Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 498/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. júní 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. ágúst 2024 til 30. september 2026. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar sem var veittur með bréfi, dags. 18. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2024. Með bréfi, dags. 15. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. nóvember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. nóvember 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 3. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða Tryggingastofnunar um að meta örorku kæranda 50%. Í umbeðnum rökstuðningi hafi þessi niðurstaða ekki verið rökstudd og því sé kærandi engu nær um hvernig þessi niðurstaða hafi fengist.

Kærandi hafi óskað eftir að fá sundurliðun á ,,skori“ samkvæmt staðli sem vísað hafi verið til í ákvörðuninni. Eftir að kærandi hafi skoðað staðalinn sjálf sé það hennar mat að niðurstaðan sé óskiljanleg. Læknirinn sem kærandi hafi hitt á vegum Tryggingastofnunar hafi ekki átt að geta metið kæranda út frá þessum staðli þar sem þar séu fullt af atriðum sem ekki hafi verið snert á í viðtalinu og sem læknirinn hafi giskað á.

Í líkamlega þættinum hafi kærandi uppfyllt nægilegan stigafjölda og gott betur. Þegar kærandi hafi hitt skoðunarlækninn hafi ekkert verið farið yfir andlega hlutann. Kærandi hafi átt erfitt með að svara spurningum læknisins, meðal annars vegna þess að það taki hana oft tíma að finna réttu orðin. Stundum hafi næsta spurning verið komin áður en hún hafi náð að svara þeirri fyrri og þess vegna átti kærandi sig ekki á því hvernig læknirinn hafi getað komist að þessari niðurstöðu.

B heimilislæknir kæranda hafi útbúið ítarlegt læknisvottorð, sem virðist ekki hafa verið tekið mark á. Hægt sé að hafa samband við hann ef einhverjar upplýsingar vanti eða nánari gögn.

Kærandi átti sig ekki á því hvort hún eigi að fara yfir veikindin og rökstyðja hvernig hún skori stig samkvæmt áðurnefndum staðli í svona kæru. Þess vegna óski hún eftir því að fá tækifæri til að skila inn nánari upplýsingum og/eða gögnum ef þess sé þörf til þess að kærunefndin geti komist að niðurstöðu.

Kröfur kæranda séu þær að málið verið tekið til endurskoðunar og að ef hún þurfi að hitta aftur lækni á vegum Tryggingastofnunar þá verði það annar læknir. Auk þess vilji kærandi fá að hafa fjölskyldumeðlim með sér í viðtalið þar sem hennar upplifun sé sú að lítið hafi verið gert úr málum hennar í niðurstöðu Tryggingastofnunar. Kærandi hafi augljóslega ekki getað komið hlutunum rétt frá sér fyrst að þetta sé niðurstaðan.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 24. nóvember 2024, komi fram ósk um að fá tíma hjá öðrum tryggingalækni þar sem farið verði yfir málið af sanngirni. Þess sé einnig óskað að hún fái að leggja fram frekari læknisvottorð, verði talin þörf á því til að gera máli hennar skil, t.a.m. varðandi andlega heilsu.

Kærandi geri eftirfarandi athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis.

Varðandi dæmigerðan dag. Sú lýsing á dæmigerðum degi sem komi fram í skýrslunni geti ekki átt við um kæranda. Það sé ekki traustvekjandi að lesa þessa lýsingu um hana sjálfa og tengja ekkert við hana.

Í fyrsta lag fari kærandi sannarlega ekki í tvo 30 mínútna göngutúra með hundinn, þarna hljóti læknirinn að hafa ruglað kæranda saman við annan skjólstæðing. Þau hjónin eigi hund, kærandi hafi aldrei farið með hann í göngutúr og maðurinn hennar sjái alfarið um það. Kærandi hleypi hundinum þó út að pissa og fari í mesta lagi með hann út í garð. Einnig sé kærandi mjög hissa á sjálfri sér ef hún hafi sagst hlusta á útvarp, horfa á sjónvarp eða lesa. Kærandi hlusti aldrei á útvarp, horfi nánast aldrei á sjónvarp og hafi ekki getað lesið í bók í að minnsta kosti fjögur ár, en hún hafi hins vegar notið þess fyrir veikindin. Kærandi geti ekki notið þess í dag, hún komist ekki í gegnum bók fyrst og fremst vegna einbeitingarskorts, hún nái hvorki einbeitingu né samhengi. Það sem geti talist rétt sé að kærandi prjóni og hún hafi reynt að hlusta á hljóðbækur en hún þurfi oft að spóla til baka. Kærandi muni ekki eftir að hafa talað um þessa hluti.

Í öðru lagi séu heimilisverkin ekki mikil, þau búi tvö í lítilli íbúið og hjálpist að. Kærandi sé misvel upplögð og hagræði því heimilisverkum eftir því hvernig hún sé og fái aðstoð. Það komi fyrir að hún geti ekki ryksugað tvo til þrjá daga í röð, og þurfi jafnvel að leggjast fyrir eftir það verk.

Í þriðja lagi varðandi heimsóknir til vina og ættingja. Kæranda finnist svar læknisins tæplega geta átt við um hana, hún heimsæki annað slagið vinkonu sem búi […] húsum frá henni, hún keyri ekki sjálf í heimsóknir til annarra vina eða ættingja. Kærandi treysti sér ekki til aksturs utanbæjar en stundum innanbæjar. Vegna heilsunnar hafi hún undanfarið misst af […] brúðkaupi og afmælum.

Tíminn hjá lækninum hafi tekið um 30 mínútur. Upplifun kæranda hafi verið sú að læknirinn hefði ekki þolinmæði til að hlusta á hana. Kærandi hafi ekki náð að svara spurningum hans áður en hann hafi komið að næstu spurningu, hún hafi ekki náð að halda í við lækninn. Kærandi eigi oft erfitt með að finna orð og sé því hæg til svars, sem sé nokkuð augljóst þegar hún hætti að tala í miðri setningu. Læknisfræðileg gögn staðfesti þetta þar sem meðal annars sé tekið fram að kærandi hafi einkenni heilaþoku og hafi lent í minnisskerðingum. Þessi atriði hafi að minnsta kosti átt að gefa vísbendingu um að kærandi þyrfti tíma til að koma svörum frá sér.

Varðandi niðurstöðu matsins sé tekið fram að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Að mati kæranda fái þetta stoð í læknisvottorði, vottorði sjúkraþjálfara og passi við svör kæranda í sjálfsmati. Það sama eigi við um að kærandi geti ekki staðið í 30 mínútur án þess að setjast og líklega ætti hún erfitt með að standa kyrr í tíu mínútur.

Einkenni komi gjarnan fram eftir að hún hafi framkvæmt ákveðnar athafnir. Það séu hlutir sem kærandi gæti mögulega gert en hún yrði þá mjög slæm næstu daga á eftir.

Í matinu virðist þættinum um að lyfta og bera alveg hafa verið sleppt en kærandi eigi mjög erfitt með það.

Í matinu hafi ekki verið komið inn á vandræði með sjón, en kærandi hafi átt í vandræðum með hana, hún fái sjóntruflanir sem séu þó ekki alltaf til staðar. Þetta eigi sér stoð í vottorði heimilislæknis og í sjálfsmati.

Í matinu hafi ekki verið komið inn á tal en kærandi geti talað skýrt, vandamálið sé helst að finna orð yfir það sem hún vilji segja og auk þess sé hún stundum illa áttuð.

Varðandi andlega færni kæranda þá séu gerðar þær athugasemdir að það hafi ekki verið farið í þennan hluta í læknatímanum. Það sé ekki hægt að meta þessi atriði sem kærandi hafi lesið í staðlinum út frá viðtali hennar við lækninn. Það hljóti að þurfa að ræða við kæranda til þess að geta metið þessi atriði.

Ástandi kæranda sé lýst sem versnandi, ástandið hafi ekki batnað. Vísað er í meðfylgjandi sérfræðinótu C sérfræðings í lyflækningum og gigtarsjúkdómum. Hann telji vefjagigt kæranda vera slæma og að ekki sé von á bata.

Það sé vert að taka það fram að kærandi hafi þurft að leita aðstoðar til fjölskyldumeðlima til þess að koma þessum texta saman. Kærandi hafi átt erfitt með að lesa sig í gegnum greinargerð Tryggingastofnunar og reglugerðina og koma frá sér athugasemdum um málið.

Þetta mál hafi tekið mikið á kæranda, hún óttist hvernig hún eigi að komast af og henni finnist eins og því sé nánast haldið fram að hún sé einhver svikari.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði niðurstöðu örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 18. júní 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. september 2024. Með vísan til læknisfræðilegra gagna hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og því hafi umsóknin verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk þar sem hæfni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 18. júní 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. september 2024. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum og öðrum fylgigögnum hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og því hafi umsóknin verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk þar sem hæfni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og örorkustyrkur hafi því verið ákvarðaður.

Samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri. Ennfremur að heimilt sé að greiða þeim sem metnir séu til 50-74% örorku örorkustyrk.

Við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og sé staðlinum ætlað að meta færni umsækjanda þar sem bæði líkamlegir og andlegir þættir séu lagðir til grundvallar. 

Til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi um örorku að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða tíu stig í mati er lúti að andlegri færni. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri.

Í áðurnefndu bréfi Tryggingastofnunar hafi komið fram þær upplýsingar að á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni stofnunarinnar og annarra gagna hafi kærandi fengið 12 stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður.

Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 7. júní 2024, spurningalisti, dags, 18. júní 2024, umsókn, dags. 18. júní 2024, önnur fylgigögn, dags. 20. júní 2024, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 25. júní 2024, og skoðunarskýrsla, dags. 10. september 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því fram kemur í læknisvottorði B, dags. 7. júní 2024, og skoðunarskýrslu D læknis, dags. 6. september 2024.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi fengið 12 stig í líkamlega hluta örorkumatsins og þrjú stig í andlega hlutanum. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Kærandi þurfi að fá 15 stig í líkamlegu mati til að geta fengið fullan örorkulífeyri eða tíu stig í andlega hluta matsins. Færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og því hafi henni verið metinn örorkustyrkur (50% örorka). Niðurstaða örorkumats hafi að örorkustyrkur hafi verið ákvarðaður frá 1. ágúst 2024 til 30. september 2026.

Í ljósi alls framangreinds hafi það verið niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. september 2024, hafi verið rétt með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. desember 2024, komi fram að stofnunin hafi farið yfir athugasemdir sem hafi borist í málinu og vilji koma á framfæri eftirfarandi athugasemdum.

Tryggingastofnun sé bundin af þeim staðli sem birtur sé sem fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat komi fram að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í máli þessu hafi kærandi fengið þrjú stig í andlega hluta staðalsins og 12 stig í líkamlega hlutanum. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og því hafi verið veittur örorkustyrkur.

Tekið sé fram að Tryggingastofnun beri fullt traust til þeirra skoðunarlækna sem annist skoðun fyrir stofnunina varðandi örorkumat og skuli það áréttað að umsókn kæranda hafi verið metin með tilliti til læknisfræðilegra gagna.

Þegar örorkumat fari fram sé tekið tillit til allra gagna í málinu og sé þá átt við skoðunarskýrslu læknis, spurningalista frá kæranda, staðfestingu frá endurhæfingaraðila auk þeirra læknisvottorða sem getið sé um í málinu eins og vitnað sé til í fyrri greinargerð stofnunarinnar.

Tryggingastofnun bendi á að ekki séu komin fram nein ný gögn í málinu, sem breyti niðurstöðu örorkumats hjá kæranda og vísi stofnunin til fyrri greinargerðar í máli þessu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. ágúst 2024 til 30. september 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. júní 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FIBROMYALGIA

RHEUMATISM, UNSPECIFIED

SVÖRUN VIÐ MIKILLI STREITU, ÓTILGREIND

HYPOTHYROIDISM, UNSPECIFIED

POLYARTHRITIS, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Hún hefur haft greinda vefjagikt frá 2006 og vanstarfsemi á skjaldkirtli frá árinu 2009. Almennt þó heilsuhraust í gegnum tíðina.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hún lenti í endurteknum áföllum um nokkurra ára skeið, t.d. missir móður X og föður X. Árið 2020 var hún að vinna í vaktavinnu. Hún fann fyrir vaxandi þreytu og síþreytu. Svefnin fór í rugl. Það voru krefjandi einstaklingar í vinnunni og líklegt að hún hafi ekki náð að hlífa sér. Alla vega 1. november 2020 þá hrynur hún, verður örmagna. Heilaþoka, miklir verkir, algjörlega tóm af orku, minnisskerðingur, Sjóntruflanir, náði ekki að keyra og gat ekki gert flest það sem hún var vön að gera. Klárlega lýsing á Örmögnunarástandi sem byrjaði skyndilega eftir nokkurn aðdraganda. Síðan þá alveg verið óvinnufær og reynt að byggja sig upp. Hún er í sjúkraþjálfun x 2 svar í viku. Hún hefur hitt djákna, sem er therupeutiskur ráðgjafi, til að vinna með andlega vanlíðan. Almennt reynir hún að ganga en göngugetan vegna orkuleysi er mjög takmarkað.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„135/80 og púls 76

Áberandi þreytt og orkulaus og á erfitt með að muna hluti og þreytist fljótt. Merki heilaþoku. Svolítil depurð

Triggerpunktar um allan líkama. Dæmigerð vefjagiktarmynd. Bólga í hnjáliðum en ekki með vökva í dag.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Mikil örmögnunareinkenni, langvinn vefjagikt með mikil einkenni. Hún nær ekki að klára sig með lestur og einbeitingu v. þessa og funkerar því takmarkað“

Í sérfræðingsnótu C, dags. 2. júlí 2021, sem kærandi lagði fram undir rekstri málsins, segir meðal annars:

„X ára kona sem klessti á veginn á síðasta ári eftir röð áfalla, missti báða foreldra sína, skyldi við mann […]. Magnlaus, þreytt vansvefta og alverkja.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð E, dags. 26. október 2021, F, dags. 20. janúar 2022, og G, dags. 7. júní 2021, vegna eldri umsókna kæranda.

Í fyrirliggjandi staðfestingu H, sjúkraþjálfara, dags. 20. júní 2024, kemur fram:

„Það staðfestist hér með að endurhæfing hjá A er fullreynd og það er ekki útlit fyrir að hún muni ná meiri framför. Eins og sjá má á niðurstöðum hér fyrir neðan með FIQ spurningalista og göngupróf er hún frekar að versna.

FIQ var 56.3 stig í mars 2023, í maí 2023 skorar hún 52,29 stig og 16. nóv 2023 er FIQ 57,15 stig. Og 10. júní er FQ 69,478

6 mín göngupróf 420m í mars 2023, þann 12. júní 2023 775m og 16. nóv. 2023 627m og þurfti að stiðja sig við handrið var með mikinn svima. Og 10. júní 2024 473m

Hún hefur verið mjög samviskusöm að reyna að fara eftir æfingaáætluninni en er oft of örmagna til að geta æft og ekki hefur verið hægt að bæta við æfingaprógrammið.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hún heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt og annan stoðkerfisvanda, síþreytu, örmögnun og heilaþoku. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það komi fyrir ef ástandið sé slæmt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það valdi líkamlegum verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að svo sé, hún missi stundum jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að það sé oft erfitt vegna jafnvægisleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfiðleikum með ganga upp og niður stiga þannig að svo sé vegna jafnvægis- og orkuleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé ekki gott vegna jafnvægisleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti það alls ekki vegna stoðkerfisvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort að sjónin bagi hana þannig að þegar vefjagigt sé mjög slæm og aukin þreyta þá hafi það áhrif á sjónina. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að á slæmum dögum eigi hún erfitt með að finna orðin. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræna vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 6. september 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir heilsufars- og sjúkrasögu kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Saga um vaxandi stoðkerfisóþægindi og var greind með vefjagigt árið 2006. Þá greindist hún með vanstarfsemi á skjaldkyrtli og hefur verið á lyfjameðferð. Bera fór á vaxandi þreytueinkennum og örmögnunartilfinningu sem leiddi til óvinnufærni árið 2020. Hún hefur lýst miklum verkjum, enkennum heilaþoku, minnistruflunum, sjóntruflunum og jafnvægistruflun. Hún hefur verið í tengslum við starfsendurhæfingu og útskrifuð þaðan án verlulegs árangurs. Hún er enn í sjúkraþjálfun og nuddi. Hefur verið þokkaleg andlega og kveðst vera svo í dag. Einkennalýsing: Kvartar first og fremst um verki í hnjám og mjöðmum, finnst erfitt að standa lengi, ganga langt, beygja sig og bogra, fara upp og niður stiga. Lýsir almennu úthalds- og orkuleysi, fær stundum örmögnunartilfinningu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skýrslunni:

„Býr á I ásamt eiginmanni sínum. Vaknar snemma, sefur þokkalega er mest heima við á daginn og sinnir heimilistörfum. Hittir vini og ættingja. Fer út að ganga með hundinn 1-2 sinnum á dag ef veður leyfir oftast í um 30 mínútur. Eiginmaður er […]. Hún kveðst prjóna, lesa, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp og hlustar á hlaðvörp og hljóðbækur“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega hraust.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Geðslag telst eðlilegt. Snyrtileg til fara.“

Líkamsskoðun er lýst svo:

„Í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali, stirð að standa upp. Gengur hægum varfærnum skrefum þó án helti. Beygir sig og bograr með talverðum erfiðleikum. Ágæt hreyfing annars í stórum liðum, háls og baki. Töluverð eymsli í neðanverðu baki, mjöðmum og í kringum hné. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlilegar í höndum.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Hefur unnir við ýmis almenn störf, síðast á vöktum í þjónustukjarna í J. Varða óvinnufær í nóvembermánuði 2020 og hefur ekki komist aftur til starfa á almennum vinnumarkaði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til 12 stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í kærandi lagði niður starf með þeim rökstuðningi að líkamleg einkenni hafi ráðið því. Í sérfræðingsnótu C læknis, dags. 2. júlí 2021 kemur fram að kærarandi hafi „klesst á vegginn“ á síðasta ári eftir röð áfalla þar sem hún missti báða foreldra sína og skildi við mann […]. Hún sé magnlaus, þreytt, vansvefta og alverkja. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig samkvæmt andlega hluta staðalsins. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt með þeim rökstuðningi að hún eigi ekki í erfiðleikum með það. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorði B, dags. 7. júní 2024, að kærandi nái ekki að klára sig með lestur og einbeitingu vegna örmögnunareinkenna og vefjagigtar. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar og uppfyllti skilyrði örorkulífeyris.

Í ljósi framangreinds misræmis er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir