Mál nr. 304/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 304/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. júlí 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 10. apríl 2024, um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 15. apríl 2024, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi slysatryggingalaga og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. júlí 2024. Með bréfi, dags. 4. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. júlí 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingum Íslands hafi þann 10. apríl 2024 borist tilkynning um atvik sem hafi gerst þann X þegar kærandi hafi lent í slysi í vinnu sinni í […] á vegum C. Þann 15. apríl 2024 hafi umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað en kærandi uni þeirri ákvörðun ekki.

Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt synjun á því að ekki hafi verið um slys að ræða í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í ákvæðinu segi að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða. Kærandi uni ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki enda hafi verið um óvæntan atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama hennar. Kærandi byggi á því að slysið megi rekja til þess að hún hafi óvænt misst meðvitund sem hafi orðið til þess að hún hafi […] upp við ofn sem hafi verið stilltur á svo háan hita að hann hafi getað valdið tjóni á líkama fólks. Þá liggi grunur um að flogakast sé líkleg skýring á því sem hafi gerst en sjúkragögn styðji við slíkt. Kærandi telji að flogakast falli undir óvæntan atburð eins og lögunum hafi verið breytt árið 2021 þó svo að hann sé sannarlega ekki utanaðkomandi. Því megi rekja slysið til skyndilegs óvænts atburðar en orsök tjóns þurfi ekki að vera meginorsök þess, heldur sé nægilegt ef um meðorsök sé að ræða. Ef ofninn hefði ekki verið á of hárri stillingu hefði verið hægt að koma í veg fyrir tjón kæranda sem hæglega hefði getað orðið fyrir sama tjóni ef hún hefði einungis […] með höfuðið nálægt ofninum. Hitastig ofnsins hafi því verið nauðsynlegt skilyrði tjóns. Þessar tvær samverkandi orsakir hafi leitt til þess líkamstjóns sem hún búi við í dag. Þar af leiðandi hafni kærandi því að slysið hafi ekki verið skyndilega óvæntur atburður í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, enda hafi verið um samverkandi orsakir að ræða.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 10. apríl 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem muni hafa átt sér stað X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 15. apríl 2024, segi:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) þann 10.4.2024 vegna atviks þann X tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Skilyrði er að um sé að ræða tiltekið og afmarkað atvik sem verður skyndilega og óvænt. Atvik sem rekja má til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verða raktir til neins afmarkaðs atviks, falla utan skilgreiningarinnar á slysi. Sama á við um veikindi eða áverka sem koma fram þegar einstaklingur er við vinnu eða aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum á við, enda tengjast veikindin eða áverkarnir ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem voru fyrir hendi. Sem dæmi um slíkt má nefna hjartaáfall eða aðsvif sem verður á vinnustað eða við heimilisstörf en orsök er að finna innra með slasaða sjálfum.

Í lýsingu á tildrögum og orsök atviksins í tilkynningu mótt. 10.4.2024 um slys kemur fram að þú hafir verið á […]vakt við […] í [...] á vegum C þegar þú hafir skyndilega misst meðvitund meðan þú […]. Andlit þitt fór á ofn sem var nálægt […] og verið þar í ótilgreindan tíma með þeim afleiðingum að þú hlaust brunasár á vinstra gagnauga. Í bráðamóttökuskrá dags. X kemur fram að þú hafir komið á Landspítalann „af því hún hefur líklega krampað. Var í vinnunni, segist hafa rankað við sér […], mundi ekkert hvað hafði gerst, líklega verið úti í u.þ.b. klukkutíma. Var með 2° brunasár utanvert við vi. auga í andliti. Leitar því hingað. Kemur í ljós að hún er með sögu um krampa. […] Fékk einnig flog í […].“ Í annarri skráningu þann X segir „Kemur á eigin vegum. Starfsmaður í […] sem var á […]vakt, fær flog (unwitnessed). Rankar við sér […] og með stærðar brunasár […]“ Þá segir einnig í nótu þann sama dag að umsækjandi sé „X ára kvk sem var í vinnu á […] sem fyrir um klukkutíma síðan rankar við sér eftir að hafa fengið flog. Man ekki eftir floginu en rankar við sér […] en hafði […] síðast þegar hún vissi af sér. […] Enginn ofn nálægt henni þar sem hún rankar við sér en telur að hún hafi fengið flog í […] og geti þar hafa komist í snertingu við ofn. […]“

