Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 29/2024

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. janúar 2023, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 20. apríl 2021 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. október 2023, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2024. Með bréfi, dags. 17. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. janúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X í starfi sínu hjá C í […]. Tilkynning um slysið hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 11. nóvember 2020 sem hafi samþykkt bótaskyldu með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2021. Með ákvörðun, dags. 7. nóvember 2023, hafi kæranda verið tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 0%.

Á slysdegi hafi verið að þrífa […] með sterkri klórblöndu. Millihurð sem hafi átt að vera lokuð hafi verið biluð og hafi því staðið opin og lyktin hafi því dreifst um stórt svæði og náð meðal annars til þess svæðis þar sem kærandi hafi staðið og sinnt starfi sínu. Kærandi hafi fundið fyrir óþægilegri og sterkri lykt og byrjað samstundis að finna fyrir einkennum í öndunarfærum og ertingu í augum. Kærandi hafi einnig fundið fyrir svima og ógleði og hafi neyðst til að yfirgefa rýmið til að fá sér ferskt loft. Hún hafi að lokum farið aftur inn í vinnslurýmið og haldið vinnu sinni áfram. Einkennin hafi farið versnandi þegar liði hafi á vinnudaginn og að lokum hafi hún óskað eftir að fá að færa sig til í vinnslusalnum, fjarri uppsprettu lyktarinnar. Kærandi hafi farið heim að loknum vinnudegi en fundið áfram fyrir miklum einkennum og hafi enn liðið mjög illa þegar hún hafi vaknað daginn eftir. Kærandi hafi leitað á síðdegisvakt á D vegna vanlíðanar, mæði og ógleði. E heimilislæknir hafi skrifað í sjúkraskrá að kærandi væri gríðarlega teppt og hann hafi skrifað upp á steratöflur og stækkað pústskammtinn hennar. Tveimur dögum seinna, þann X, hafi kærandi aftur haft samband við D vegna einkenna, meðal annars slappleika og öndunarerfiðleika. Enn hafi kærandi haft samband við lækni þann X vegna einkenna og fengið uppáskrifaðan aukaskammt af bólgueyðandi steralyfjum. Í sjúkraskrá þann X komi fram að kærandi sé ekki enn búin að jafna sig eftir að hafa verið útsett fyrir klór í vinnunni og að hún finni enn fyrir teppueinkennum og verkjum. Einnig tali hún um höfuðverki, svima og skyntruflanir í höndum og dofa og krampa í höndum og fingrum. Í læknisvottorði, dags. X, komi meðal annars fram að kærandi hafi versnað mjög mikið af astma eftir að hún hafi verið útsett fyrir klórmengun í vinnunni og að hún finni fyrir miklum lungnaeinkennum. Í vottorðinu komi fram að þrátt fyrir að kærandi hafi verið greind með astma fyrir slysið hafi hún verið með lítil einkenni fram að því. Að lokum segi að kærandi muni líklega jafna sig smám saman af einkennum eftir vinnuslysið en óvíst sé hversu langan tíma það muni taka og hvort það verði að fullu. Fyrir liggi að kærandi hafi enn ekki jafnað sig á einkennum eftir vinnuslysið þrátt mikinn vilja til endurhæfingar og marvissa meðferð bæði hjá F og í G. Einnig hafi kærandi sinnt sjúkraþjálfun og aukið lyfjanotkun sína til að slá á einkenni.

Kærandi hafi byrjað starfsendurhæfingu hjá F í X og hafi þjónustulok verið þann X. Í þjónustulokaskýrslu F komi fram að meginástæður óvinnufærni séu í fyrsta lagi eituráhrif klórgas mengunar og vefjagigt. Við útskrift frá F hafi starfsendurhæfing verið talin fullreynd og kærandi metin fær um að sinna léttara starfi í allt að 50% starfshlutfalli. Í þjónustulokaskýrslu komi fram að helstu hindranir til endurkomu í 100% starfshlutfall séu orkuleysi, stoðkerfisverkir, erfiðleikar við burð, krampar í fingrum og mæði við áreynslu. Allt séu þetta einkenni sem hafi komið til og/eða versnað eftir umrætt vinnuslys.

Í starfsgetumati F sé fjallað um aðrar sjúkdómsgreiningar sem skipti máli varðandi óvinnufærni kæranda meðal annars langvinnan teppulungnasjúkdóm með bráðri versnun. Það liggi fyrir að kærandi hafi verið greind með lungnavandamál sem barn. Einkenni hafi legið niðri í mörg ár en tekið sig aftur upp árið X. Hún hafi notað lyf til að halda einkennum niðri með góðum árangri og lungnavandamál hennar hafi fram að slysinu ekki haft áhrif á hennar daglega líf né starfsgetu. Í kjölfar slyssins hafi lungnaeinkenni versnað mikið eins og fram komi í læknisvottorði, dags. X, og hún hafi frá slysdegi þurft að nota innöndunarlyf að staðaldri sem hún hafi ekki gert fyrir slysið. Þessa versnun á lungnasjúkdómi sé ekki hægt að tengja við annað en vinnuslysið. Kærandi hafi mun minna þrek en fyrir slysið. Hún hafi til dæmis verið vön að stunda líkamsrækt og ganga mikið en hafi þurft að draga verulega úr allri hreyfingu eftir slysið. Eins og staðan sé nú fari öll hennar orka í að klára hálfan vinnudag. Kærandi hafi freistað þess að auka starfshlutfall sitt í 75% um tíma en hafi fljótt orðið að draga úr vinnuframlagi sínu aftur vegna þess hversu mikið einkenni hafi versnað í kjölfarið. Hún sé nú í 50% starfshlutfalli og sjái ekki fyrir sér að geta aukið starfshlutfall sitt aftur batni henni ekki af einkennum sem virðist því miður vera hverfandi líkur á.

Þessu fylgi eðli málsins mikill tekjumissir. Kærandi hafi verið vön að sækjast eftir aukavinnu en hafi eftir slysið þurft að hafna allri aukavinnu. Eins og gefi að skilja hafi afleiðingar slyssins reynt mikið á kæranda andlega. Kærandi hafi verið í fullu starfi þegar hún hafi lent í umræddu vinnuslysi. Hún hafi unnið í […] í X ár og hafi á þeim tíma sjaldan verið frá vinnu vegna veikinda eða af öðrum heilsufarsástæðum. Áður en kærandi hafi lent í umræddu vinnuslysi hafi hún engin áform haft um að minnka starfshlutfall sitt. Líkt og fram komi í læknisfræðilegum gögnum hafi kærandi verið greind með vefjagigt á árinu X. Fyrir liggi að sú greining hafi ekki haft áhrif á starfsþrek kæranda enda hafi hún verið í 100% starfshlutfalli hjá vinnuveitanda allt þar til hún hafi þurft að minnka við sig vinnu í kjölfar slyssins. Matsmaður segi í matsgerð: „Þegar litið er til allra þátta er ljóst að A er með verulega slæm einkenni vefjagigtar nú og væri það næg ástæða til þess að draga úr vinnugetu í […].“ Það liggi hins vegar alveg ljóst fyrir að vefjagigt kæranda hafi ekki haft áhrif á starfsgetu hennar allt frá greiningu og fram að umræddu slysi. Það sé því erfitt að skilja hvernig matsmaður geti tengt óvinnufærni kæranda í kjölfar slyssins við vefjagigt. Það sé hins vegar rétt að líkamlegt ástand kæranda hafi versnað að öllu leyti frá slysdegi og verkir sem hún hafi verið með fyrir slys hafi aukist til muna í kjölfar slyssins. Einkenni vefjagigtarinnar hafi því versnað frá slysdegi og verði sú versnun ekki tengd við annað en vinnuslysið.

Sé litið til framangreinds og gagna málsins og þá sérstaklega nokkuð ítarlegs læknisvottorðs, dags. X, og vottorðs, dags. X, verði að telja niðurstöðu matsmanns Sjúkratrygginga Íslands ranga. Kærandi búi við allt aðra heilsu nú en hún hafi gert fyrir slysið. Ekkert annað en klórmengun í umræddu vinnuslysi geti útskýrt þessar miklu og augljósu breytingar sem hafi orðið á heilsu kæranda. Kærandi hafi leitað endurtekið til heilbrigðisstarfsfólks og framburður hennar hafi verið stöðugur varðandi eðli og ástæður einkenna hennar. Þá liggi fyrir læknisfræðileg gögn um greiningu einkenna daginn eftir slysið svo og ítarlegri lýsingar á einkennum og ástandi í síðari komum kæranda á D. Einnig sé ítarleg einkennalýsing í gögnum frá F starfsendurhæfingu. Vinnuslysið hafi haft í för með sér mikið óhagræði, verki og vanlíðan fyrir kæranda og muni vafalítið hafa áhrif á líf hennar til framtíðar. Samkvæmt framansögðu og með vísan til meðfylgjandi gagna getur kærandi ekki fallist á mat Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 19. nóvember 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 11. nóvember 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Með ákvörðun, dags. 26. október 2023, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0%. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 7. nóvember 2023, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 26. október 2023, sem byggð hafi verið á örorkumatstillögu H, dags. 4. september 2023. Með kæru hafi borist ný gögn frá F sem hafi ekki áhrif á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji stofnunin því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og er því vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2023, segir að H læknir, hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Sjúkratryggingar Íslands byggi því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar. Með vísan til framangreinds sé það mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist ákveðin engin, 0%.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. október 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Í áverkavottorði I heimilislæknis, dags. X, segir um slysið:

„A var að vinna í C við […] þann X. Þá var verið að þrífa […] í um 100 metra fjarlægð og notað klórblandað hreinsiefni við þann þvott. Hún fann skyndilega mikla klórlykt þar sem hún stóð við vinnu sína. Fleiri urðu varir við þetta. Þetta gerðist eftir hádegi þennan dag, um kl. 14.

Henni leið mjög illa í kjölfarið, fann fyrir ógleði, andþyngslum og svima. Færði sig eins langt frá þessari þvottastöð og hún gat, til að geta klárað vinnudaginn.

Hún þurfti svo að leita hingað á heilsugæslustöðina X vegna andþyngsla, mæði og ógleði. Hún er með undirliggjandi astma og hefur þurft innöndunarlyf síðan X. Versnaði mikið og skyndilega eftir að hún var útsett fyrir þessari klórmengun í vinnunni X. Við skoðun hjá lækni X var hún gríðarlega teppt, ekki þó stridor. Látin auka innöndunarlyfin og fékk steratöflur. Var frá vinnu X-X

X hafði hún samband aftur, slöpp og með vöðvaverki. Aðeins skárri varðandi öndunina. Prednisolon framlegt um 2 daga, áfram Flixotide og Ventolin. X fékk hún aukaskammt af Prednisolon.

X var hún ekki enn búin að jafna sig eftir að hún var útsett fyrir klórgufunum. X. Fann enn fyrir teppueinkennum og stundum verkjum, meira hægra megin. Við skoðun þá var vægt lengd útöndun við lungnahlustun og komu fram lítilsháttar önghljóð við hraða útöndun. Ekki crepitationir.

Astmalyfin endurnýjuð og pöntuð röntgenmynd af lungum.

Enn í dag, hefur hún ekki losnað við þessi auknu lungnaeinkenni frá því í X. Þarf að nota innöndunarlyfin að staðaldri.“

Í tillögu H læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 4. september 2023, segir svo um skoðun á kæranda 26. júní 2023:

„A kemur vel fyrir. Hún gengur óhölt. Kveðst vera X cm á hæð og X kg. Lungnahlustun er þannig að það er um að ræða lengda útöndun og væg astmahljóð í báðum lungum. Það er við þreifingu verulegir verkir nánast allsstaðar þar sem við er komið á tryggerpunktum vefjagigtar.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með slæma verki í stoðkerfi og greinilega astma öndun.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Í lýsingu í vottorði heimilislæknis kemur fram að A hafi leitað á heilsugæslustöðina þann X vegna andþyngsla, mæði og ógleði. Hér kemur fram að hún hafi undirliggjandi astma og hafi þurft innöndunarlyf síðan árið X. Þá kemur fram að um hafi verið að ræða mikla klórlykt, en verið var að þrífa […] í 100 m fjarlægð frá vinnustað A.

Við skoðun þennan dag á heilsugæslunni X var um að ræða þó nokkra öndunarteppu eða astmaeinkenni og fékk hún steratöflur og var frá vinnu eins og áður segir til X.

Hún er skoðað svo X og er þá enn með þó nokkur óþægindi og verki meira hægra megin í brjóstholi. Það var um að ræða lengda útöndun við lungnahlustun og lítilsháttar önghljóð. Þá kemur fram að A hafi ekki losnað við þessi auknu lungnaeinkenni. Þá kemur fram í síðara vottorði heilsugæslulæknanna að A sé nú 50% óvinnufær vegna afleiðingar slyss.

Þegar litið er til allra þátta er ljóst að A er með verulega slæm einkenni vefjagigtar nú og væri það næg ástæða til þess að draga úr vinnugetu í […]. Hvað varðar klórmengun og astma segja fræðibækur að ekki er ólíklegt að A hafi fengið tímabundin óþægindi og versnun á sínum astmaeinkennum við útsetningu fyrir klórmengun og verulega ólíklegt verður að telja að hún verði fyrir varanlegum lungnaskemmdum.

Síðar bárust frekari gögn þ.e. sjúkraskrá A frá árinu X fram að slysáverka og fyrstu mánuði eftir það. Það er ljóst að um er að ræða verulega mikil samskipti við heilsugæslu og greiningarnar vefjagigt og vanstarfssemi skjaldkirtils ásamt astma. Ljóst að A hefur verið á miklum astmalyfjum í mörg ár fyrir slys bæði víkkandi Ventoline og svo stera til að minnka bólgur í berkjum. Það er um að ræða endurteknar komur og skoðanir vegna lungna- og astmaeinkenna.

Þá kemur fram skoðun X sem er slysdagur. Þá kemur A á heilsugæslu og er lýsing þannig: „Er með astma, komst í snertingu við klórlykt í vinnnni og finnst henni hafa versnað. Finnur fyrir aukinni mæði, ógleði og kastaði upp í hádeginu.“

Þá er samskiptaseðill símtal X en þá hringir A á heilsugæsluvaktina. Er slöpp og með vöðvaverki, en ekki hita, aðeins skárri varðandi öndun.

Hér var henni ráðlagt að taka steratöflur, auk annarra astmalyfja og í kjölfarið á þessu atviki var hún frá vinnu í 2 vikur, en komst þá aftur til starfa.

X er skráð eftir skoðun. „Hún er ekki enn búin að jafna sig eftir að hún var útsett fyrir klór X, en er þó skánandi. Finnur enn fyrir teppueinkennum og stundum verkjum, meira hægra megin.“

Við þetta tækifæri fær hún útskrifað óvinnufærnisvottorð frá X – X.

Þá er lýsing X einnig. „Henni finnst hún oft vera slöpp og þreytt, með veikindatilfinningu. Svimi og krampar í höndum. Saga um járnskortsblóðleysi og D-vítamínskort, lágt skjaldkirtilshormón og fleira.“

Hún er í sambandi við lækni sinn á Heilsuveru og lýsir því nú: Takk kærlega fyrir svörin ég er farin að líða miklu betur.

Þá er skráð X að A hafi farið í lungnamynd sem var óbreytt frá X og innan eðlilegra marka.

Þá eru skráningar í X og er þá A að fá útskrifuð verkjalyf vegna stoðkerfisverkja, einnig X.

X er hún enn í samskiptum vegna verkja í vöðvum og liðum og fær beiðni um sjúkraþjálfun.

X enn samskipti vegna verkjanna og svo X er næst færsla um vinnuslysið en þar óskar A eftir því að læknar skrifi vottorð í Sjúkratryggingar vegna slyssins.

Þegar litið er til allra þátta verður að teljast minni líkur en meiri á því að A hafi hlotið varanlegt mein á þessari útsetningu fyrir klórgas á vinnustaðnum. Það er ljóst að einkenni dvína og þrátt fyrir mörg samskipti á heilsugæslu er ekki rætt um lungnavandamál, það kemur upp vefjagigtarvandamál í millitíðinni og eins og fram kemur í vísindagreinum sjá meðfylgjandi er að almenna reglan sú að lungun jafna sig að fullu eftir útsetningu fyrir klórgasi í háum styrk, en einnig verður að telja þá mengun er A var útsett fyrir fremur lágskammta en háskammta eins og lýsingar hafa verið af atburðinum.

Þegar litið er til allra þátta tel ég því ekki að A hafi ekki hlotið varanlegt meina af útsetningu við

klórgas og er því niðurstaðan 0%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir klórgasgufun X og hlaut í kjölfarið aukin öndunarfæraeinkenni. Hún hefur síðan þurft að draga úr vinnu. Fyrir liggur að hún er með vefjagigt og áfallastreituröskun í sögu sinni. Þá var hún með fyrri sögu um astma. Ljóst er að klórgös geta valdið öndunarfæraeinkennum sem oftast ganga yfir á 1-2 vikum.  Klór getur einnig valdið langvinnum einkennum.[1] Þá kemur fram að X hafi kærandi orðið fyrir versnun einkenna tengt eldgosi í Fagradalsfjalli, þá stödd í Reykjavík.

Fyrir liggur einnig að á öndunarprófi sem framkvæmt var á árinu X var kærandi með FEV-1 76% og síðan X með FEV-1 77% sem eru hvoru tveggja merki um væga skerðingu.  Þannig eru að mati úrskurðarnefndarinnar ekki merki um varanlega breytingu á öndunargetu lungna.  Þá er ljóst miðað við gögn málsins að einhver aukning er í fjölda astmakasta en einnig eru önnur mein meiri og önnur útsetning fyrir öndunarfæraáreitum að hafa áhrif. Ekki verður þannig séð að hægt sé að rekja beina fjölgun astmakasta í kjölfar slyssins til þess. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið enga vera.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson