Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 336/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2022, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu, með bréfi, dags. 3. október 2016. Með tölvupósti 1. maí 2022 var sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna röntgenmyndatöku, heimsókna til bæklunarlæknis og sjúkraþjálfunar vegna afleiðinga ökklabrots samkvæmt reikningum, dags. 9. nóvember 2021 og 15. mars 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2022, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðarins þar sem meira en fimm ár væru liðin frá slysinu þegar kostnaður féll til og ekki var talið að sérstaklega stæði svo til að heimilt væri að greiða kostnað í allt að tíu ár frá slysdegi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. júní 2022. Með bréfi, dags. 4. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna afleiðinga slyss árið X.

Kærandi greinir frá því að hún hafi brotnað á ökkla í X og að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt allan kostnað hennar. Þegar hún hafi leitað til stofnunarinnar í X hafi henni verið sagt að mál hennar væri fyrnt þar sem fimm ár væru liðin. Kærandi hafi greint frá því að hún væri í læknisveseni með ökklann, hafi farið í myndatöku og verið send til bæklunarlæknis. Sjúkraþjálfun sé komin í gang og hún hafi farið í aðgerð X og meiri sjúkraþjálfun eftir aðgerðina. Henni hafi verið sagt að Sjúkratryggingar Íslands hafi oft opnað mál aftur til tíu ára en það sé ekki gert fyrir hana.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. september 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 3. október 2016, að um bótaskylt slys væri að ræða. Í framangreindu bréfi hafi verið tekið fram að með viðurkenningu á bótaskyldu gæti einstaklingur átt rétt á bótum vegna sjúkrahjálpar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2022, hafi endurgreiðslu kostnaðar vegna slyss verið synjað, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 18. nóvember 2021, 14. mars 2022 og 5. apríl 2022, þar sem meira en fimm ár hafi verið liðin frá slysinu þegar kostnaðurinn hafi fallið til.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar nr. 45/2015 fari bætur vegna sjúkrahjálpar fram í formi endurgreiðslu útlagðs kostnaðar, meðal annars vegna læknishjálpar samkvæmt samningum sjúkratrygginga, ávísaðra lyfja og sjúkraþjálfunar samkvæmt beiðni læknis.

Í 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga séu tímamörk sett fyrir greiðslu sjúkrahjálpar en í ákvæðinu komi fram að kostnaður vegna sjúkrahjálpar, sem falli til þegar liðin séu fimm ár eða meira frá slysdegi, greiðist ekki. Undantekningu frá framangreindu tímamarki megi finna í 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna sem segi að þó sé heimilt, standi alveg sérstaklega á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins.

Þann 2. maí 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tölvupóstur frá kæranda með beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slysatrygginga. Farið hafi verið fram á endurgreiðslu reikninga vegna röntgenmyndatöku og læknisheimsóknar í B, auk sjúkraþjálfunar. Reikningarnir hafi verið samtals að fjárhæð 57.953 kr. Sjúkratryggingar Íslands hafi metið  hvort skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að alveg sérstaklega standi á, hafi verið uppfyllt. Við matið hafi Sjúkratryggingar Íslands meðal annars horft til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, þess hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins hafi verið mjög mikill.

Mat á varanlegri örorku kæranda hafi ekki farið fram. Því hafi ekki komið til álita í framangreindu máli hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins. Þá hafi verið litið til þess hvort útlagður kostnaður kæranda, sem fallið hafi til fimm árum eftir slys, væri mjög mikill. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi hvorki umfang né eðli framlagðra reikninga verið slíkt að þeir hafi uppfyllt skilyrði undanþáguákvæðisins um að alveg sérstaklega stæði á. Ekki hafi því verið skilyrði til að víkja frá fimm ára tímamarki 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga og hafi kröfu kæranda um endurgreiðslu framlagðra reikninga verið synjað með bréfi, dags. 5. maí 2022.

Kærandi óski þess að viðurkennt verði að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkrakostnað umfram fimm ára heimild samkvæmt 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, meðal annars vegna myndatöku, heimsóknar til bæklunarlæknis, sjúkraþjálfunar og aðgerðar kæranda. Þá taki kærandi fram að henni hafi verið sagt að Sjúkratryggingar Íslands hafi oft opnað mál aftur til tíu ára.

Hvað varði kostnað kæranda vegna heilbrigðisþjónustu þá greiði Sjúkratryggingar Íslands hluta af kostnaði eða allan kostnað þeirra sem séu sjúkratryggðir. Markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars að tryggja aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag. Núverandi greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands fyrir heilbrigðisþjónustu sjái til þess að einstaklingar greiði ekki meira en ákveðna fjárhæð í hverjum mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu. Þá er þess getið að ákvæði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingu hafi tekið gildi á undan núgildandi greiðsluþátttökukerfi, en samkvæmt eldri reglum um greiðsluþátttöku hafi einstaklingar getað setið uppi með hærri kostnað en nú sé. Að mati Sjúkratrygginga Íslands tryggi núverandi greiðsluþátttökukerfi að sjúkrakostnaður kæranda uppfylli ekki skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Þá þyki Sjúkratryggingum Íslands rétt að benda á að framangreint ákvæði sé undantekningarregla og beri því að skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Sjúkratryggingar Íslands hafni þeirri fullyrðingu kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi oft opnað mál aftur til tíu ára á grundvelli 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna og kannist stofnunin ekki við að hafa beitt framangreindu undanþáguákvæði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss, sem kærandi varð fyrir X, þar sem meira en fimm ár voru liðin frá slysinu þegar kostnaðurinn féll til.

Í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er í 10. gr. fjallað um sjúkrahjálp og í 4. mgr. ákvæðisins segir um tímamörk fyrir greiðslu sjúkrahjálpar:

„Kostnaður vegna sjúkrahjálpar sem fellur til þegar liðin eru fimm ár eða meira frá slysdegi greiðist ekki. Þó er heimilt, ef alveg sérstaklega stendur á, að greiða kostnað sem fellur til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.“

Kærandi óskaði endurgreiðslu kostnaðar vegna röntgenmyndatöku, heimsókna til bæklunarlæknis og sjúkraþjálfunar vegna afleiðinga ökklabrots sem hún hlaut í slysi X. Fyrir liggur að kostnaðurinn féll til þegar meira en fimm ár voru liðin frá slysinu, sbr. 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna. Því kemur til álita hvort skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. séu uppfyllt þar sem undantekning er veitt frá fimm ára tímamarkinu þegar alveg sérstaklega stendur á.

Fram kemur í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2022, að við mat á því hvort alveg sérstaklega standi á, sé meðal annars horft til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, þess hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill.

Fyrir liggur að í slysinu hlaut kærandi ökklabrot en henni hefur ekki verið metin varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður kostnaðurinn, sem beiðni kæranda lýtur að, ekki talinn mjög mikill. Með hliðsjón af framangreindu fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að alveg sérstaklega standi á í tilviki kæranda þannig að skilyrði undanþáguheimildar 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 séu uppfyllt. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé unnt að víkja frá fimm ára tímamarki 1. máls. 4. mgr. 10. gr. laganna.

Með hliðsjón af því, sem að framan er rakið, er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson