Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 37/2021

Miðvikudaginn 9. júní 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 23. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. janúar 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. janúar [2021], sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. janúar 2021, var umsókninni synjað þar sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu synjað um þátttöku í kostnaði kæranda við tannréttingar og taki því ekki þátt í skurðaðgerðarhluta meðferðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. janúar 2021. Með bréfi, dags. 26. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. febrúar 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að kjálkaskurðlæknir hafi ítrekað sótt um þar sem hann telji kæranda eiga rétt á niðurgreiðslu en því sé alltaf hafnað af Sjúkratryggingum Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu eftirfarandi ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar:

1.    Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2.    Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3.    Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.    Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum dagana 5. apríl 2017, 3. maí 2017, 6. júní 2018, 27. ágúst 2020 og 3. febrúar 2021.

Þá segir að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 11. janúar 2021, um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga. Sótt hafi verið um samkvæmt 4. tölulið 15. greinar reglugerðar nr. 451/2013.  Þeirri umsókn hafi verið synjað sama dag með þeim rökum að Sjúkratryggingar Íslands hefðu áður synjað umsóknum um þátttöku í kostnaði kæranda við tannréttingar og tækju því ekki þátt í kostnaði við kjálkafærsluhluta þeirra.

Umsóknum kæranda um þátttöku í tannréttingakostnaði hafi verið synjað þar eð tannvandi hans hafi ekki þótt svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, fyrst árið 2018 og aftur árið 2020. Árið 2014 hafi kærandi fengið styrk upp í kostnað við tannréttingar frá Sjúkratryggingum Íslands en slíkar umsóknir krefjist ekki aðkomu eða sérstaks mats starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands. Fyrri synjanir stofnunarinnar hafi ekki verið kærðar til úrskurðarnefndarinnar. 

Þann 13. desember 2016 hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt kostnað við úrdrátt þriggja endajaxla kæranda, tennur 18, 38 og 48, vegna rangstöðu þeirra. Sú samþykkt hafi verið í samræmi við afgreiðslur annarra sambærilegra mála og óháð yfirstandandi tannréttingum eða fyrirhugaðri kjálkafærsluaðgerð kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig greitt úrdrátt tanna 15 og 25 þann 24. mars 2015 og tanna 36 og 46 þann 15. október 2018. Þær greiðslur hafi verið inntar af hendi samkvæmt innsendum reikningum og rétti sem kærandi hafi átt sem barn og án aðkomu eða sérstaks mats starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands.

Við mat á alvarleika tannvanda kæranda sé meðal annars litið til þess hvort gallinn: a) hamli verulega tyggingu eða annarri starfsemi munns og tanna, b) hafi valdið eða að meiri líkur en minni séu á að hann muni með tímanum valda verulegum skaða á tyggingarfærum og c) spilli útliti óásættanlega. Gögn, þ.e. ljósmyndir og röntgenmyndir af tönnum kæranda sem tekin hafi verið á árunum 2014 til 2020, sýni að svo hafi ekki verið í upphafi meðferðar. Í upphafi hafi kærandi verið með distalbit um hálfa tannbreidd, fremur djúpt bit vegna framsnúnings neðri kjálka, reglulega tannboga og hæfilegt rými fyrir allar tennur.

Aldur kæranda hafi þá aðeins verið X ár og því hafi ekki verið ljóst þá hvort hefðbundin tannréttingameðferð ásamt áframhaldandi vexti andlits- og kjálkabeina kæmi til með að leysa tannvanda hans. Hvort meðferðin sem hann hafi undirgengist síðan, og þá sérstaklega úrdráttur tanna 15, 25, 36 og 46, hafi leitt til verri stöðu sé hins vegar álitamál.

Þá er bent á það skilyrði í reglugerð að sjúkratryggingar taki aðeins aukinn þátt í kostnaði við tannréttingar vegna alvarlegra meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma samkvæmt 4. tölulið 15. gr. reglugerðarinnar og 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands það liggja ljóst fyrir að tannvandi kæranda hafi ekki verið þess eðlis að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé uppfyllt, og hafi ekki verið það árin 2018 og 2020, samkvæmt þágildandi ákvæðum 15. gr. og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 11. janúar [2021], er tannvanda hans lýst svo:

„Með mikið frávik. Beit í góm þegar hann var að byrja í réttingunum. Upprunaleg OPG eru þrengsli slík að ekkert pláss er fyrir sjöur og áttur. Var dregið úr efri forjaxla er samt sem áður með 8mm horisontal yfirbit og djúpt bit í papillu insisivu. Skekkja er á efri kjálka yfir til hægri. Bitstaða verður því varla lagfærð nema með aðgerð á báðum kjálkum ef vel á að vera. Einnig voru teknar cystur úr stæðum 18, 38, 48 sem allar voru með dentigerus cyst. Stærð má lesa úr vefjagreiningarsvari. Vegna smæðar neðri kjálkanns var til að mynda ekkert pláss fyrir 12 ára jaxlana. Sem verður að teljast líklegt að hafa haft áhrif á vöxt kjálkanna og tannkomu ásamt aðliggjandi belgmeinum. Ný cbct í samanbit og gamla OPG send með umsókn. Lega canals alls ekki vel til hefðbundinnar aðgerðar fallin. Skoðum modifikasjon og distrakson áður en loka ákvörðun er tekin. Skekkja efri kjálkans staðfest með ant-post mynd og 3D cbct.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi kæranda felist í 8 mm horisontal yfirbiti og djúpu biti í papillu insisivu, auk skekkju á efri kjálka yfir til hægri. Telur tannlæknir kæranda að bitstaða verði varla lagfærð nema með aðgerð á báðum kjálkum, ef vel á að vera.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að í upphafi meðferðar hafi kærandi verið með distalbit um hálfa tannbreidd, fremur djúpt bit vegna framsnúnings neðri kjálka, reglulega tannboga og hæfilegt rými fyrir allar tennur.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson