Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 82/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. febrúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 2. janúar 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 12. janúar 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. mars 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að rotþró sem hífð hafi verið með gröfu hafi fallið á kæranda. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 12. janúar 2023, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 15%. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 12. apríl 2022, sem aflað hafi verið gagnvart tryggingafélagi en þar hafi varanleg örorka kæranda verið ákveðin 20%. Þá hafi C læknir unnið að tillögu að örorkumati, dags. 12. apríl 2022, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og hafi niðurstaða þeirrar matsgerðar verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega ákveðin 15-20%. C hafi talið eðlilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjaðmagrindarbrots 15% með vísan til liðar VII.B.a. í töflum örorkunefndar en þá hafi hann einnig lagt til að varanleg læknisfræðileg örorka vegna andlegra þátta skyldi ákveðin 5% með vísan til liðs J.4.1. í dönsku miskatöflunum. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að rétt væri að meta lið VII.B.a. sem 15% en að fallast ekki á að meta andleg einkenni til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands með því að fallast ekki á að meta andleg einkenni til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Andlegar afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi, samkvæmt greinargerð félagsráðgjafa:

1) Umtalsvert tilfinningalegt tjón.

2) Talsvert löskuð sjálfsmynd með tilheyrandi óöryggi bæði í leik og starfi.

3) Daglegar áhyggjur af því að endurheimta ekki fyrri líkamlega styrk.

4) Miklir erfiðleikar við umönnun barna sinna.

5) Depurð og kvíði.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat en með matsgerð C læknis og D, dags. 12. apríl 2022, hafi kærandi verið metinn með 20% varanlega læknisfræðilega örorku (miska). Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið:

1) Brotáverka á mjaðmagrind og inn í vinstri mjaðmalið.

2) Aukin áhætta á ótímabæru sliti í mjaðmalið og auknar líkur á gerviliðsaðgerð.

3) Kvíða.

Með tillögu að mati sem C læknir hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 15-20%. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið:

1) Brotáverka í mjaðmagrind sem nái inn í liði.

2) Aukna áhættu á ótímabæru sliti og auknar líkur á gerviliðsaðgerð.

3) Nokkrar andlegar afleiðingar.

Í niðurstöðu matsins segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur örorkunefndar. Litið sé til ofangreindra atriða. Miðað sé við lið VII.B.a. í miskatöflunum og J.4.1. í dönsku miskatöflunni.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt ákveðin af Sjúkratryggingum Íslands með því að fallast ekki á að meta andleg einkenni til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerðC læknis og D lögmanns og tillögu C læknis að mati. Þau andlegu einkenni sem kærandi hafi verið greindur með eftir slysið, hafi verið lögð til grundvallar í báðum matsgerðunum. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af líkamlegum einkennum. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna andlegra einkenna. Ljóst sé af greinargerð félagsráðgjafa, matsgerð C læknis og D lögmanns og tillögu C læknis að mati að kærandi hafi hlotið alvarleg andleg einkenni eftir slysið sem hann glími enn við, sbr. lýsingar á matsfundi hjá C sem fram komi í matsgerð.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja ekki til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þau andlegu einkenni kæranda sem hann hafi hlotið í slysinu. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis og D, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 20%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 11. janúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 4. mars 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 12. janúar 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 20. janúar 2023, þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Í ákvörðuninni hafi komið fram að Sjúkratryggingum Íslands hefði borist matsgerð C læknis og D hrl., dags. 12. apríl 2022, vegna slyssins. Þá hafi C læknir unnið tillögu að örorkumati, dags. 12. apríl 2022, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi yfirfarið matsgerðina og tillöguna. Það sé niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni og tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið, með vísan til miskataflna örorkunefndar, hvað varði lið VII.B.a., góður gerviliður 15%. Ekki sé fallist á að meta andleg einkenni til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Sjúkratryggingar Íslands byggi því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á framangreindu. Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 15%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis og D hrl., þ.e. 20%. Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt ákveðin af Sjúkratryggingum Íslands með því að fallast ekki á að meta andleg einkenni til læknisfræðilegrar örorku. Kærandi leggi fram greinargerð klínísks félagsráðgjafa og fjölskylduráðgjafa, dags. 17. mars 2022. Það sé mat hans að slysið hafi valdið kæranda umtalsverðu andlegu tjóni sem erfitt gæti verið að endurheimta. Í greinargerðinni fjalli félagsráðgjafinn, E, um að kærandi hafi laskaða sjálfsmynd með tilheyrandi óöryggi í leik og starfi, að kærandi hafi daglegar áhyggjur af því að hann muni aldrei fá sinn líkamlega styrk aftur og muni því vera ófær um að sjá fjölskyldu sinni farborða eins og hann hafi gert fyrir slysið auk þess að óöryggi og lágt sjálfsmat kæranda birtist í umönnun dætra kæranda. Félagsráðgjafinn nefni að þessar hugrenningar kæranda valdi honum bæði depurð og kvíða sem kærandi hafi ekki þekkt áður. Þá komi fram að kærandi telji sig ekki lengur vera þann mann sem hann hafi verið fyrir slysið og hann mikli fyrir sér hluti sem áður hafi leikið í höndum hans. Í tillögu C læknis, dags. 12. apríl 2022, komi fram að:

„Matsþoli lýsir því að hafa hlotið andlegt áfall við slysið og hafi hann sett sig í samband við meðferðaraðila sem hafi sinnt sálgæslu í gegnum síma reglulega um nokkurt skeið. Óskað var eftir skýrslu frá meðferðaraðilanum.

Í skýrslu E félags- og fjölskylduráðgjafa, dags. 17.3.2022, kemur fram að matsþoli hafi leitað til hans eftir slysið, fyrst um fjarfundarbúnað en síðar á stofu. Ekki koma fram nákvæmar greiningar á vanda matsþola, en ráðgjafinn taldi hann búa við andlega vanlíðan og lækkað sjálfsmat eftir slysið sem endurspeglaðist í áhyggjum af því hvernig honum myndi takast að sjá fjölskyldu sinni farborða.“

Nánar segi í kaflanum „Núverandi kvartanir“ í tillögu C læknis:

„[…] Hvað andlegar afleiðingar varðar lýsir matsþoli fyrrgreindum beyg í námunda við vélar en einnig kveðst hann stöku sinnum fá martraðir og endurupplifanir slyssins.“

Lagt hafi verið til, í tillögu C, að mat vegna andlegra þátta yrðu metnar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með vísan til liðar J.4.1. í dönsku miskatöflunni.

Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 12. apríl 2022, komi fram að:

„A lýsir því að hafa hlotið andlegt áfall við slysið og hafi hann sett sig í samband við meðferðaraðila sem hafi sinnt sálgæslu í gegnum síma reglulega um nokkurt skeið. Óskuðu matsmenn eftir skýrslu frá meðferðaraðilanum.

Í skýrslu E félags- og fjölskylduráðgjafa, dags. 17.3.2022, kemur fram að A hafi leitað til hans eftir slysið, fyrst um fjarfundabúnað en síðar á stofu. Ekki koma fram nákvæmar greiningar á vanda A, en ráðgjafinn taldi hann búa við andlega vanlíðan og lækkað sjálfsmat eftir slysið sem endurspeglaðist í áhyggjum af því hvernig honum myndi takast að sjá fjölskyldu sinni farborða. […] Almennt kveður hann beyg í sér, hræðslu við að slasast aftur ekki síst þegar hann er í námunda við vélar hvort sem er vinnuvélar eða verkfæri svo sem borðsagir. Áform A lúta að því að halda áfram [...] en einnig hefur hann í hyggju að […] Hvað andlegar afleiðingar varðar lýsir A fyrrgreindum beyg í námunda við vélar en einnig kveðst hann stöku sinnum fá martraðir og endurupplifanir slyssins.“

Þá komi fram í kaflanum „Samantekt og álit“ að „[…] Þá kvartar hann um andlegar afleiðingar, kvíða tengdum vinnu við vélar og almenna slysahættu. Við skoðun er geðskoðun innan eðlilegra marka […]“

Voru andlegar afleiðingar vegna slyssins, í matsgerð C og D, metnar til 5 stiga miska með vísan til liðar J.4.1. í dönskum miskatöflum varðandi kvíða.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af öllum fyrirliggjandi gögnum, liggi fyrir að kærandi hafi ekki sótt aðstoð sálfræðings eða geðlæknis, heldur hafi verið fengnir viðtalstímar hjá félags- og fjölskylduráðgjafa. Samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð og tillögu verði ekki séð að mikið sé komið inn á andlegt ástand kæranda heldur vísi matsmenn til fyrirliggjandi skýrslu félags- og fjölskylduráðgjafa máli sínu til stuðnings þrátt fyrir að lýsa því að við skoðun á matsfundi hafi geðskoðun verið innan eðlilegra marka. Ekkert komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins um andleg einkenni kæranda, einungis liggi fyrir skýrsla félagsráðgjafa. Því séu einu upplýsingar um einkenni kæranda þær sem hafðar hafi verið eftir honum á matsfundi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands skuli slíkar upplýsingar almennt ekki vera látnar duga án stuðnings við haldbær gögn, þ.e. læknisfræðileg gögn eða skýrslu sálfræðings eða geðlæknis. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands þau andlegu einkenni sem lýst sé í gögnum málsins ekki þess eðlis að þau muni hafa varanleg áhrif hjá kæranda þó kunni að vera að kærandi sé e.t.v. ekki búinn að jafna sig á þeim að fullu og þarfnist frekari meðferðar sálfræðings eða geðlæknis.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. janúar 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„X ára kk sem var […] og dettur […] á hans vi. mjöðm úr ca. 2m hæð.

Kemur frá F með þyrlu. Fengið ketamín á leiðinni.

Tjáir verki í mjóbaki og vi. mjöðm.

Engin ofnæmi skráð í snjókorn. Virðist taka Concerta skv. gagnagrunni.

Neitar máttminnkun og dofa í andliti, neitar breytingu á sjón og skökku biti.

Neitar höfuðverk.

Neitar brjóstverk og mæði.

Neitar kviðverk.

Játar verk í mjóbaki og vi. mjöðm en ekki verkir í öðrum útlimum.

Skoðun

Primary survey:

A - opinn öndunarvegur, andar spontant, ekki öndunarerfiðleikar.

B - bilateral vesicular öndunarhljóð, ekki áverkamerki á thorax, ekki þreifieymsli, lyftir brjóstkassa symmetriskt við öndun, þreifa ekki subcutan emphysema. Mettar 97% án aukasúrefnis.

C - Sterkir púlsar yfir radialis a. beggja vegna, eðl. háræðafylling. P 87. BÞ 119/84.

D - pupillur symmetriskar og reactivar, direct og indirect, GCS 15. Symmetriskir kraftar í öllum útlimum, gróft metið og eðl. snertiskyn.

E - Hiti 36,7.

Secondary survey:

Höfuð - ekki nein áverkamerki á höfði, engin þreifieymsli eða aflögun á andlitsbeinum, augnhreyfingar gróft metið eðl.

Háls - engin þreifieymsli yfir miðlínu hálshryggjar, góð hreyfigeta.

Thorax - engin áverkamerki, sjá fyrir ofan

Kviður - ekki þaninn, mjúkur viðkomu, ekki bankeymsli, ekki þreifieymsli.

Griplir - symmetriskir kraftar og eðl. skyn, engin áverkamerki.

Pelivs - þreifast stabíll.

Ganglimir - skrapsár yfir medialt við vi. hnéskel. Þreifiaumur yfir prosimal femur.

Álit og áætlun

ABC stabíll, grunur um brot í vi. mjöðm en stabíll pelvis.

Fer í rtg. mjaðmagrind, vi. mjöðm, vi. femur og vi. hné.

Reynist með brot í super og inferior ramus vi. megin, grunur einnig um trauma á vi. hné en ekki radiolucent lína til staðar.

Fengin ráðgjöf bæklunarlækna, fer í CT af mjöðm og vi. hné.

Er hér í obsi á bráðamóttöku og stabíll allan tímann.

Fengið verkjastillingu með morfin, óglatt, fær afipran og ondansetron.

Leggst inn á vegum bæklunarskurðslækna.“

Í tilögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 12. apríl 2022, segir svo um skoðun á kæranda 8. mars 2022:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á vinstra mjaðmarsvæði frá nára og hann kveður einkenni liggja í gegnum mjaðmagrind þar aftur í þjósvæði. Þá kveðst hann stöku sinnum fá óþægindi í vinstra hné og á milli herðablaða.

Geðskoðun er innan eðlilegra marka. Göngulag er eðlilegt og limaburður.

Aer X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann er þannig frekar grannur. Hann er rétthentur og réttfættur.

Hann getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Bakstaða er bein. Við skoðun háls vantar eina fingurbreidd á að haka nemi við bringu í frambeygju. Reigja er eðlileg að ferli, snúningur 70° til hvorrar hliðar og hallahreyfing 35° til hvorrar handar. Hreyfingarnar eru án óþæginda.

Við frambeygju í baki vantar 20 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Tekur í með óþægindum aftan í lærum. Fetta er eðlileg að ferli sem og hliðarhallahreyfingar og bolvindur.

Við þreifingu koma fram eymsli á milli 4. og 5. og 8. og 9. hryggjartinda í brjósthrygg. Eymsli eru yfir vinstri hluta þjósvæðis, yfir spjaldhrygg og setbeinum og út á  mjaðmahnútu. Í vinstri nára eru einnig staðbundin eymsli. Hreyfigeta í mjöðmum er samhverf og eðlileg beggja vegna.

Vinstra læri mælist 45 cm að ummáli 20 cm ofan liðbils í hné. Hægra læri er 2 cm meira um sig.

Hreyfigeta í hnjám er eðlileg og samhverf. Ekki gætir vökvasöfnunar í hnéliði. Stöðugleiki í hnjám er eðlilegur og engin þreifieymsli koma fram. Álagspróf á liðþófa eru neikvæð beggja vegna. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Matsþoli býr við einkenni vegna brotáverka í mjaðmagrind sem ná inn í liði. Talin er aukin hætta á ótímabæru sliti og að með tímanum muni þurfa að grípa til gerviliðsaðgerðar. Andlegar afleiðingar eru nokkrar.

Við mat samkvæmt almannatryggingalögum er ekki þörf á að meta læknisfræðilega örorku út frá spá um síðari einkenni, ekki eru sambærilegar hindranir í vegi endurupptöku í þeim og t.d. í skaðabótalögum. Undirritaður telur eðlilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjaðmargrindarbrots hér 10% með vísan til liðs VI.B.a. í töflu örorkunefndar, miðlungi mikil dagleg óþægindi. Sé talið rétt að miða við fyrrgreinda spá um gerviliðsaðgerð er eðlilegt að meta 15% fyrir þennan lið með vísan til viðeigandi liðs VII.B.a. í töflunni.

Að auki er lagt til að mat vegna andlegra þátta sé 5% varanleg læknisfræðileg örorka með vísan til liðs J.4.1. í dönsku miskatöflunni.

Í heild er tillaga 15-20% varanleg örorka sbr ofanskráð.“

Í matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 12. apríl 2022, segir í samantekt og áliti:

„A hafði verið heilsuhraustur er hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að A klemmdist milli […]. Hann hlaut margbrot á mjaðmagrind, kurlbrot vinstra megin inn í liðflöt mjaðmar. Ekki kom til aðgerðar og brot greru. A bjó við verki í mjóbaki framan af og einnig voru einkenni frá vinstra hné sem hvoru tveggja gengu yfir að langmestu leyti. hann kveðst á matsfundi hafa leitað til meðferðarðaila vegna andlegs áfalls en sjúkraþjálfari hafi meðhöndlað verki í ofanverðum brjósthrygg. Óskuðu matsmenn eftir staðfestingu á framangreinduma tirðum. Í skýrslu félags- og fjölskylduráðgjafa kemur fram að A hafi orðið fyrir andlegu áfallik, truflun á sjálfsmati og að hann búi við kvíða. Í skýrslu og öðrum gögnum frá sjúkraþjálfara kemur fram að meðferð hafi hafist X og standi enn. Einkenni væru í vinstri líkamshelmingi en hefðu heldur minnkað við meðferð.

A kvartar um viðvarandi óþægindi í vinstri mjöðm sem vernsi við álag, langvarandi setur og stöður í sömu stellingum og einnig við burð og annað líkamlegt álag. Þá kvartar hann um andlegar afleiðingar, kvíða tengdum vinnu við vélar og almenna slysahræðslu. Við skoðun er geðskoðun innan eðlilegra marka, hreyfigeta í hrygg er eðlileg en eymsli koma fram í brjóstbaki. Hreyfigeta í mjöðmum er eðlileg en eymsli umhverfis vinstri mjöðm og á vinstra þjósvæði. Skoðun hnjáa er eðlileg.

Telja matsmenn tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins.“

Í matsgerðinni segir svo um mat á varanlegum miska:

„Með hliðsjón af því sem að framan greinir telja matsmenn að óþægindi þau sem A býr við valdi honum líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og frístundum. Telja matsmenn varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 15 stig vegna brotaáverka á mjaðmagrind og inn í vinstri mjaðmarlið. Um er að ræða aukna hættu á ótímabæru sliti í mjaðmarliðnum og miðast matið við umtalsvert auknar líkur á gerviliðsaðgerð með tímanum. Vísað er til liðs VII.B.a. í töflu örorkunefndar um miskastig. Vegna andlegra einkenna er metinn 5 stiga miski með vísan til liðs J.4.1. í dönskum miskatöflum varðandi kvíða. Samtals er miski hans því metinn 20 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að þann X varð kærandi fyrir slysi þar sem hann fékk margbrot á mjaðmagrind, kurlbrot vinstra megin inn í liðflöt mjaðmar. Þá er lýst af félags- og fjölskylduráðgjafa að kærandi hafi orðið fyrir andlegu áfalli, truflun á sjálfsmati og að hann búi við kvíða. Ljóst er að eðli áverka kæranda er með þeim hætti að afleiðingar eru andlegt áfall, sem er til þess fallið að trufla sjálfsmat og valda vissum kvíða. Mat á læknisfræðilegri örorku á áverkanum tekur til þessara almennu einkenna. Hér liggja ekki fyrir gögn sem sýna fram á að kærandi hafi fengið viðbótar geðröskun eða leitað sérhæfðrar læknisfræðilegrar hjálpar við slíkum meinum. Úrskurðarnefndin fær því ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi búi við varanlega læknisfræðilega örorku vegna andlegra afleiðinga slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna mjaðmargrindarbrots lítur úrskurðarnefnd til þess að telja verður líkur á að kærandi þurfi gervilið vegna þessa áverka. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin einkenni kæranda falla best að lið VII.B.a.3. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiði góður gerviliður til 15% örorku. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins er því metin 15% samkvæmt framangreindum lið.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson