Nr. 50/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 50/2019

Miðvikudaginn 8. maí 2019

Dánarbú A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2019, kærði B, f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. X, sem var móttekin af Sjúkratryggingum Íslands X, sótti A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. A lést X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. október 2018, var synjað um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kæra B, f.h. dánarbús A, barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2018. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Óskað var eftir að greinargerðin myndi berast innan 14 daga frá dagsetningu bréfsins. Sjúkratryggingum Íslands var tvívegis veittur tveggja vikna frestur til að skila greinargerð, þann 15. febrúar 2019 og þann 28. febrúar 2019. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. mars 2019, þar sem óskað var frekari frests til þess að afla gagna í málinu. Með tölvupósti úrskurðarnefndarinnar 7. mars 2019 var beiðni Sjúkratrygginga Íslands synjað og tilkynnt að málið yrði tekið til meðferðar nefndarinnar með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum.

II.  Sjónarmið dánarbúsins

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um vangreiningu á [...] verði endurskoðuð, bæði ákvörðun stofnunarinnar um hvenær vangreining á sjúkdómnum hafi orðið og að A hafi ekki orðið fyrir varanlegu eða tímabundnu tjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Þannig feli krafan í sér að þess sé beiðst af úrskurðarnefndinni að samþykkja að vangreining hafi orðið fyrr en Sjúkratryggingar Íslands hafi áætlað, auk þess sem skilyrði séu til greiðslu bóta fyrir bæði tímabundið og varanlegt tjón á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá er farið fram á að tjón A verði metið og bætur greiddar í samræmi við 1. mgr. 5. gr. laga  um sjúklingatryggingu. 

Í kæru kemur fram að málavextir séu þeir að A hafi fyrir nokkrum árum greinst með [...]. Hann hafi síðan byrjað að finna fyrir mjög auknum óþægindum og veikindum þegar hann var erlendis [...] í X. Hann hafi farið beint á C við komu til Íslands, eða þann X, en þar hafi ekki verið brugðist við kvörtunum hans með neinum afgerandi hætti. Hann hafi farið þaðan með [...] sem hafi ekkert lagt til svo að ástand hans lagaðist. Hann hafi aldrei náð sér af þessum veikindum og þrátt fyrir ítrekaðar heimsóknir til lækna frá þessum tíma hafi [...] ekki fundist fyrr en í X eða X eftir að A leitaði fyrst til læknis vegna einkenna sem að öllum líkindum mátti rekja til sjúkdómsins sem að lokum lagði hann að velli X.

A hafi farið í [...] vegna þessara veikinda á D X. Í komunótu segi að hann sé búinn að vera með [...] í X daga og hafi verið að taka [...] í X daga. Hann hafi verið tekinn af [...] og settur á [...] í X daga og [...]. Þann X hafi A farið í eftirlit á heilsugæslunni í E og hafi þá legið fyrir ráðleggingar [læknis] um að vísa honum til [læknis] vegna [...]. A hafi farið aftur í [...] X og þann X hafi honum verið vísað til F [læknis]. Komi fram í tilvísun að óskað sé eftir að F líti á hann vegna [...] síðastliðnar X vikur og hann sé með [...]. Fram hafi komið að við [...] væru áberandi [...] og að A hafi verið sendur í [...]. Af þeim gögnum málsins virðist sem A hafi beðið eftir tíma hjá F til X, eða í X mánuði, þrátt fyrir að heilsufar hans væri þá þegar orðið mjög slæmt X.

Þann X hafi A farið í eftirlit á heilsugæslunni í E og hafi þá [...] verið aukið í X.

Það hafi ekki verið fyrr en í [...] X sem sést hafi [...] sem þótti benda til að um [...] gæti verið að ræða, [...]. [Læknir] hafi sent þessar niðurstöður á F sem samkvæmt bréfi frá G lækni, dags. X, hafi hvorki séð tölvupóstinn né [...]. A hafi því hvorki fengið viðeigandi meðferð né rannsóknir á þeim tíma og líðan hans haldið áfram að versna. Þann X hafi A farið til H heimilislæknis vegna [...] og X hafi hann farið aftur til H af sömu ástæðu og fengið [...]. H hafi þá nefnt að ástæða væri til að skoða betur [...] sem [...] í X en fundist það hlutverk sérfræðinga að fara í það mál. A hafi farið til F X og verið settur á [...]. Þann X hafi A farið í [...] og G hafi tekið eftir breytingu í [...] og sett sig í samband við lækna á Landspítalanum. X dögum síðar, eða þann X, hafi A verið orðinn mjög veikur og hafi það verið að frumkvæði fjölskyldumeðlima sem farið hafi verið með hann á bráðamóttöku Landspítalans, en á þeim tímapunkti hafi A vart staðið undir sjálfum sér vegna veikinda. Hann hafi verið lagður beint inn á bráðamóttökuna og legið þar í X daga á meðan á rannsóknum stóð. Honum ásamt fjölskyldu hans hafi síðan verið tilkynnt þann X að hann væri með [...], en þá hafi verið liðið X ár [...] frá því að tilvísun var send til [læknis] vegna alvarlegs heilsubrests A. Í framhaldinu hafi hann verið settur í [...] þar sem í ljós hafi komið að [...]. Í kjölfarið hafi A farið í [...]. Hann hafi síðan látist þann X. Læknar á Landspítalanum hafi sagt í samtali við fjölskyldu A að miðað við framgang sjúkdómsins þegar hann hafi greinst væri líklegt að [...] hafi fengið að vera óáreitt um X mánaða skeið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2019, var þess óskað að stofnuninni væri veittur frestur til þess að afla gagna frá lækni sem A fékk tilvísun til þann X. Með tölvupósti 7. mars 2019 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að þar sem úrskurðarnefndin hefði ekki fallist á að veita frest teldi stofnunin ekki ástæðu til þess að afla frekari gagna í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga tafar á greiningu.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að forsendur niðurstöðu hennar séu þær að [...], sem [...] hafi verið X, hafi sýnt [...]. [...] hafi hins vegar [...] varla eða ekki. Við [rannsókn] X hafi [...] sést enn betur. Sjúkratryggingar Íslands telja að eðlilegt hefði verið að senda kæranda til frekari rannsóknar og hugsanlegrar meðferðar eftir rannsóknina X. Meðferðartöfin hafi því verið rúmlega X mánuðir. Í þessu felist hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik, samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og sé tjónsdagsetning ákveðin X.

Í kæru kemur fram að A hafi fyrst farið í [...] vegna veikinda sinna þann X en þá hafði hann verið með [...] í X daga. Þann X hafi A farið í eftirlit á heilsugæslunni í E og hafi [læknir] þá ráðlagt að vísa honum til [læknis] vegna breytinga í [...] A hafi farið aftur í [...] X og þann X hafi honum verið vísað til F [læknis]. A hafi beðið eftir tíma hjá F til X, eða í X mánuði, þrátt fyrir að heilsufar hans væri þegar orðið mjög slæmt X.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Rannsóknarreglu er einnig að finna í 15. gr. laga um sjúklingatryggingu en þar segir að stofnun afli gagna eftir því sem þurfa þykir og geti meðal annars aflað skýrslna fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis svo og þá sem annast sjúkraflutninga um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur, sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum.

Í málinu liggur ekki fyrir efnisleg greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þar sem afstaða er tekin til kærunnar en í samskiptum við úrskurðarnefndina kemur fram að stofnunin vilji afla læknisfræðilegra gagna hjá F [lækni] sem liggja ekki fyrir í málinu. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu frekari frests til þeirra gagnaöflunar en úrskurðarnefndin varð ekki við þeirri beiðni eins og fram hefur komið.

Í ljósi þessa verður að líta svo á að í kæru hafi komið fram upplýsingar í málinu sem Sjúkratryggingar Íslands telja nauðsynlegt að rannsaka frekar vegna umsóknar A um bætur úr sjúklingatryggingu. Verður því hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja dánarbúi A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi og vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson