Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 627/2020

Miðvikudaginn 10. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 6. júlí 2020. Með örorkumati, dags. 26. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. ágúst 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 3. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. desember 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 28. desember 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2020. Með bréfi, dags. 5. janúar 2021, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að upphaf veikinda kæranda megi rekja til óþekktra veirusýkinga sem hún hafi fyrst orðið vör við X 2019 og hafi verið veik síðan. Veikindin séu mismunandi eftir tímabilum og séu allt frá því að vera alveg rúmliggjandi yfir í það að geta ekki farið út í búð að kaupa í mat án þess að verða rúmliggjandi á eftir. Frá þessum tíma hafi hún farið í margar rannsóknir (blóðprufur, taugapróf, taugaleiðnipróf, mænuholsástungu, taugasálfræðilegt mat, segulómanir, hjartaómun, hjartsláttarita) en ekki hafi fengist greining á hennar veikindum fyrr en 4. maí 2020 sem gerð hafi verið af B taugalækni, en hans niðurstaða hafi verið Postviral syndrome (ICD10 - G93.3) og hafi hún í kjölfarið þróað með sér ME (Myalgic Encephalomyelitis).

Kærandi hafi sótt um örorkumat þann 19. maí 2020 þar sem endurhæfing sé ekki talin gagnleg fyrir ME sjúklinga og hún hafi einnig skilað inn spurningalista vegna færniskerðingar. Í læknisvottorði B segi: ,,Tel hana ekki vera vinnufæra og ekki ástæða til að fara í endurhæfingu þar sem að það virkar illa á þennan sjúkdóm“, og í sama vottorði segi: ,,Endurhæfing hefur því miður ekki sýnt sig gagna hjá sjúklingum með ME. Verða þeir oftast verri og því tel ég ekki ráð að sækja um endurhæfingu eða endurhæfingalífeyri“. Í vottorðinu komi einnig fram að hún sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í svari Tryggingastofnunar, dags. 28. maí 2020, komi fram að örorku hafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi sem hafi borist þann 3. júní 2020 sem hafi hljóðað svo: ,,Við mat á umsókn þinni var tekin sú afstaða að ekki væri útilokað að einkenni þín gætu gengið til baka með tímanum og með viðeigandi endurhæfingu. Mælt er með að sett verði upp viðeigandi endurhæfingarprógram og afstaða tekin til örorku þegar útséð er um bata.“

Kærandi hafi sótt aftur um örorkumat 6. júlí 2020 ásamt nýju læknisvottorði. Kærandi hafi verið boðuð í skoðun sem hafi farið fram 12. ágúst 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2020, hafi komið fram að læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt og örorka metin 50% frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Við það mat hafi legið fyrir starfsgetumat, dags. 25. maí 2020, umsókn, dags. 6. júlí 2020, læknabréf, dags. 18. júní 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 26. ágúst 2020.

Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni, dags. 31. ágúst 2020, segi að: ,,matið er byggt á sérstökum örorkumatsstaðli sem er fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat“ og er niðurstaðan að örorkan sé 50% þar sem: ,,umsækjandi fékk 0 stig á líkamlega hlutanum og 7 á þeim andlega.“ Þess megi geta að í 3. gr. þessarar sömu reglugerðar sé sagt: ,,… sendir stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumatið er unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni…“ Spurningalisti kæranda um færniskerðingu, sem hún hafi fyllt út og sent inn, hafi ekki verið notaður við örorkumatið eins 3. gr. reglugerðarinnar nr. 379/1999 kveði á um. Kærandi hafi óskað eftir svörum frá Tryggingastofnun hvers vegna ekki hafi verið notast við spurningalistann við örorkumatið. Í svari stofnunarinnar, dags. 5. nóvember 2020, hafi örorkumatið verið rökstutt en spurningu hennar hafi ekki verið svarað. Þó megi sjá í bréfi frá 28. maí 2020, þar sem henni hafi verið synjað um örorku á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, að þar hafi verið stuðst við spurningalistann.

Kærandi hafi einnig sótt um örorkulífeyri til X lífeyrissjóðs. Þá hafi hún fengið boð um að fara í starfshæfnimat hjá VIRK, en það mat sé haft til hliðsjónar við vinnslu örorkumatsins hjá Tryggingastofnun. Þar komi fram að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf og að læknirinn sé sammála því sem fram komi í vottorði B. Niðurstaða umsóknar um örorkulífeyri til lífeyrissjóðs hafi verið færniskerðing 100% frá 1. júní 2019. Kærandi hafi því fengið örorkulífeyri greiddan frá nokkrum lífeyrissjóðum frá október 2019.

B hafi sent kæranda til iðjuþjálfa á Landspítalanum sem hún hafi hitt 28. ágúst 2020 og hafi hann sótt um hjálpartæki fyrir hana til Sjúkratrygginga Íslands. Í september hafi hún fengið samþykki fyrir hjólastól og standstól.

Það sem kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin skoði sé eftirfarandi:

Hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri frá Tryggingastofnun. Hvort mögulega hafi verið gerð mistök við örorkumat hennar. Hvort Tryggingastofnun hafi brugðist skyldum sínum með því að notast ekki við spurningalistann um færniskerðingu eins og reglugerð um örorkumat kveði á um. Hvort upphaf greiðslna ætti mögulega að vera árið 2019 en ekki 2020.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. desember 2020, er greint frá því að athugasemdir hennar varði annars vegar greinargerð Tryggingastofnunar og hins vegar skýrslu læknis.

Fyrsta athugasemdin sé sú að við mat á örorku hafi ekki verið notast við spurningalista vegna færniskerðingar eins og kveðið sé á um í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og hafi Tryggingastofnun ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína. Í greinargerð stofnunarinnar hafi verið beitt blekkingum til að viðurkenna ekki þau mistök að hafa ekki notast við spurningalistann.

Í 4. lið greinargerðar Tryggingastofnunar segi: ,,Í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar sem fylgdi með umsókn um örorkulífeyri dags. 19. maí 2020 vísar A til þess að hún sé greind Postviral syndrome og ME sem lýsir sér m.a. í þreytu, örmögnun, verkjum, hjartsláttaróþægindum vitrænni skerðingu, skyntruflunum, skjálfta, vöðvar virka ekki sem skildi o.fl. Umræddur spurningalisti lá fyrir við örorkumat, sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 28. maí 2020.”

Það sé rétt að umræddur spurningalisti hafi verið notaður í tengslum við umsókn hennar frá 19. maí 2020 sem hafi verið synjað með bréfi 28. maí 2020 þar sem endurhæfing hafi ekki verið að fullu reynd. Kærandi hafi því sent inn nýja umsókn 6. júlí 2020 og sé það sú umsókn sem málið varði. Við vinnslu síðari umsóknarinnar hafi ekki verið notast við spurningalista vegna færniskerðingar eins og kveðið sé á um í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Úrskurður seinni umsóknarinnar hafi legið fyrir 26. ágúst 2020 en við örorkumatið hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. júlí 2020, læknabréf, dags. 18. júní 2020, starfsgetumat, dags. 25. maí 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 26. ágúst 2020.

Önnur athugasemdin sé sú að Tryggingastofnun segist hafa byggt niðurstöðu á upplýsingum í læknisfræðilegum gögnum málsins en stofnunin hafi þó ekki notast við læknisvottorð B taugalæknis sem hann hafi sent 6. maí 2020 með fyrri umsókn kæranda, heldur einungis læknabréf B frá 18. júní 2020 sem sent hafi verið vegna seinni umsóknar kæranda en í bréfinu segi: ,,Vísa til fyrra örorkuvottorðs fyrir sjúkling“, en það læknisvottorð sé ekki eitt af þeim fyrirliggjandi gögnum sem notuð hafi verið við örorkumatið.

Í 4. lið greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins segi: ,,Tryggingastofnun hefur fjallað ítarlega um mál kæranda á grundvelli upplýsinga í læknisfræðilegum gögnum þessa máls og komist að þeirri niðurstöðu að þrátt fyrir að heilsubrestur sé til staðar séu lagaskilyrði ekki upfyllt til viðurkenningar á fullri örorku og greiðslu örorkulífeyris samkvæmt. 18. gr. laga um almannatryggingar. Er það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.“

Tryggingastofnun telji ,,að heilsubrestur sé til staðar“ en telji lagaskilyrði ekki uppfyllt samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í 4. lið þessarar sömu reglugerðar segi þó: ,,Heimilt er að meta umsækjanda 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. Fylgiskjali 1, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langsframa vegna læknisfræðilega viðurkennda sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannarlega hljóta slíka örorku.“

Kærandi sé með læknisfræðilega viðurkenndan sjúkdóm sem teljist til taugasjúkdóma samkvæmt alþjóðlega flokkunarkerfinu ICD-10 (Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvanda, 10. endurkoðun), af taugalækni (G93.3 Postviral fatigue syndrome / Myalgic encephalomyelitis). Í læknisvottorði komi fram að endurhæfing væri ekki líkleg til árangurs, hún gæti gert sjúklinga verri og að ekki mætti búast við að færni hennar myndi nokkurn tímann aukast. Tryggingayfirlæknir hefði getað gætt meðalhófs hér, telji hann heilsubrestinn vera til staðar en ekki uppfylla skilyrðin í staðlinum í stað þess að taka jafn íþyngjandi ákvörðun og hann hafi gert í hennar tilfelli.

Þriðja athugasemd kæranda sé sú að í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins séu talin upp meðfylgjandi gögn og sé meðal annars vísað í læknisvottorð, dags. 6. maí 2020, sem sé þó ekki að finna í greinargerðinni. Einnig sé þar rangt farið með nafn á skjali en þar sé sagt að meðfylgjandi sé synjun á umsókn, dags 26. ágúst 2020, en hið rétta sé að skjalið heiti Örorkustyrkur.

Fjórða athugasemd kæranda lúti að því að örorkustyrkur hafi verið reiknaður frá 1. júní 2020 en veikindi kæranda hafi byrjað 1. júní 2019. Það gæti mögulega skýrst af því að hún hafi ekki fyllt rétt inn í umsóknina um dagsetningu veikinda en þau hafi hún skráð daginn sem hún hafi verið greind, þ.e. 4. maí 2020. Kærandi hafi fyllt þetta þannig út eftir að hafa fengið leiðbeiningar frá starfsmanni Tryggingastofnunar. Aftur á móti segi stjórnsýslulögin að ,,réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.“ Því óski hún eftir að bótatímabilið verði endurskoðað.

Fimmta athugasemd kæranda lúti að því að í skýrslu skoðunarlæknis séu nokkrar staðreyndavillur. Kærandi búi með X en ekki X, börn þeirra séu [...] en ekki [...] og hún hafi hætt hjá X 2019 en ekki 2018.

Sjötta athugasemdin sé sú að í greinargerðinni sé skýrsla er nefnist mat skoðunarlæknis á færni umsækjanda. Þar séu gefnar fram eftirfarandi leiðbeiningar fyrir skoðunarlækni við að fylla út það mat: ,,Hér þarf að hafa til hliðsjónar læknisvottorð og sjálfsmat umsækjanda, ef fyrir liggur. Vinsamlega rökstyðjið ef misræmi er milli fyrirliggjandi gagna og skoðunar. Skoðunarlæknir merkir í þá reiti sem best lýsa líkamlegri og andlegri færni umsækjanda.“ Ekki virðist vera mikið um rökstuðning þar sem misræmi sé á milli fyrirliggjandi gagna og skoðunar en einnig megi sjá misræmi á milli svara læknisins. Sem dæmi megi nefna:

Varðandi liðinn að standa hafi læknirinn hakað við: Engin vandamál við stöður. Í rökstuðningi segi: „Segist ekki eiga í neinum erfiðleikum við að standa“. Í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar segi: ,,Ég get yfirleitt ekki staðið lengi í einu.“ Á fyrstu blaðsíðu í skoðunarskýrslu segi: ,,Finnst erfitt að standa lengi“

Varðandi liðinn að ganga á jafnsléttu hafi læknir hakað við: Engin vandamál við gang. Í rökstuðningi segi: „Kveðst ekki eiga í erfiðleikum við að ganga. Eðlilegt göngulag við skoðun.“ Í spurningalista vegna færniskerðingar segi: „Alla jafna á ég ekki erfitt með gang en get þó ekki gengið lengi í einu. Stundum koma verkir í mjaðmagrind eða fót og haltra ég þá eða nota hækjur á meðan að það gengur yfir.“

Varðandi liðinn að nota hendurnar hafi læknir hakað við: Engin vandamál með að nota hendurnar. Í rökstuðning segi: „Kveðst ekki eiga í erfiðleikum við að beita höndum.“ Í spurningalista vegna færniskerðingar segi: „Ég get yfirleitt notað hendurnar til allra athafna en stundum virka vöðvarnir ekki og get ég því nánast ekki notað hönd á meðan á því stendur (hægri hönd) Stundum koma verkir í vinstri úlnlið og einn fingur sem láta mig missa hluti eða ekki getað notað hönd (vinstri hönd).“

Að mati kæranda hafi ekki verið nógu vel staðið að örorkumati hennar, vinnubrögð miður góð og lögum og reglum hafi jafnvel ekki verið fylgt eftir. Óskað sé eftir að úrskurðarnefndin skoði málið betur og að það verði metið hvort skoðanir hennar eigi við rök að styðjast og þá líka hvort það séu aðrir hlutir sem betur mættu fara sem hafi farið fram hjá henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 6. júlí 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 26. ágúst 2020, með þeim rökum að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Að beiðni kæranda hafi Tryggingastofnun rökstutt ákvörðunina með bréfum, dags. 31. ágúst og 5. nóvember 2020, þar sem henni hafi verið bent á að við örorkumat sé stuðst við staðal samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi hins vegar ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsins en sjö í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. maí 2020, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. maí 2020. Tryggingastofnun hafi rökstutt ákvörðunina með bréfi, dags. 3. júní 2020, þar sem segi að við mat á umsókn hennar hafi verið tekin sú afstaða að ekki væri útilokað að einkenni hennar gætu gengið til baka með tímanum og með viðeigandi endurhæfingu. Mælt hafi verið með að sett yrði upp viðeigandi endurhæfingarprógram og afstaða yrði tekin til örorku þegar útséð væri um bata.

Við örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2020, hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. júlí 2020, læknabréf, dags. 18. júní 2020, Örorka - starfsgetumat, dags 25. maí 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 26. ágúst 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis. Þá segir að á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis vegna skoðunar þann 12. ágúst 2020 hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins en sjö stig í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku. Eftirfarandi stig hafi verið veitt í mati á andlegri færniskerðingu kæranda.

Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik með eftirfarandi rökstuðningi: „Kannast vel við það.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Kannast við það.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun“. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun – líklega kvíðaröskun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“

Í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, dags. 19. maí 2020, hafi kærandi vísað til þess að hún sé greind með Postviral syndrome og ME sem lýsi sér meðal annars í þreytu, örmögnun, verkjum, hjartsláttaróþægindum, vitrænni skerðingu, skyntruflunum, skjálfta, vöðvar virka ekki sem skyldi og fleira. Umræddur spurningalisti hafi legið fyrir við örorkumat, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 28. maí 2020.

Samkvæmt starfsgetumati VIRK, vegna skoðunardags 25. maí 2020, sé starfsendurhæfing á þeirra vegum talin óraunhæf og ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í tillögum að næstu skrefum sé bent á áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins, ef til vill nýrri tilvísun til VIRK þegar hún sé komin lengra í sínu bataferli. Kæranda hafi verið vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Tryggingastofnun hafi fjallað ítarlega um mál kæranda á grundvelli upplýsinga í læknisfræðilegum gögnum þessa máls og komist að þeirri niðurstöðu að þrátt fyrir að heilsubrestur sé til staðar séu lagaskilyrði ekki uppfyllt til viðurkenningar á fullri örorku og greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Niðurstaða Tryggingastofnunarinnar sé sú að ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 378/1999 um örorkumat.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. maí 2020, hafi kæranda verið bent á þann möguleika að sækja um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði sem stuðlað geti að aukinni starfshæfni hennar. Á grundvelli 7. gr. framangreindra laga sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 5. janúar 2021, svarar stofnunin athugasemdum kæranda.

Varðandi athugasemd 1 að spurningalisti, sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkulífeyri í maí 2020, hafi legið fyrir í gögnum máls þegar hún hafi sótt um á nýjan leik í júlí 2020. Þar sem svo skammt hafi verið liðið frá fyrri umsókn hafi ekki verið talið nauðsynlegt að kalla eftir nýjum spurningalista. 

Varðandi athugasemd 2 vegna tilvísunar í læknabréfi, dags. 18. júní 2020, til læknisvottorðs, dags. 6. maí 2020, þýði það eðli máls samkvæmt að horft sé til þeirra upplýsinga sem þar komi fram um heilsufar umsækjanda. Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar beri að meta örorku umsækjanda samkvæmt örorkumatsstaðli, sbr. reglugerð nr. 379/1999. Það hafi verið gert í þessu máli, sbr. fyrirliggjandi skýrslu skoðunarlæknis, þar sem meðal annars hafi verið tekin afstaða til þátta er snúi að orkuleysi kæranda. Að mati Tryggingastofnunar beri að túlka heimildarákvæði 4. gr. þröngri lögskýringu. Þar sem afstaða hafi verið tekin til örorku kæranda samkvæmt framangreindum staðli séu ekki forsendur fyrir því að beita þessu heimildarákvæði.

Varðandi athugasemd 3 verði umrætt læknisvottorð, dags. 6. maí 2020, sem vísað hafi verið til í greinargerð stofnunarinnar en hafi ekki fylgt með, sent úrskurðarnefnd með þessu bréfi.

Varðandi athugasemd 4 sé það að segja að réttur til bóta samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Á umsóknareyðublaði vegna örorkulífeyris sé gert ráð fyrir þeim möguleika að sótt sé um afturvirkar greiðslur. Kærandi geti ávallt óskað eftir því við Tryggingastofnun að bætur hennar verði reiknaðar aftur í tímann. Skilyrði sé þó að sýnt sé fram á með læknisfræðilegum gögnum að skilyrði bótaréttar hafi verið hendi á því tímabili sem sótt sé um.

Varðandi athugasemd 5 taki Tryggingastofnun undir það að skoðunarlæknir hafi misritað upplýsingar um fjölskylduhagi kæranda. Þá séu upplýsingar um hvaða ár kærandi hætti störfum rangar.

Varðandi athugasemd 6 vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar til úrskurðarnefndar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um 75% örorkulífeyri og henni metinn örorkustyrkur frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknabréf B, dags. 18. júní 2020, og þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni þreytuheilkenni eftir veirusýkingu. Í vottorðinu segir:

„Vísa til fyrra örokruvottorðs fyrir sjúkling og meðfylgjandi starfsgetumat hjá VIRK. Sjúklingur er klárlega með ME og versnar til muna við alla hreyfingu og sjúkraþjálfun sem hefur verið reynd. Því tel ég endurhæfingu fullreynda. VIRK er á sömu skoðun. Væri afar þakklátur ef tímabundin örkorka kæmi til greina. Ef sjúklingur batnar með tímanum yrði hún auðvitað vinnufær aftur.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 6. maí 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu er greint frá sömu sjúkdómsgreiningu og í læknabréfi hans frá 18. júní 2020. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Þunglyndi og ADHD“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„.Sjúklingur hefur verið að glíma við ýmis einkenni síðast liðin ár. X 2019 fær hún sýkingu af óþekktum toga. Síðan þá hefur hún verið mjög slæm.

Ég tel að sjúkingur hafi þróað með sér síþreytu eða ME upp úr þessum veikindum. Uppfyllir hún klárlega skilyrðin. Verður mjög þreytt og örmagna við líkamlega og andlega áreynslu. Er stöðugt með hækkaðan hita um 37.6. Aumir vöðvar, liðverkir, höfuðverkur, erfitt að tæma þvagblöðru, skjálfti, kækir í andliti, skrítin tilfinning viðkoma víðsvegar á húð, slímmyndun í koki. Truflun á vinnslu og skammtímaminni. Harður hjartsláttur, geysileg þreyta og taugaverkir víðsvegar. Engin grunur um aðra skýringu.

Tel hana ekki vera vinnufæra og ekki ástæða til að fara í endurhæfingu þar sem að það virkar illa á þennan sjúkdóm. Hefur reynt mörg tauga og geðlyf án teljandi árangurs.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Við taugaskoðun er minnkað skyn á á fótlegg vinstra megin, einnig ofurnæmi og aðeins neðar og niður við malleolinn finnur hún ekkert.

MR af heila sýnir þó nokkuð af ósértækum breytingum. Mænuvökvi er eðlilegur.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. maí 2020 og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Endurhæfing hefur því miður ekki sýnt sig gagna hjá sjúklingum með ME. Verða þeir oftast verri og því tel ég ekki ráð að sækja um endurhæfingu eða endurhæfingarlífeyri.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 26. maí 2020, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á starfsgetu kæranda og er þar tilgreint mikil þreyta og orkuleysi, örmögnun á tímabilum, auk svefntruflana og verkja. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og er þar tilgreindur minnisvandi, athyglisbrestur og depurð. Í samantekt og áliti segir:

“X ára kvk. sem hefur við að glíma við ýmis einkenni sl. ár í kjölfar þess að hún fær sýkingu af óþekkum uppruna og almenn líðan verið slæm. Beiðandi læknir telur að hún hafi þróað með sér síþreytu eða ME upp úr þessum veikindum. Verður mjög þreytt og örmagna við minnstu líkamlega eða andlega áreynslu. Er stöðugt með kommuhita, í kringum 37,6. Er með auma vöðva, liðverki, höfuðverk og erfiðleika við að tæma þvagblöðru auk skjálfta, kækir og skyntruflanir. Truflun á vinnslu- og skammtímaminni. Harður hjartsláttur, geysileg þreyta og taugaverkir víðs vegar. Hefur reynt ýmis lyf við þessu, en án merkjanlegs árangurs.

ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum þáttum en minna á þeim sálfélagslegu. Skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla í dag og ekki miklar líkur á að það breytist á næstu mánuðum. […] Fyrir utan það sem fram kemur í sjúkrasögu hefur hún verið að mestu hraust í gegnum tíðina, er þó greind með ADHD og þunglyndi en lyf hafa ekki virkað á þetta. […] Niðurstaða ICF þátta og Spurningalisti A eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. A er ung kona sem glímir við örmögnunar einkenni í kjölfar vírussýkingar og beiðandi læknir telur hana óvinnufæra að fullu og endurhæfingu ekki líklega til að skila árangri, enda hafi það sýnt sig að endurhæfing við ME hafi lítið upp á sig. Eftir að hafa farið í gegnum gögn A og átt við hana viðtal er ég þessu fullkomlega sammála og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.

26.05.2020 10:04 - C

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu þar sem heilsubrestur hennar er þess eðlis að starfsendurhæfing hefur engu þar úr að bæta.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við fyrri umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé greind með Postviral syndrome og ME sem lýsi sér meðal annars í þreytu, örmögnun, verkjum, hjartsláttaróþægindum, vitrænni skerðingu, skyntruflunum, skjálfta, vöðvar virki ekki sem skyldi og fleira. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún fái stundum verki í/við rófubeinið þegar hún sitji. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp úr stól þannig að hún eigi erfitt með það þegar hún fái verk í/við rófubeinið en verkurinn margafaldist við að standa upp í smá tíma og þá geti hún ekki hreyft sig fyrr en hann hverfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi ekki í erfiðleikum með það nema að standa upp aftur en þá fái hún stundum svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti yfirleitt ekki staðið lengi í einu vegna verkja í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í erfiðleikum við að ganga þannig að alla jafna eigi hún ekki erfitt með gang en hún geti þó ekki gengið lengi í einu. Stundum komi verkir í mjaðmagrind eða fót og haltri hún þá eða noti hækjur á meðan það gangi yfir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti vel gengið upp og niður eina hæð (sé hún ekki með verki sem láti hana nota hækjur) en hún geti ekki gengið margar hæðir í einu vegna þreytu, mæði og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að yfirleitt geti hún notað hendurnar til allra athafna en stundum virki vöðvarnir ekki og hún geti því nánast ekki notað hægri hendi á meðan á því standi. Stundum komi verkir í vinstri úlnlið og einn fingur sem láti hana missa hluti eða að hún geti ekki notað þá hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að alla jafna geti hún lyft og borið hluti en hún geti það ekki þegar vöðvar virki ekki vegna verkja eins og sjá megi í svari við spurningunni um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að á meðan á veikindum hennar hafi staðið hafi komið tímabil þar sem hún þurfi að komast á klósettið um leið og þvaglátstilfinning hafi komið því annars hefði hún misst það niður. Það sé liðið hjá en núna eigi hún í miklum erfileikum með að tæma þvagblöðruna. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að hún sé greind með þunglyndi og ADHD. Í athugasemdum greinir kærandi frá því að hún sé með mörg einkenni, sum komi og fari á meðan önnur virðast vera komin til að vera. Það sem trufli hana helst sé truflun í skammtímaminni og vinnsluminni, þreyta, örmögnun, taugaverkir, ofursársaukanæmi, horfið sársaukaskyn, skyntruflanir og doði í húð, skjálfti, hjartsláttarónot, mæði, svimi, uppköst, liðverkir, vöðvaverkir, höfuðverkur, vöðvar virki ekki sem skyldi, hækkaður hiti, spasmi og margt fleira. Suma daga sé hún nánast rúmliggjandi, aðra daga geti hún ekki farið út úr húsi og svo séu aðrir dagar sem séu betri þar sem hún geti til dæmis farið út í búð að kaupa í matinn án mikilla vandkvæða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. ágúst 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Líklega væg einkenni þunglyndis og kvíða. Einkenni athyglisbrests og ofvirkni.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Gefur ágæta sögu, skýra frásögn en dálítið ör. Snyrtileg til fara. Skipulögð og kemur með harmonikkumöppu með sér með flokkuðum gögnum.

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Líkamsskoðun í stórum dráttum eðlileg. Situr kyrr. Hreyfir sig lipurlega. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vanda. Væg þreifieymsli á háls- og herðasvæði og yfir mjöðmum. Lýsir dofabletti aftan á vinstri kálfa neðanverðum, engar rýrnanir og engar lamanir.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að það er fyrri saga um þunglyndi á árum áður og einnig var hún greind með ADHD árið X og hefur verið á lyfjameðferð. Kveðst hafa verið líkamlega hraust. Í X 2019 kveðst hún hafa veikst af veirusýkingu og upp úr því mjög fjölbreytt einkenni, þreyta, líkamlegir verkir, hitakommur, höfuðverkur, erfiðleikar við að tæma þvagblöðru, skjálfti, ýmsir kækir og skyntruflanir. Einnig truflun á vinnslu- og skammtímaminni. Hraður hjartsláttur, geysileg þreyta, taugaverkir víða. Ýmis lyf voru reynd án merkjanlegs árangurs. Hún fór í taugasálfræðilegt mat sem kom eðlilega út og segulómun af heila sýndi einhverjar skellur sem voru rannsakaðar. Hún fór í MS greiningarferli en það hefur ekki verið staðfest. Einkenni hafa lítið lagast. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst þreytueinkennum. Einkenni eru sveiflukennd. Vægar hitakommur, mælir sig alltaf sjálf. Verkjavandamál víða í líkamanum aðallega í hálsi og herðum og baki. Dofi í vinstri fæti aftan á kálfa á tiltölulega litlum bletti. Stundum hjartsláttur. Þolir illa líkamlega og andlega áreynslu. Finnst erfitt að standa lengi og kveðst viðkvæm í húðinni, þolir illa að hafa sængina ofan á sér. Kvartar um vissa minnis- og einbeitingartruflun. Lýsir andlegri líðan sinni sem vægum þunglyndis- og kvíðaeinkennum og viss fælni í þessu líka.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt eiginmanni sínum í íbúð í Reykjavík. Eiginmaður vinnur fulla vinnu utan heimilis. Hún hefur verið heima með börnin [...] nú alllengi, fyrst vegna [...], síðan covid ástandsins og nú sumarleyfis [...]. Kveðst yfirleitt vakna snemma. Mest heima við á daginn. Framkvæmir heimilisstörf eftir getu. Segir eiginmann taka við keflinu þegar hann kemur heim. Hún fer fljótlega inn í rúm og leggur sig yfirleitt um 7 leytið en sofnar þó ekki fyrr en nær miðnætti. Er þá að lesa eða horfa á sjónvarp. Kveðst lítið fara annað en að eiga samskipti við vini og ættingja. Ekkert ákveðið félagsstarf. Sér um aðdrætti að heimilinu að hluta til. Kveðst eitthvað vera að dunda sér í tölvu en kveðst eiga erfitt með einbeitingu. Kona með fjölbreytt einkenni. Talið geta verið ME en gæti verið eftirstöðvar útbruna eða starfræn einkenni. Þverfagleg endurhæfing á deild t.d. Reykjalundi kæmi vel til greina.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Það gefur þó ekki stig samkvæmt örorkustaðli sem byggt er á við örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu fær kærandi því ekki stig vegna líkamlegrar færniskerðingar. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis ergir kærandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hennar verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri og líkamlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að hún eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Á hinn bóginn segir í starfsgetumati VIRK, dags. 26. maí 2020, að kærandi sé með svefntruflanir. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals átta stig vegna andlegrar færniskerðingar. Að mati skoðunarlæknis á kærandi ekki erfitt með að standa. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að hún kveðst ekki eiga í neinum erfiðleikum við að standa. Í heilsufars- og sjúkrasögu í skoðunarskýrslu greinir skoðunarlæknir aftur á móti frá því að kæranda finnist erfitt að standa lengi. Að mati úrskurðarnefndar er hér um misræmi að ræða og því sé ekki ljóst hversu lengi kærandi sé fær um að standa án þess að setjast eða ganga um. Ef fallist yrði á kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast fengi kærandi sjö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Ef fallist yrði á frekari færniskerðingu við að standa en hér er lýst gæti kærandi fengið enn fleiri stig samkvæmt staðlinum. Ef kærandi fengi sjö stig eða fleiri samkvæmt þessum lið staðalsins gæti hún uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 26. ágúst 2020 er felld úr gildi og málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                           Rakel Þorsteinsdóttir