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki ofangreindrar 5. gr. slysatryggingalaganna þarf að vera um skyndilegan óvæntan atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Af framangreindum upplýsingum úr atvikaskrá verður ráðið að ekki sé um skyndilegt óvænt atvik sé að ræða heldur sé orsök slyssins að finna innra með umsækjanda. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi slysatryggingalaganna og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2024, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í frumvarpi til laga nr. 108/2021 um breytingu á lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir að skilyrði sé að tjón verði rakið til tiltekins og afmarkaðs atviks sem verður skyndilega. Þá segir að utan slysahugtaksins falli áverkar sem rekja má til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og verða ekki raktir til neins afmarkaðs atviks. Jafnframt falli utan slysahugtaksins veikindi eða áverkar sem koma fram þegar einstaklingur er staddur í vinnu eða við aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum á við en tengjast ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem voru fyrir hendi. Í dæmaskyni er nefnt hjartaáfall eða aðsvif sem verði á vinnustað en orsök sé að finna innra með slasaða sjálfum.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. apríl 2024, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Hin slasaða starfaði við […] á vegum C. Hún hafi verið á […]vakt þegar hún missti skyndilega meðvitund á meðan hún […]. Að sögn hinnar slösuðu hafi andlit hennar farið á ofn sem var nálægt […] og verið þar í ótilgreindan tíma, við það hafi hún hlotið brunasár á vinstra gagnauga. […].“

Í bráðamóttökuskrá D sérfræðings, dags. X, segir:

„Saga

Slys og önnur óhöpp, 2

Brunasár í andliti, fékk flog.

--

A kemur hingað af því hún hefur líklega krampað. Var í vinnunni, segist hafa rankað við sér […], mundi ekkert hvað hafði gerst, líklega verið úti í u.þ.b. klukkutíma. Var með 2° brunasár utanvert við vi. auga í andliti. Leitar því hingað. Kemur í ljós að hún er með sögu um krampa. Var á Keppra og búin að vera meðhöndluð með því. Fékk einnig flog í vinnunni í X. Þá svipað en þá kom ekkert fyrir. Hætti að taka Keppra vegna þess að henni fannst það fara illa í sig og ekki þolað það vel. Hefur ekki rætt neitt við heimilislækni eða neinn um þetta. Kveðst ekki hafa taugalækni.

Skoðun

Hún er ekki bráð veikindaleg. Ekkert augljóst neurologiskt. Hreyfir alla útlimi og er vel vakandi og skýr. Augnhreyfingar eðl. Neitar dofa og máttleysi. Er með 2° brunasár utan við vi. auga og upp á vi. augabrún. Þetta er á allstóru svæði. Virðist hafa […] við einhvern heitan hlut, líklega upp við ofn sem var þarna í vinnunni.

Greiningar

ANNARSSTIGS BRUNI Á HÖFÐI OG HÁLSI [T20.2] FLOGAKRAMPAR, ÓTILGREINDIR (MEÐ EÐA ÁN BROTSVIFA) [G40.6+]

Álit og áætlun

Í ljósi þess að hún vill gjarnan skipta um lyf eða hefur áhyggjur út af þessum krampalyfi þá tel ég rétt að hún fái consult taugalækna á morgunvaktinni. Drögum úr henni prufur og fæ ég einnig consult lýtalækna í sambandi við brunann hvort ástæða sé til einhverjar eftirfylgdar. Útskrifast. Sjá ráðgjafanótur.“

Í meðferðarseðli bráðalækninga, dags. X, kemur meðal annars fram:

„(S)taðan, ástæða komu: kemur á eigin vegum. Starfsmaður í […] sem var á […]vakt, fær flog (unwitnessed). Rankar við sér […] og með stærðar brunasár á temporal svæði vinstra megin. Man ekki eftir neinu, veit ekki á hverju hún hefur brennt sig. Hætti að taka flogaveikilyfin sín fyrir stuttu síðan, fóru illa í hana.“

Í ráðgjafarnótu bráðalækninga, dags. X, segir meðal annars svo:

„A er X ára kona með sögu um […] skv. nótum, einnig grunur um X fyrri flog. Leitar á BMT vegna gruns um flog fyrr í nótt. Var í vinnunni á […], rankar við sér […] og óviss um hvernig hún hafi endað þar, telur líklegast að hún hafi misst meðvitund í […]upp við ofn þar sem hún er með brunasár á vi. gagnauga. […], beit ekki í tungu, neitar fyrirboða. Man ekki hvað kom nákvæmlega fyrir en hún vaknar með brunasár á vinstri hluta andlits og grunar því að hún hafi fengið krampa og legið upp við ofn í óljósan tíma. Var með harðsperrutilfinningu í vöðvum á lærum og höndum þegar vaknar. Var ein á vakt og eru því engin vitni. Fer heim 30 mín seinna og leitar svo í kjölfarið á BMT ásamt […]. Neitar öðrum einkennum og nýlegum veikindum.

Álitin hafa fengið fyrsta flog fyrir X árum (X) þegar hún var í […]. Var þá að […] og skv. ytri gögnum þá fékkst lýsing frá vitnum sem gátu samræmst tonic-clonic krömpum. Fór í kjölfarið í uppvinnslu á vegum heilsugæslu skv. ráðleggingum ráðgjefandi taugalæknis (EEG, MRI af heila og tox screen) sem kom eðlilega út.

Var síðan flogalaus í um X ár þar til í X sl. þar sem hún var ein í vinnunni og missir meðvitund. Vaknar og er ólík sjálfri sér og lýsir harðsperrutilfinningu í vöðvum fót- og handleggja og einnig í kjálka. Leitaði í kjölfarið á heilsugæslu sem hafði samband við E ráðgjefandi taugalækni og var ráðlagt meðferð með Keppra. Þoldi Keppra illa og segist hafa verið mjög pirruð og slæm í skapinu. Ákvað því að hætta á lyfinu fyrir u.þ.b. 2 mánuðum síðan og gerði það í samráði við heilsugæslu, það er að segja trappaði niður í 250mg x1 úr 500mg x2 áður en hún hætti alveg. í.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „óvæntur“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi fengið flog og hlotið brunasár í andliti þegar hún var á […]vakt í starfi sínu. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að kærandi hafi verið á […]vakt í […] á vegum C þegar hún hafi skyndilega misst meðvitund meðan hún hafi […]. Að sögn kæranda hafi andlit hennar farið á ofn sem hafi verið […] og verið þar í ótilgreindan tíma. Við það hafi hún hlotið brunasár á vinstra gagnauga. Þá komi fram að […]. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi óvænt misst meðvitund sem hafi orðið til þess að hún hafi […] við ofn sem hafi verið stilltur á of háan hita. Kærandi telur að flogakast falli undir óvæntan atburð og nægilegt sé að orsök tjónsins sé meðorsök. Þá telur kærandi að ef ofninn hefði ekki verið á svo hárri stillingu hefði verið hægt að koma í veg fyrir tjón kæranda.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi, sem var þá á […]vakt, […] nálægt heitum ofni, fékk flogakast og missti meðvitund með þeim afleiðingum að andlit hennar fór á ofninn og hlaut brunasár. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fyrri sögu um flogaveiki og hætti á flogaveikislyfjum um tveimur mánuðum fyrir slys. Þannig verður ekki séð að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs óvænts atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson