Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 2/2021

Fimmtudaginn 29. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. janúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. desember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 9. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. desember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. janúar 2021. Með bréfi, dags. 8. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkulífeyri þar sem heimilislæknir hafi skrifað í læknisvottorð að læknirinn hefði sótt um hjá Þraut fyrir hana. Læknirinn hafi sent inn betra vottorð þar sem hún útskýrði nánar við hvað væri átt, sem sagt að Þraut gæti mögulega hjálpað kæranda til að auka lífsgæði hennar vegna vefjagigtarvekja, en ekki að Þraut myndi koma henni aftur á vinnumarkað. Tryggingastofnun virðist enn vera að styðjast við gamla læknisvottorðið þegar rökstuðningur hafi verið sendur. Einnig hafi kærandi verið samtals í 47 mánuði í endurhæfingu á fleiri en einu tímabili og núna síðast hafi hún þurft á sérstakri undanþágu að halda til að fá endurhæfingarlífeyrinn samþykktan. Kærandi hafi reynt að útskýra fyrir Tryggingastofnun að hún hafi ekki heilsu í meiri endurhæfingu. Hún hafi aldrei fengið viðtal við tryggingalækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. desember 2020, með vísan til þess endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 9. desember 2020.  Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. desember 2020, hafi henni verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Henni hafi hins vegar verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar í málinu hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. desember 2020, sérhæft mat VIRK, dags. 9. desember 2020, umsókn, dags. 9. desember 2020, og spurningalisti, dags. 11. nóvember 2020.

Tryggingastofnun hafi veitt rökstuðning fyrir synjun á umsókn kæranda með bréfi, dags. 28. desember 2020. Í því bréfi hafi verið bent á að í synjunarbréfi stofnunarinnar hafi verið tekið fram að kærandi hafi hlotið 11 af 36 mánuðum mögulegum í endurhæfingarlífeyri. Möguleikar til endurhæfingar væru því ekki tæmdir.

Samkvæmt skrám Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri á eftirtöldum tímabilum: Febrúar 2012 til júní 2013 (17 mánuðir), desember 2014 til maí 2016 (18 mánuðir) og október 2019 til ágúst 2020 (11 mánuðir).

Sú endurhæfing, sem vísað sé til í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, hafi byrjað með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. september 2019, þar sem samþykkt hafi verið umsókn kæranda um endurhæfingu til fimm mánaða. Framhald hafi verið gert á þeirri endurhæfingu, fyrst til fjögurra mánaða og síðan tveggja mánaða, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 17. febrúar 2020 og 3. júní 2020.

Þjónustulokaskýrsla VIRK sé skráð móttekin hjá Tryggingastofnun þann 9. desember 2020. Í þeirri skýrslu sé skráð þann 17. júlí 2020 að kærandi hafi verið 13 mánuði í þjónustu. Staða hennar við lok endurhæfingar sé óbreytt að mestu leyti, viðtölum hjá sálfræðingi hafi lokið þegar meðgönguteymi Landsspítala hafi tekið við og muni hún halda áfram að vinna að betri andlegri heilsu með þeim. Mælt sé með endurhæfingu að fæðingarorlofi loknu, ef staða hennar sé óbreytt.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 3. desember 2020, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, sé kærandi X ára einstæð móðir með X börn. Hún hafi verið óvinnufær frá 2018 vegna andlegrar vanlíðanar og stoðkerfisverkja. Þá hafi hún glímt við ýmis geðræn vandamál í gegnum tíðina; kvíðaröskun, aðlögunarröskun, geðlægð og ofvirkni ásamt persónuleikaröskun. Hún hafi verið í Janus endurhæfingu frá 2015 til 2017 og verið þá í eftirliti hjá B geðlækni.

Kærandi hafi síðast verið í vinnu árið 2018, mest í 82% starfshlutfalli. Hún hafi hætt að vinna þegar hún hafi verið gengin 20 vikur í fyrri meðgöngu. Hún hafi farið í Starfsendurhæfingu X eftir fyrri meðgöngu og fæðingarorlof. Hún hafi svo orðið þunguð aftur og dottið úr endurhæfingunni. Kærandi hafi fætt [...].

Fram kemur í læknisvottorði að kærandi sé með mikla verki í líkamanum vegna bílslysa sem hún hafi lent í árin X, X og X. Hún sofi illa, sé með höfuðverki og eigi stundum erfitt með að sinna börnunum þegar hún er slæm. Í læknisvottorði komi einnig fram upplýsingar um lyf sem kærandi taki vegna síns heilsufarsvanda.

Í áliti læknis á vinnufærni, fyrirhugaðri meðferð og endurhæfingu segi eftirfarandi: „Óskað eftir tímabundinni örorku. Er með X börn [...], ólíklegt að verði starfsfær næstu 2 árin. Sæki um Þraut nú, tel að tíminn og etv meðferð hjá Þraut gæti etv aukið færni og því etv endurmeta eftir 1-2 ár.“

Samkvæmt starfsgetumati VIRK starfsendurhæfingar, sem gert hafi verið í júní 2019, sé óvinnufærni kæranda einkum rakin til mikillar kvíða- og forðunarhegðunar. Starfsendurhæfing sé hins vegar talin líkleg til að tryggja endurkomu til vinnu. Raunhæft sé talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 28. desember 2020, fyrir synjun á umsókn um örorkulífeyri hafi verið vísað til þess að kærandi hafi nýtt ellefu mánuði samkvæmt reglum um endurhæfingarlífeyri (frá október 2019 til ágúst 2020). Hún eigi því rétt á að minnsta kosti sjö mánuðum til viðbótar samkvæmt reglum um endurhæfingarlífeyri og eftir atvikum átján mánuðum til viðbótar að uppfylltum þeim skilyrðum sem kveðið sé á um í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Möguleikar til endurhæfingar séu því ekki tæmdir. Í því efni sé ekki horft til fyrri tímabila sem kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri (febrúar 2012 til júní 2013 og desember 2014 til maí 2016).

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti til líkamlegra og andlegra þátta sem stuðlað geti að starfshæfni kæranda. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C , dags. 3. desember 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Hypothyroidism, unspecified

Disturbance of activity and attention

Anxiety neurosis

Sykursýki sem hefst í þungun

Offita, ótilgreind

Fibromyalgia]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kvk einstæð móðir með X börn, [...], verið óvinnufær frá 2018 vegna andlegrar vanlíðunar og stoðkerfisverkja, vefjagigt. Hefur glímt við ýmis geðræn vandamál í gegnum tíðina. Er með kvíðaröskun, aðlögunarröskun, geðlægð og ofvirkni ásamt persónuleikaröskun. Var í Janus endurhæfingu frá 2015 - 2017 var þá í eftirliti hjá B geðlækni. Vann síðast 2018, [...], var mest í 82%. Hætti að vinna þegar hún var gengin 20 vikur í fyrri meðgöngu. Þunglyndi á meðgöngu og eftir barnsburð. Fór í Starfsendurhæfingu X eftir fyrri meðgöngu og fæðingarorlof. Varð svo þunguð aftur, datt út úr endurhæfingunni á meðgöngunni. Verið brothætt andlega síðustu mánuði, byrjaði á meðgöngu og því send tilvísun til miðstöðvar foreldra og barna með ósk um eftirfylgd. Fengið góða þjónustu þar og er mjög sátt við sinn ráðgjafa þar. Fæddi [...], mikill kvíði því tengdur. Er með mikla verki í líkamanum. Lent í árekstrum x3, [...], er í sjúkraþjálfun. Verkir allsstaðar í líkama, sefur illa. Höfuðverkir. Stundum erfitt að sinna börnunum sínum þegar er slæm. Lyf: Rítalin uno 40 mg x2 Levaxin 50 mcg 4 daga vikur og 100 mcg 3 daga vikunnar. Wellbutrin 150 mg x1 Er nú í eftirfylgd af geðteymi foreldra og barna. Búin með 36 mánuði í endurhæfingu.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„BMI 35. Bþ 133/88. Aum á öllum vefjagigtarpunktum, mismikið þó. Hjarta og lungnahlustun ok. Skimun fyrir vefjagigt: 1.hluti: 12 2a: 7 stig 2b: 2 stig Sem samrýmist vefjagigt. FIQ: uþb 70 DASS: Þunglyndi 27, kvíði 33, streita 35.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um horfur á aukinni færni segir:

„Óskað eftir tímabundinni örorku. Er með X börn [...], ólíklegt að verði starfsfær næstu 2 árin. Sæki um Þraut nú, tel að tíminn og etv meðferð hjá Þraut gæti etv aukið færni og því etv endurmeta eftir 1-2 ár..“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi kvíða, þunglyndi, vefjagigt og bakmeiðsli eftir tvö bílslys og tvo árekstra.  Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún sé með kvíðaröskun, þunglyndi, ADD og persónuleikaröskun.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 28. júlí 2020, segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„Hefur verið í 13 mán í þjónustu. Var í Starfsendurhæfingu X. A er á leið í barneignarleyfi. Hún er flutt í [...].

Staða A við lok endurhæfingar var óbreytt að mestu leyti, viðtölum lauk hjá sálfræðing þegar meðgönguteymi Landsspítala tók við og mun hún halda áfram að vinna að betri andlegri heilsu með þeim. Mælt er með endurhæfingu að færðingarorlofi loknu ef staða hennar er óbreytt.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og var í endurhæfingu annars vegar á árunum 2012 til 2013 og hins vegar á árunum 2014 til 2016 samkvæmt upplýsingum í greinargerð Tryggingastofnunar. Þá hefur kærandi lokið ellefu mánuðum á núverandi endurhæfingartímabili, þ.e. vegna tímabilsins frá október til ágúst 2020. Í læknisvottorði C, dags. 3. desember 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá segir að sótt hafi verið um hjá Þraut og að tíminn og meðferð þar geti ef til vill aukið færni kæranda. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 28. júlí 2020, segir að mælt sé með endurhæfingu að fæðingarorlofi loknu, verði staða kæranda óbreytt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af framangreindum gögnum né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í ellefu mánuði á núverandi endurhæfingartímabili en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekar endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. desember 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir