Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 217/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. maí 2024 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri í febrúar 2021 en umsóknunum var vísað frá þar sem umbeðin gögn voru ekki lögð fram. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri 7. febrúar 2022 sem var samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl til 30. júní 2022. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsóknum 4. maí og 24. júní 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. september 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri með umsókn 26. október 2023 sem var samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. maí 2024, með gildistíma frá 1. september 2023 til 31. maí 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. maí 2024. Með bréfi, dags. 22. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júní 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. júní 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. júní 2024 sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júní 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið staðfesta örorku frá 1. september 2023, þótt augljóst sé að vandamálið hafi verið til staðar í mun lengri tíma. Kærandi hafi síðast verið vinnufær 2017 og hafi byrjað að óska eftir endurhæfingu og örorku frá árunum 2020 og 2021.

Í athugasemdum kæranda frá 19. júní 2024 kemur fram að ágreiningur málsins lúti að upphafstíma kærðs örorkumats sem hafi verið samþykktur frá 1. september 2023. Farið sé fram á að örorkulífeyrir verði samþykktur lengra aftur í tímann. Eins og gögn sýni fram á hafi kærandi frá árinu 2021 verið að vinna í að fá örorkulífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé fullyrt að afgreiðslan hafi verið lögmæt og málefnaleg. Sett verði fram mótrök, bent á villur og málavextir útskýrðir nánar.

Eins og komi fram í læknisvottorðum hafi kærandi byrjað að sækja um örorku árið 2021. Allir læknar, sem hafa hitt kæranda frá þeim tíma, sálfræðingar og félagsráðgjafi hafa í sinni vinnu verið að reyna að komast yfir þröskulda stofnunarinnar á þeirri leið og staðfesta að kærandi sé í reynd óvinnufær. Svohljóðandi sé 2. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar: ,,Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“   

Tryggingastofnun hafi aldrei boðið kæranda að fara í sérhæft mat á þeirra vegum. Það sé ekki augljóst hvað sé átt við með „sérhæfðu mati“, en eina sérhæfða matið sem kærandi hafi farið í hafi verið síðastliðið haust hjá sálfræðingi sem sérhæfi sig í einhverfu. Í því mati hafi komið skýrt fram að þátttaka kæranda á vinnumarkaði gangi ekki nema ef til vill með stuðningi og að starfið falli vel að áhugasviði hans.

Sótt hafi verið um hjá VIRK starfsendurhæfingu. Þar hafi komið í ljós að endurhæfing væri ekki möguleg vegna gruns um einhverfu sem valdi verulega skertri starfsgetu í meirihluta tilfella. Frá 2021 hafi kærandi eftir bestu getu fylgt öllum ráðleggingum sérfræðinga sem hann hafi hitt og leiðbeiningum Tryggingastofnunar. Í lögum um almannatryggingar komi fram að stofnuninni sé heimilt að greiða örorkubætur tvö ár aftur í tímann en einungis hafi verið samþykkt mat frá þeim tíma sem greining sálfræðings hafi legið fyrir eða frá 1. september 2023 þó sannarlega hafi kærandi verið búinn að berjast við kerfið síðan 2021 um að fá örorku.

Staðreyndin sé sú að einungis 20% einhverfra einstaklinga séu á vinnumarkaði og flestir séu með einhvern stuðning eða á vernduðum vinnustöðum. Til samanburðar séu um 40% lögblindra á vinnumarkaði. ADHD hái kæranda einnig mjög mikið auk flókinnar áfallastreituröskunar.

Kærandi líti á niðurstöður Tryggingstofnunar þannig að það sé verið að refsa honum og hans fjölskyldu fyrir holu í kerfinu, eigin fötlun og mistök annarra. Kærandi vilji þó alltaf líta á björtu hliðarnar og í gegnum árin hafi hann viljað leggja til samfélagsins og byggja eitthvað upp sem skipti máli. Þegar kærandi hafi áttað sig á að hann gæti það ekki vegna sinnar vangetu og erfiðleika í samskiptum hafi hann í febrúar 2021 leitað til læknis en þá hafi hann verið í djúpum kvíða, þunglyndi, heimilisleysi og óyfirstíganlegum fjárhagserfiðisleikum. Það ástand hafi komið til í kjölfar vægðarlauss ofbeldis af hálfu C. 

Fötlun kæranda geri honum sérlega erfitt að eiga við ferli eins og þetta. Kæranda hafi ítrekað verið hafnað um endurhæfingu meðal annars frá geðheilsuteymi og starfsendurhæfingu VIRK. Örorka hafi heldur ekki verið samþykkt. Á þessum tíma hafi það verið kæranda um megn að átta sig á hvað hafi valdið þessu og hann hafi alls staðar gengið á veggi þrátt fyrir að hafa gert allt sem læknar hafi sagt honum að gera. Kæranda hafi liðið sérstaklega illa á árunum 2021-2022 vegna síendurtekinnar höfnunar í almannatryggingakerfinu.

Gerðar séu nokkrar athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar. Í greinargerðinni komi meðal annars fram að upphafstími örorkumats hefði í fyrsta lagi getað verið frá og með 26. október 2022, en umsóknin sem samþykkt hafi verið sé frá 26. október 2023 þannig að miðað við lög um almannatryggingar hefði mátt greiða aftur til 26. október 2021. Í synjun um örorkubætur 2022 hafi kærandi verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn, en kærandi hafi aldrei verið með fastan heimilislækni. Alvarlegur skortur hafi verið á yfirsýn og samhæfingu þegar kærandi hafi óskað eftir aðstoð, eins og umsóknarsagan sýni. Því sé vafi um lögmæti afgreiðslu. Eins og sjá megi á tillögum til breytinga á lögum nr. 100/2007 sé þörf fyrir úrbætur og kærandi sé mjög skýrt dæmi um vandamál sem þeim breytingum sé ætlað að lagfæra, þ.e. að einstaklingar lendi í holum í kerfinu. Mögulega skorti stofnunina þekkingu á einhverfu, aðstæðum kæranda og hans ferli en niðurstaðan hafi verið allt annað en málefnaleg. Einhverfum gangi oft bærilega í námi en það leiði í undantekningartilfellum til farsældar á vinnumarkaði.

Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið tekin sú ómálefnalega afstaða að [verkefni] kæranda með […] í B sýni að efasemdir séu um að kærandi þurfi stuðning. Reyndin sé hins vegar sú að árangur verkefnisins hafi verið mjög takmarkaður og meðal annars megi rekja þá erfileika til greininga kæranda sem komið hafi í ljós núna, en takmarkanir hans séu meðal annars skipulag og samskipti en það séu mikilvægir eiginleikar til að koma slíku verkefni áfram. Eiginkona kæranda hafi þurft að sjá um stóran hluta skipulags og samskipta, sem […] sé heldur ekki fullfær um. Kærandi hafi að einhverju leyti getað unnið að framkvæmdum og […] en það hafi yfirleitt gengið mjög hægt. Verkefnið hafi verið frosið frá árinu 2020. Ýmsir vankantar hafi til dæmis verið á skilum […] sem séu erfiðleikar tengdir ADHD og einhverfu en til að slíkt geti gengið þurfi kærandi mikinn stuðning.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi […] eins og það sé mælikvarði á það hvað hann geti gert. Það sé tekið fram að þó svo að kærandi hafi […]. 

Erfiðleikar kæranda og eiginkonu hans komi fram í algjöru félagslegu bjargarleysi gagnvart samfélaginu í B og á vinnumarkaði. Erfitt sé að upplifa slíkt en eftir að þau hafi fengið greiningu hjá einhverfu sálfræðingnum hafi þau áttað sig betur á að þau hafi ekki ráðið við aðstæðurnar.

Í raun hafi kærandi ekki haldið neinu alvöru starfi í lengri tíma en um hálft ár og þá við sérstakar og góðar aðstæður.

Að þessu sögðu sé það mat kæranda að rök Tryggingastofnunar fyrir því að veita eingöngu örorku frá og með 1. september 2023 ekki réttlát miðað lög um almannatryggingar. Það sé mat kæranda að lögum samkvæmt eigi að greiða honum örorku frá upphafi ferilsins, eða 2021, að frádregnum þeim þremur mánuðum sem hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri þar sem lögin kveða á um að hægt sé að greiða örorku aftur í tímann um tvö ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um upphafstíma örorkumats, dags. 14. maí 2024.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í þessu máli reyni einkum á túlkun 32. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 32. gr. segi að réttur til greiðslna samkvæmt lögunum stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. sömu greinar segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Kærandi sé X ára gamall [fræðingur] sem hafi unnið ýmis störf. Síðasta launaða starf kæranda hafi verið á hóteli árið X, en eftir það hafi hann einnig unnið að [verkefni] með […] í B, þar sem hann hafi búið með fjölskyldu sinni um tíma […].

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri 18. febrúar 2021 og örorkulífeyri 21. febrúar 2021. Óskað hafi verið eftir viðbótargögnum sem hafi ekki borist og hafi umsóknunum því verið vísað frá. Ný umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi borist 7. febrúar 2022 og hafi kærandi verið metinn endurhæfanlegur. Þann 16. mars 2022 hafi umsóknin verið samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl til 30. júní 2022. Ekki hafi borist umsókn um að framlengingu greiðslna, heldur hafi borist ný umsókn um örorkulífeyri 4. maí 2022 og síðan aftur með tilheyrandi gögnum 24. júní 2022. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. september 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi aftur sótt um örorkulífeyri 26. október 2023 og 30. apríl 2024. Í kjölfarið hafi kærandi verið sendur í örorkumat hjá skoðunarlækni. Kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris og hafi umsóknin verið samþykkt 14. maí 2024 með gildistíma frá 1. september 2023 til 31. maí 2026.

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði á árinu 2022 og hafi umsókn hans um örorkulífeyri verið synjað í september sama ár á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Að mati lækna Tryggingastofnunar hafi kærandi verið endurhæfanlegur á því tímabili þar til í ágúst 2023. Litið hafi verið svo á að endurhæfing væri fullreynd með skýrslu einhverfu-sálfræðings, sem hafi verið byggð á athugun á tímabilinu júlí til ágúst 2023.

Í ljósi 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að ákvarða örorkulífeyri að hámarki tvö ár aftur í tímann frá því umsókn og nauðsynleg gögn hafi borist Tryggingastofnun. Af þeim sökum hefði í mesta lagi verið hægt að ákvarða upphafstíma örorkumats 26. október 2022.

Í skoðunarskýrslu komi fram að færni umsækjanda hafi verið svipuð og nú alla ævi. Tryggingastofnun mótmæli því ekki að kærandi hafi til dæmis glímt við einhverfu og félagsfælni allt sitt líf, en stofnunin telji ekki rétt að skilja ummælin í skoðunarskýrslunni á þann veg að færniskerðing kæranda hafi ávallt verið hin sama og að kærandi hafi aldrei verið endurhæfanlegur. Kærandi hafi lokið krefjandi [námi] í Háskóla Íslands og hafi gegnt ýmsum störfum, þar á meðal sinnt […].

Þegar umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað í september 2022 hafi það verið rökstutt með þeim hætti að samkvæmt [þágildandi] 18. gr. laga um almannatryggingar hafi verið heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi og að fram hafi komið upplýsingar um geðrænan vanda og einhverfurófsröskun, sem hafi þarfnast frekari greiningarvinnu samkvæmt geðheilsuteymi og mælt hafi verið með greiningarferli hjá sálfræðingi. Af þessum sökum hafi endurhæfing ekki verið talin fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Við slíkt mat sé einnig litið heildrænt á færniskerðingu, aldur og feril umsækjanda. Kærandi hafi í kjölfarið verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni og leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Erfitt geti verið að meta með nákvæmum hætti hvenær einstaklingur teljist ekki lengur endurhæfanlegur, en í þessu máli hafi, eins og áður segi, verið ákveðið að miða við skýrslu sálfræðings, sem hafi verið byggð á athugun í júlí og ágúst 2023. Í skýrslunni segi að fram komi veruleg og hamlandi einkenni ADHD, depurðar- og kvíðaröskunar, ásamt einkennum flókinnar áfallastreitu, sem sérstaklega megi rekja til samskipta við C þegar kærandi hafi búið í B. Einnig segi að ekki sé fyrirséð að kærandi geti unnið á almennum vinnustað nema ef til vill með stuðningi. Eindregið sé mælt með í skýrslunni að kæranda verði vísað til geðlæknis og að draga verði úr öllu álagi á kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Farið sé fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun um að upphafstími örorkulífeyris sé 1. september 2023.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. maí 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. september 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 31. maí 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá árinu 2021.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 14. maí 2024, frá 1. september 2023 til 31. maí 2026. Áður hafði kærandi ítrekað sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem Tryggingastofnun synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd eða gögnum hafi ekki verið skilað. Kært örorkumat er byggt á skoðunarskýrslu D, dags. 10. maí 2024, þar sem kærandi fékk ekkert stig í líkamlega hluta staðalsins og 26 stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir D lýsti atferli í viðtali þannig í skýrslu sinni:

„Mjög kvíðinn maður“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er með mikinn kvíða og hamlandi einkenni einhverfu, og áfalla streitu röskunar, sem og athyglisbrests. Raunhæfur, geðslag er lækkað.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú er alla hans ævi.

Fyrir liggur meðal annars læknisvottorð E, dags. 18. janúar 2022, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Þunglyndi

Kvíði

Félagsfælni

Félagslegt umhverfi veldur vanda“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni:

Kvíði og þunglyndi ásamt félagsfælni og samskiptaörðugleikum valda erfiðleikum á vinnumarkaði. Hefur ekki treyst sér og ekki getað farið að vinna aftur. Á erfitt með stjórnendur og hlutverk innan samfélagsins. Hefur sterkar skoðanir á því. Vann áður að eigin [verkefni], […].

Framtíðar vinnufærni:

A er með BS próf í […]og nýtti áður menntun sína í „starfi“ við […]. Hann hefur þegar sýnt framfarir í sálfræðimeðferð og haldi þær áfram ætti ekki að vera fyrirstaða til atvinnuþátttöku með tímanum.

Geri þó ekki ráð fyrir að hvaða starf sem er henti honum, en það á jú við um alla.

Samantekt:

Xára kk með háskólapróf. Óvinnufær vegna andlegra veikinda og félagslegra þátta í kjölfar áfalls fyrir Xárum. Á við mikla félagslega erfiðleika að stríða og mjög heftur hvað samskipti við annað fólk varðar. Verið í sálfræðimeðferð í tæpt ár og sýnt framfarir.“

Í læknisvottorði F, dags. 15. desember 2023, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ASTHMA, UNSPECIFIED

EINHVERFA

FÉLAGSFÆLNI

FÉLAGSLEG ÚTILOKUN OG HÖFNUN

KVÍÐI

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

ÞUNGLYNDI“

Um fyrra heilsufar segir:

„- Greindur með Asthma og ofnæmi í æsku, fór í hálskirtlatöku í æsku.

- Kvíði, þunglyndi, félagsfælni, ADHD.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A er X ára gamall, giftur X barna faðir. Er með BS í […]. […]

A hefur alla tíð átt mjög erfitt félagslega og hefur hann rekist á veggi alla tíð í samskiptum við annað fólk. Er nú greindur með dæmigerða einhverfu af G sálfræðingi.

[…]. Þrátt fyrir góða greind hefur A illa haldist á vinnu, eingöngu sinnt símabundnum verkefnum, […]. Síðasta launaða starf A var við vinnu […] 2017.

Umsóknum í VIRK og geðheilsuteymi hafa verið hafnað þar sem endurhæfing telst ekki raunhæf.“

Í athugasemdum segir:

„A er X ára gamall maður, er nú greindur með dæmigerða einhverfu. Hefur aldrei fótað sig á vinnumarkaði vegna sinnar einhverfu og andlegu vandamála í formi félagsfælni, kvíða og þunglyndis. Einnig áfallastreita.

Starfsendurhæfing ekki talin raunhæf.

Vísa í skýrslu G sálfræðings.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast að færni aukist.

Í læknisvottorði H, dags. 5. október 2022, vegna umsóknar kæranda um örorku er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FÉLAGSFÆLNI

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

FÉLAGSLEGT UMHVERFI VELDUR VANDA“

Í athugasemdum segir:

„Eftir fleiri samtöl við bæði A, hans félagsráðgjafa […] sem og samtal við tryggingalækni TR I er ákveðið að sækja um endurupptöku á umsókn A um tímabundna örorku.

Mikilvægt er að tryggja fjárhagslegt öryggi þessarar […] fjölskyldu til þess að endurhæfing og/eða formleg greining á hugsanlegri taugaþroskaröskun geti átt sér stað. Löng bið er í viðeigandi greiningarferli. Eins og staðan er núna þá hefði endurhæfing ekkert upp á sig þar sem hann hreinlega gæti ekki sinnt endurhæfingu eins og staða þeirra er, með X börn og þau alfarið heima.

Ég met stöðuna þannig að þetta ástand og þær áskoranir sem A glímir við megi til fulls meta til jafns við örorku. Því ráðlegg ég eindregið að honum verið amk veitt tímabundin örorka og svo má endurskoða stöðuna eftir 2 ár. Félagsþjónustan í K mun senda TR bréf sem styður þetta.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast.

Í læknisvottorði J, dags. 7. maí 2021, vegna umsóknar kæranda um örorku er greint frá sjúkdómsgreiningunum félagsfælni og truflun á virkni og athygli. Í stuttri samantekt segir:

„A er Xára kk með kvíða og að eigin mati streituröskun sem hann tengir við áfall fyrir rúmu ári síðan þegar honum og fjölskyldu var vísað úr húsi þeirra í B […]. Flutti um tíma til L en gat ekki verið þar, kom […] aftur í desember 2020. Leitaði læknis eftir neitun frá VIRK í janúar 2021, talinn þurfa meðferð við kvíða áður en starfsendurhæfing hafin. Hitti heimilislækni nokkrum sinnum, vildi ekki lyfjameðferð en hitt sálfræðing 2x. Grunur er um asperger/einhverfuróf.

Á X börn […]. Með BS í […], ekki launað starf síðan X og eiginkona einnig án vinnu. Fjárhags og félagsleg staða mjög bág.

Miklar áhyggjur, svefnleysi og verkkvíði. Myndar lítinn kontakt, lækkað geðslag og skortir innsæi.

DASS

-Þunglyndi 23 (Alvarlegt)

-Kvíði 32 (Mjög alvarlegur)

-Streita 38 (Mjög alvarleg)“

Fyrir liggur skýrsla G sálfræðings, tímabil athugunar júlí - ágúst 2023, þar segir meðal annars:

„Ástæða komu og forsaga: A er vísað í athugun sálfræðings, […]

Sótt var um endurhæfingu fyrir A hjá Virk, en þar var honum synjað og ástæðan eftirfandi; „Meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið.“

[…]

A hefur farið í skimun sálfræðings og læknis hjá Hgs í M, að hans sögn komu fram sterkar vísbeningar um einhverfu og ADHD og smávægileg einkenni OCD. […]

Athuganir: Mat á greindarþroska (WAIS-IVN0) var gert á stofu sálfræðings og nýtt sem hluti af taugasálfræðilegri athugun. […]

[…] Á þessu matstæki koma fram ríkuleg einkenni sem ná greiningarviðmiðunum á þremur einkennasviðum, þ.e. þar sem farið er yfir gagnkvæmni í félagslegum samskiptum (13 stig, viðmið 10), sérkennilegri og áráttukenndri hegðun (3 stig viðmið 3 stig) og eins þegar spurt var um aldur þar sem þroskaafbrigði voru skýr (3 stig viðmið1stig), en móðir telur að frávik í þroska hafi verið skýrt komin fram fyrir 3ja ára aldur. Þegar farið var yfir einkenni í máli- og tjáskiptum liggja hegðunareinkenni við greiningarmörk, þ.e. 6 stig þar sem viðmið eru 8 stig.

[…]

A lýsir vægum einkennum félagskvíða, sem hann segir að hafa aukist eftir áfallið. Finnur jafnvel fyrir fordómum þeirra sem ekki hafa sömu heimsýn og hann og þau. Saga er um bipolar í ætt A, svo hann þekkir þau einkenni og veit að þau eiga ekki við um hann. Engin saga um alvarleg geðræn einkenni. A á ekki sögu um fælni. Hefur fengið kvíðakast í eitt skipti, var þá á leið í matsviðtal til læknis og fann ekki hvert hann ætti að fara. Ekki afgerandi einkenni áráttu- þráhyggjuröskunar. Engin saga um misnotkun áfengis eða annara fíkniefna. […]

Niðurstöður: A er vísað í athugun sálfræðings vegna gruns um einkenni einhverfu. Niðurstöður staðfesta hamlandi einkenni, sem bæði staðfestist við beina athugun, í mati á taugaþroska og eins í viðtölum við móður um þroskasögu. Fram koma veruleg og hamlandi einkenni ADHD, depurðar- og kvíðaröskunar, ásamt einkennum flókinnar áfallastreitu, sem sérstaklega má rekja til samskipta við C […].

Sálfræðingur hefur góða þekkingu á frávikum í taugaþroska, telur að góður greindaþroski hafi dregið úr hömlun ofangreindra frávika, en eftir því sem A eldist og álag eykst á hann erfiðara með að „maska“ eigin líðan og hegðun.

Brýnt er að taka tillit til þess sem hér kemur fram, mæta þarf A og veita viðeigandi stuðning sérstaklega á þeim forsendum að hann glímir við dæmigerða einhverfu.

Ekki er fyrirséð að A geti unnið á almennum vinnustað nema ef til vill með stuðningi. Sú vinna sem A gæti best ráðið við þarf að vera innan hans áhugasviðs. Eindregið er mælt með að hgs læknir og D vísi A til geðlæknis og leggur sálfræðingur til að vísað verði bæði til læknis og í meðferð sálfræðings [...]. Draga þarf úr öllu álagi á A, styðja hann og konu hans á heimili. […].“

Í skýrslunni er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„1. F84.0 Einhverfa

2. F90.0 ADHD

3. F41.2 Blönduð kvíða- og depurðarröskun

4. F43.9 Flókin áfallastreituröskun

5. Z60.4 Höfnun og erfiðleikar í félagslegu umhverfi“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. október 2023, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hans verður ráðið að líkamleg færni hans sé góð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá áfallastreituröskun, einhverfu og ADHD.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. maí 2024, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. september 2023. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins.

Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl til 30. júní 2022, og sótti meðal annars um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 24. júní 2022. Þeirri umsókn var synjað á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Líkt og áður hefur komið fram ákvarðaði Tryggingastofnun að upphafstími örorkumats kæranda skyldi vera 1. september 2023 með vísan til þess að kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði á árinu 2022 og að hann hafi verið endurhæfanlegur fram að þeim tímapunkti þegar skýrsla G sálfræðings hafi legið fyrir í ágúst 2023. Aftur á móti liggja jafnframt fyrir þrjú læknisvottorð frá árunum 2021 og 2022 þar sem fram kemur að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast, sbr. læknisvottorð J, dags. 5. maí 2021, læknisvottorð H, dags. 23. júní og 5. október 2022. Í fyrrgreindum læknisvottorðum er greint frá gruni um einhverfurófsröskun eða asperger samkvæmt skimunarlistum frá sálfræðingi. Auk þess kemur fram í læknisvottorði F, dags. 15. desember 2023, að umsóknum kæranda í VIRK og geðheilsuteymi hafa verið hafnað þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin raunhæf. Samkvæmt skoðunarskýrslu E læknis, dags. 10. maí 2024, fékk kærandi ekkert stig í líkamlega hluta staðalsins og 26 stig í andlega hlutanum, og uppfyllti því skilyrði örorkumatsstaðalsins. Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og hún sé nú alla hans ævi.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að endurhæfing kæranda hafi verið fullreynd þann 30. júní 2022 þegar greiðslur endurhæfingarlífeyris lauk. Því er ekki fallist á það mat Tryggingastofnunar að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. september 2023 með vísan til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en með tilkomu skýrslu G sálfræðings, sem gerð hafi verið á tímabilinu júlí til ágúst 2023. Þá telur úrskurðarnefndin að ráðið verði af framangreindum gögnum að sú færniskerðing sem kærandi glímir við hafi verið til staðar í mörg ár.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats kæranda er því felld úr gildi og upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. júlí 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er felld úr gildi. Upphafstími örorkumats er ákvarðaður frá 1. júlí 2022.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir