Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 494/2022

Miðvikudaginn 30. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. júní 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 20. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með varanlegan gildistíma frá 1. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2022. Með bréfi, dags. 7. október 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar samdægurs. Kærandi skilaði inn athugasemdum 21. október 2022 sem voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi samdægurs. Með bréfi, dags. 31. október 2022, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar. Var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann krefjist þess að Tryggingastofnun ríkisins taki mál hans upp aftur og að hann verði metinn í nýrri læknisskoðun.

Skoðunarlæknir hafi ekki skoðað kæranda líkamlega. Læknirinn hafi einungis rætt stuttlega við kæranda, hafi beint athygli sinni að geðgreiningum en ekki líkamlegu ástandi hans og spurningum vegna þess. Skoðunarlæknir hafi ítrekað spurt kæranda út í hans andlegu líðan sem geti verið mjög slæm á hans verstu dögum. Kærandi sé illa á sig kominn líkamlega, með slitgigt, vefjagigt og stöðuga verki eftir lyfjameðferð. Hans mesti vandi sé líkamlegur og hann sé óvinnufær eftir greiningu á krabbameini árið 2016. Kærandi hafi verið í endurhæfingu í mörg ár en það sé enginn bati. Heimilislæknir hans styðji það heilshugar en einnig hafi kærandi verið hjá gigtarlækni.

Í athugasemdum kæranda greinir hann frá því að læknir Tryggingastofnunar hafi ekki skoðað hann líkamlega. Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi eigi auðvelt með axlarhreyfingar og að setja hendur fyrir aftan haus. Kærandi hafi þó ekki verið beðinn um að framkvæma slíkt í skoðun læknisins.

Kærandi kæri niðurstöðu Tryggingastofnunar þar sem skoðunarlæknir hafi ekki skoðað hann líkamlega. Það eina sem læknirinn hafi beðið kæranda um að gera hafi verið að handfjatla krónupening. Kærandi hafi átt erfitt með það en læknirinn hafi þrátt fyrir það skrifað í skýrslu sína að það hafi verið kæranda auðvelt. Einnig hafi læknirinn beðið kæranda um að beygja sig eftir tveggja kílóa handlóðum. Skoðunarlæknir hafi látið kæranda ganga upp og niður stiga þar sem hann hafi gengið eina tröppu í einu og stutt sig við. Allt annað komi þó fram í skoðunarskýrslu.

Kærandi hafi haft samband við Tryggingastofnun vegna spurningalistans vegna færniskerðingar sem hann skilaði inn með umsókn um örorku því að hann hafi talið sig geta svarað spurningunum betur. Starfsmaður Tryggingastofnunar hafi tjáð honum að spurningalistinn skipti engu máli þar sem læknir framkvæmi skoðun. Læknirinn hafi þó ekki framkvæmt skoðun.

Að mati kæranda sé búið að brjóta á hans réttindum. Læknirinn ljúgi í skýrslunni og hann vilji því fá annan skoðunarlækni svo að ekki séu nein vafamál.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 5. október 2022, sé kært örorkumat stofnunarinnar sem hafi farið fram 20. september 2022. Með örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Örorkustyrkurinn gildi frá 1. maí 2022, varanlega.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn 27. júní 2022. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga þar sem færni til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Mat um örorkustyrks hafi verið ákvarðað varanlegt frá 1. maí 2022.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 20. september 2022 hafi legið fyrir umsókn um örorku, dags. 27. júní 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 27. júní 2022, læknisvottorð, dags. 12. júlí 2022, og skoðunarskýrsla, dags. 16. september 2022.

Í skoðun hjá skoðunarlækni þann 30. ágúst 2021, með tilliti til staðals, hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hluta matsins. Hann hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið á stól í meira en eina klukkustund. Einnig hafi hann hlotið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um.

Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið þrjú stig vegna andlegrar heilsu sinnar. Nánar tiltekið ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Þar að auki hafi svefnvandamál áhrif á hans daglegu störf.

Áðurnefndur stigafjöldi samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing sé fullreynd. Færni kæranda til almennra starfa teljist engu að síður skert að hluta og sé honum því metinn örorkustyrkur varanlega frá 1. maí 2022.

Til grundvallar við örorkumatið sé skýrsla skoðunarlæknis, dags. 16. september 2022. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á fyrirliggjandi gögnum bendi ekki til ósamræmis á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið aftur yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og niðurstaða örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé þannig að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 12. júlí 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 16. september 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 27. júní 2022, og móttekið skjal hjá Tryggingastofnun, dags. 27. júní, sem einnig hafi verið lagt til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 20. september 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Kæranda hafi þess vegna verið metinn örorkustyrkur varanlega samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaganna.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að hin kærða ákvörðun byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar bendir stofnunin á að læknisskoðanir vegna örorkumats séu framkvæmdar af skoðunarlæknum stofnunarinnar. Stofnunin bendi á að skoðun matslækna á umsækjendum um örorku séu meðal annars fólgnar í því að athuga hvort kærandi uppfylli skoðunarstaðal vegna umsóknar um örorku. Umsækjandi þurfi meðal annars að sýna fram á við skoðun hvað hann sé fær um að gera og hvað ekki.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk varanlega frá 1. maí 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. júlí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MALIGNANT NEOPLASM OF COLON

HYPERTENSION ARTERIAL

VEFJAGIGT

AXLARMEINSEMDIR

INTERMITTENT CLAUDICATION“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Verið með æðahnúta á hægra fæti og gekkst undir varicuaðgerð hér á landi fyrir margt löngu síðan, nú kominn með æðahnúta aftur.

Var með claudicatio intermittent og fór í slagæaðvíkkun bilat. fyrr á þessu ári, sett voru stent í iliaca communis báðum megin og hægri SFA..

Fór í aðgerð á vi. öxl fyrir nokkrum árum þar sem sinar færðar til. Nú komin með svipuð einkenni hæ. megin. Stirðleiki í höndunum, mest á morgnana.

Háþrýstingur og á 3ja lyfja meðferð við honum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Verið í veikindaleyfi síðan 2016, greindist þá með rectal cancer og fór í aðgerð úti í G, fékk stoma sem hann var með í 10 mánuði.. Eftir aðgerðina lyfjameðferð,

Gekk hægt að ná sér eftir meðferðina og var sendur á C endurhæfingarsetur í D 2021 og útskrifaður þaðan óvinnufær með öllu vegna verka, þrekleysis, svefnleysis og almennar vanlíðunar.

Fór til gigtarlæknis í D í nóvember 2021 og greindur með slitgigt og vefjagigt sem afleiðing af krabbameinslyfjagjöfinni.

Var reykingamaður áður fyrr, löngu hættur.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Hjarta-og lungnahlustun eðl. Bþ 174/94 og púls 64/mín. reglulegur. Stirðleiki í hæ. öxl.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum í læknisvottorðinu segir:

„Lærður bifvélavirki og hefur búið í D sl. 13 ár og vann við bifvélavirkjun þar. Hefur verið í töluverðri endurhæfingu í D en ekki náð sér á stryk. Krón. verkir, þrekleysi, svefnvandi og stoðkerfiseinkenni auk svæsins háþrýstings.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með stoðkerfisvanda. Um sjúkrahúslegur, skurðaðgerðir og meiriháttar slys segir kærandi:

„Árið 2012 fer ég í axlaaðgerð í D, þar sem færðar voru til vöðvafestur & sinar, bein/brjósk hafði vaxið inní sinar & vöðvafestur. Ég náði mér þokkalega vel eftir það. Árið 2016 greinist ég með krabbamein í ristli eftir 12 mánuði af læknisheimsóknum, í þeim heimsóknum var ég alltaf sendur heim, mér sagt að ég væri stressaður & þess háttar. Við greiningu tekur við lyfjameðferð & aðgerð þar sem meinið er fjarlægt & ristillinn styttur. Eftir að meinið er fjarlægt & ristill styttur er settur upp stómi hægra meginn & ég látin vera með hann í 11 mánuði. Ég mæti í 4x í mánuði í lyfjagjafir yfir 6 mánaða tímabil,

ég er í reglubundnu eftirliti síðan, meinið er enn sem komið er farið. Mínir erfiðleikar liggja í því að ég er með öllu óvinnufær & hef verið síðan eftir lyfjameðferð & aðgerð, ég virðist ekki ná þrekinu aftur, ég er verkjaður í skrokknum alla daga & á mér afskaplega lítið líf ef svo má segja vegna verkja. Ég sef mjög illa. Núna í Mars fór ég í æðavíkkun á Landspítalanum í Fossvogi, þar sem víkkaðar voru slagæðar niður í báða fætur. Eins er ég greindur með slitgigt.“

Um fyrirhugaða læknismeðferð á næstu mánuðum segir kærandi:

„Á tíma hjá gigtarlækni 30.06.22. Ég er nýfluttur heim frá D en þar vildi E halda áfram í endalausri endurhæfingu en ég var í endurhæfingu þar frá 2018, þangað til núna nýlega. 2018 viðurkennir E að ég sé öryrki, en til þess að fá það samþykkt, þurfi Tr á Íslandi að samþykkja það. Tr gaf þau svör þá, að ekki væri liðinn nógu langur tími til að geta sagt um að ég væri óvinnufær. Ég hef verið sendur endalaust á milli í þessi 4 ár - (Síðan 2018) - í endurhæfingu & vinnuprófun. Það er auðséð að ég er óvinnufær en það virðist vera svo að þeir hjá E vilji teygja þetta þangað til ég næ 67 ára aldri, en ég er fæddur 1957 & þess vegna ekki nema rétt 65 ára. Ég er bara þannig gerður að ég myndi glaður vinna vinnuna sem ég vann við áður. Þetta fer mjög illa í sálina mína að geta ekki unnið eða hreinlega bara uppfyllt daglegt líf. Ég er búin að reyna ýmislegt sjálfur til þess að þjálfa mig, ég labba mikið, ég hef reynt að snúast í hestunum mínum, ég hef reynt að gera við bíla. Það er sama hvað ég geri í rauninni, þolið er bara ekki meira en 2-3 klukkutímar á dag, en þá verð ég að stoppa, annaðhvort vegna þreytu eða mikilla verkja/vanlíðan. Ef ég píni mig áfram, þá er ég ónýtur í 1-2 daga, jafnvel lengur.“

Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi, þreytist hratt í mjöðmum og hnjám og fái verki í liði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé mjög misjafnt eftir dögum og fari eftir dagsformi. Hann eigi almennt erfitt með að standa upp vegna verkja í liðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að ef hann beygi sig, til dæmis til þess að fara í sokka eða skó, fái hann verk í nárann, hné og liði. Hann geti alls ekki kropið vegna verkja í hnjám og liðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það reyni mjög mikið á mjaðmir hans og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann geti ekki lokað lófunum og kreppt hnefa. Hann eigi erfitt með þunga vinnu og geti ekki notað hendurnar til viðgerða á bílum sem hafi verið hans aðalstarf. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hægri öxl hans sé mjög vond hvað þetta varði. Hann geti ekki teygt hendurnar upp og ekki aftur fyrir bak. Einnig geti hann ekki lyft höndunum út frá sér. Þar að auki geti hann ekki beygt sig niður á gólf án þess að fá verki í hné og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann eigi erfitt með það. Hann fái verki í hné, hendur, axlir, mjaðmir og liði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hann noti gleraugu til að lesa, skrifa, horfa á sjónvarp og til að sjá nálægt sér. Sjón hans hafi versnað síðastliðið ár. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hann sé farinn að tapa henni.

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn frá D.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. september 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir varðandi líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 180cm að hæð og 96 kg að hæð. Situr í viðtali í 45 mín en þarf þá að standa upp. Er aðeins að hreyfa sig í stólnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og afturfyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi auðveldlega Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en aðeins með óþægindum en þarf þó ekki að styðja sig við eða taka eina og eina tröppu.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið nokkuð hraustur en það koma þó dimmir dagar inn á milli.Ekki að detta

í þunglyndi eða kvíða. FInnst þá vera kvíði í skrokknum en ekki i sálinni. Ekki þurft lyf.

Ekki verið send beiðni í Virk.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Verið greindur með æðahnúta á hægra fæti. Fór í aðgerð fyrir mörgum árum en kominn með æðahnúta aftur.Fór í mars 2022 í æðavíkkun á slagæðum niður í ganglimi. Aðgerð gerð á LSH. Aðgerð á vinstri öxl fyrir nokkrum árum. þar sem að sinar voru færðar til. Nú kominn með svipuð einkenni hægra megin. Greindist með rectal cancer 2016 og fór í aðgerð í G í D . Fékk stoma sem að hann var með í 10 mánuði. Eftir aðgerð verið á lyfjameðferð. Gekk hægt að ná sér eftir aðgerð og sendur í C endurhæfingarsetur í D 2021 og útskrifaður þaðan óvinnufær vegna verkja , þrekleysis, svefnleysis og almennrar vanlíðunar. Fór til gigtarlæknis í D í nóvember 2021 og greindur með slitgigt og vefjagigt sem afleiðing af krabbameinslyfjagjöfinni. Fór til gigtarlæknis á Íslandi nú í júni 2022. Hann taldi að hann væri með slitgigt og vefjagigt. […].“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 4-5 vegna verkja í skrokknum. Vaknar því ekki úthvíldur. Fer á fætur um kl 6. Fær sér kaffi. Fer þá í göngutúr flesta daga en mislangt. 20-60 mín Fær kvíða og gerir stundum lítið. Fer þá heim til að prjóna. Brjóta upp daginn. Aðeins að sinna hestum dóttur sinnar. Gefur þeim og ca 1klst í hesthúsi af og til. Fer þá heim og leggur sig. Ekki í neinni annarri hreyfingu. Fær eins og stingi í skrokkinn. Mest í liðum. Á oft erfitt með hreyfingu. Ef hann gerir mikið þá kostar það hvíld í nokkra daga. Tekur til og eldar. Stendur við að baka pönnukökur en eftir 20-30 mín þá þarf hann að hreyfa sig. Getur flest heimilisstörf en lítið í einu. Getur ekki farið á hestbak nema einstaka sinnum. því að hann verður slæmur. Fer nú x 1-2 í viku á bak ca 1klst en klárar ekki oftar. Má ekki hreyfa sig of mikið. Gat ekki fyrir aðgerð í vetur ekki gengið nema 2-300 metra en eftir að hann fór í þá aðgerð þá getað gengið mun lengra. Ef hann keyrir frá H í I. Þarf að stoppa á ca 1 klst fresti. Fara út úr bílnum og hreyfir sig og teygir áður en hann fer á stað aftur. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar. Verið að gera við eitthvað létt hjá dóttur t.d. bremsuklossar. Ekkert mikið . Áhugamál verið hestar og alltaf verið einnig að hafa nóg að gera. Nýtur þess að umgangast hesta og snúast í kringum þá. Les og hefur einbeitingu í eina grein í blaðinu. Er gleymin sem hefur versnað eftir að hann fór í lyfjameðferðina. Ekki félagsfælin og reynir að vera eins mikið innan um fólk og hann getur. Verður að leggja sig eftir hádegi og ef hann hefur verið að gera eitthvað þyngra. Verkjalyf kvölds og morgna. Fer upp í rúm 22-22.30 Les þá smávegis áður en hann sofnar. Í lagi að sofna Tekur verkjalyf fyrir svefn til að geta sofið eitthvað.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir svo að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans fari versnandi, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir