Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 379/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 4. ágúst 2020, kærði B, f.h., til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júní 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 13. maí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júní 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku áður en stofnuninni hafi borist bréf C, félagsráðgjafa hjá D. Þar komi fram mat hennar að afar hæpið sé að kærandi geti verið á vinnumarkaði í framtíðinni án stuðnings.

Kærandi sé félagslega einangraður og kunni ekki með peninga að fara. Kærandi sjái ekki um persónuleg þrif og eftir því sem kröfur á hann hafi aukist hafi vandi hans orðið meira áberandi en þroskaaldur hans sé langt á eftir raunaldri. Kærandi hafi góða grunngreind en frávik í taugaþroska hamli honum að nýta greindina. Hann hafi hvorki innsæi til að greina eigin líðan og tilfinningar né annarra. Þá geti hann ekki tengt saman orsök og afleiðingu.

Kærandi sé og hafi alltaf verið mikill einfari, þoli ekki hávaða, sé snertifælinn og vilji helst ekki að komið sé við hann. Hann geti alls ekki búið einn, hann geti til dæmis ekki verð einn heima yfir nótt. Kærandi sé stundum með þráhyggju, hann hafi áhuga á vélum og tækjum. Kærandi þurfi stuðning við allt í sínu lífi, við vinnu og nám. Hann eigi mjög erfitt með að aðlagast nýjungum og vilji engu breyta.

Kærandi hafi verið í sumarvinnu hjá E þar sem honum hafi verið búnar traustar vinnuaðstæður með stuðningi, en það lifi enginn heilt ár á 300.000 kr. útborgun yfir sumarið.

Samkvæmt áliti félagsráðgjafa kæranda, lækna og sálfræðinga þurfi kærandi á stuðningi að halda, á heimili og við vinnu. Hann sé ekki fær um sjálfstæða búsetu eins og staðan sé í dag. Því sé nauðsynlegt að tryggja honum viðunandi lífsviðurværi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. júní 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 13. maí 2020. Með bréfi, dags. 10. júní 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem að skilyrði hafi ekki verið uppfyllt og hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi. Kærandi hafi ekki áður notið greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafa legið fyrir. Við afgreiðslu málsins þann 10. júní 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 13. maí 2020, svör við spurningalista, dags. 13. maí 2020, læknisvottorð, dags. 26. maí 2020, læknabréf frá BUGL, dags. 5. nóvember 2018, og gögn frá Sól. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé 18 ára nemi á starfsbraut F og fái tíma á [verkstæði]. Mikil offita, vitsmunaþroski innan eðlilegra marka og kærandi hafi verið greindur sem unglingur með ódæmigerða einhverfu.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. júní 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til aldurs kæranda, stöðu hans í dag og þess hvers eðlis heilsufarsvandi hans sé. Eins og fram kom í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. júní 2020, sé meðferð og færniþjálfun kæranda ekki fullreynd og búast megi við framförum í taugaþroska á næstu árum. Einnig sé horft sérstaklega til þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Í bréfi Tryggingastofnunar hafi kæranda verið vísað til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði. Af gögnum málsins virðist kærandi nú þegar vera að sinna ákveðnum þáttum sem Tryggingastofnun hafi litið til við veitingu á endurhæfingarlífeyri. 

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Eftir að Tryggingastofnun hafi tekið kærða ákvörðun hafi borist bréf frá félagsráðgjafa, dags. 5. júlí 2020. Það bréf hafi verið tekið til sérstakrar skoðunar en hafi ekki breytt fyrra mati stofnunarinnar.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júní 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 26. maí 2020 . Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Ódæmigerða einhverfu

Aðrar ofvirkniraskanir

Aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku

Blandin röskun á námshæfni

Offita af völdum hitaeiningaóhófs“

Í læknisvottorðinu segir um fyrra heilsufar:

„[…] Frá unga aldri verið áhyggjur af frávikum í þroska. Fór upphaflega í gegnum mat á vegum Skólaskrifstofu H og I barnalæknis og svo síðar í gegnum BUGL 2015, 2016 og 2018 þar sem staðfestar eru ofangreindar greininga. Hefur verið í eftirliti hjá undirrituðum […] síðan 2019 vegna sinna vandamála. Til viðbótar þroskafrávikum þá hefur hann verið að þyngjast jafnt og þétt […]. Var að ljúka Heilsuskóla Landspítalans þar sem að hann var í eftirliti í nokkur ár vegna offitu og skerðingar á sykurþoli með hyperinsúlínemíu og hyerglycemiu. Hann glímir einnig við töluverðan skynúrvinnsluvanda […]“

Í læknisvottorðinu segir um sjúkrasögu kæranda:

„Ungur maður með verulega skerta aðlögunarfærni. Niðurstaða úr VABS-II mati á aðlögunarfærni gefur heildartölu aðlögunarfærni 56. Aðlögunarfærni A til sjálfsbjargar og samskipta við aðra er því mjög slök miðað við jafnaldra. Hann þarf mikið eftirlit, stýringu og stjórnun í daglegu lífi og mikla rútínu. […] Hann hefur verið viðloðandi Heilsuskóla Landspítala í nokkur á en árangur […] lítill sem enginn. A er með lítið fjármálalæsi […]. Tímaskin er takmarkað og hreyfifærni skert vegna offitu. […] Sjálfsþrifnaður slakur […] Samskiptafærni er verulega skert […]. A er vinalaus og er að mestu einangraður í herbergi sínu […] A er á starfsbraut F og fær akstur í og úr skóla […]. Ófær um að nota almenningssamgöngur. Samhliða skóla þá hefur hann fengið verklega tíma 3 klst á viku á [verkstæði]. Getur ekki unnið þar nema undir handleiðslu.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir að kærandi sé mögulega fær um að vinna undir eftirliti í vernduðu umhverfi.

Fyrir liggur bréf C, félagsráðgjafa hjá Skóla og velferðarþjónustu D, dags. 5. júní 2020, vegna umsóknar kæranda um örorku. Þar segir meðal annars:

„A er með félagslega liðveislu sem hefur það að markmiði að rjúfa félagslega einangrun og þjálfa hann í þátttöku í samfélaginu. Hann er á starfsbraut F þar sem hann fær einstaklingsbundið aðlagað nám. Áfram er starfandi teymi í kringum A í F sem hittist reglubundið.

Frá því að A var í grunnskóla hefur hann verið hálfan dag í viku í starfsþjálfun á [verkstæði]. Reynslan af því sýnir að A þarf mikinn stuðning á vinnumarkaði, aðlaga þarf vinnuverkefnin að hans getu og fylgja honum þétt eftir. A hefur á sumrin verið í starfi með stuðningi […] og hefur reynst nauðsynlegt að sækja hann heim til þess að hann mæti til vinu.

[…] Miðað við alla þá þjónustu og aðstoð sem A þarf á að halda telur undirrituð afar hæpið að ætla að hann geti verið á vinnumarkaði í framtíðinni án stuðnings. Nauðsynlegt er að tryggja honum fjárhagslegt öryggi til framtíðar og mælir undirrituð því með að afgreiðsla um örorku verði samþykkt.“

Einnig liggur fyrir samantekt J barna- og unglingageðlæknis og K félagsráðgjafa, dags. 5. nóvember 2018, vegna endurmats kæranda hjá BUGL.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði G kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist en að möguleiki sé á því að kærandi sé fær um að vinna undir eftirliti í vernduðu umhverfi. Í bréfi C félagsráðgjafa kemur fram að kærandi hafi verið í sumarstarfi með stuðningi en afar hæpið sé að hann geti verið á vinnumarkaði í framtíðinni án stuðnings. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júní 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir