Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 56/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. febrúar 2018, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. janúar 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 14. desember 2016 tilkynnti kærandi Sjúkratryggingum Íslands að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningu kemur fram að kærandi hafi starfað sem [...] fyrir C. Þá er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að vinna á [...] og við það hafi hún fengið slink á öxlina. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi, dags. 4. janúar 2018. Í bréfinu segir að ekki verði ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag sem rekja megi til slyssins í X. Það sé mat stofnunarinnar að orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns séu óljós og því séu ekki skilyrði fyrir hendi til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. febrúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. mars 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlega kröfu í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X og orðið fyrir meiðslum, sbr. læknisfræðileg gögn málsins. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands en stofnunin hafi með bréfi, dags. 4. janúar 2018, tilkynnt kæranda að ekki væri heimilt að verða við umsókn hennar þar sem slysið hafi verið tilkynnt eftir að eins árs tilkynningarfrestur var liðinn samkvæmt þágildandi 28. gr. laga nr. 100/2007. Þá hafi ekki þótt ástæða til að víkja frá frestinum að mati stofnunarinnar þar sem orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjónsins hafi þótt óljós.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að skilyrði séu fyrir hendi til að beita undantekningarheimild 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi bendi á að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir sem varpað geti ljósi á málið.

Í málinu liggi fyrir læknisvottorð frá D bæklunarlækni, dags. 29. september 2017. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi leitað til hans tveimur dögum eftir vinnuslysið eða þann X. Kærandi hafi þá kvartað um stöðuga verki frá vinstri öxl og að mati læknisins hafi hún haft einkenni um tognun. Kærandi hafi áfram verið með verki í öxlinni og farið í segulómskoðun X. Þá komi jafnframt fram í vottorði D að við skoðun 26. september 2017 hafi kærandi verið með verki daglega frá vinstri öxlinni og sé með skertar hreyfingar í öxlinni. Kærandi telji því augljóst að dráttur á tilkynningu hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði sem máli skipta.

Með beiðni, dags. 12. október 2017, hafi kærandi óskað eftir skriflegu og rökstuddu áliti E læknis og F hrl. um afleiðingar vinnuslyssins X og einnig tveggja annarra vinnuslysa sem kærandi hafi orðið fyrir X og X, en bótaskylda hafi verið samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands vegna síðari slysanna. Matsmenn muni leggja mat á orsakatengsl á milli vinnuslyssins og einkenna kæranda.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn hennar um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007. Vegna þriggja mánaða kærufrests verði kærandi að kæra ákvörðun stofnunarinnar áður en matsgerð liggi fyrir. Matsgerðin verði send til nefndarinnar þegar hún liggi fyrir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í þágildandi 28. gr. laganna komi fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi hafi orðið eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Sett sé það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða, sbr. reglugerð nr. 356/2005.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi slysið ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en X, þ.e. tveimur árum og einum mánuði eftir slysið, og hafi eins árs tilkynningarfrestur þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar því verið liðinn.

Fyrirliggjandi hafi verið læknisvottorð D, dags. 29. september 2017. Þar komi fram að kærandi hafi leitað til hans tveimur dögum eftir umrætt vinnuslys X. Hún hafi þá haft einkenni tognunar og fengið sprautu í öxlina. Hún hafi áfram verið með verki í vinstri öxlinni og hafi því verið send í segulómskoðun X, þá rúmum tveimur árum eftir slysið. Niðurstaða rannsóknarinnar hafi verið að um slitbreytingar væri að ræða en áverkamerki hafi ekki greinst. Fram komi einnig að kærandi hafi fyrri sögu um slitgigt í mjöðmum og hnjám. Engin einkenni hafi þó verið frá vinstri öxlinni en speglun hafi verið gerð vegna axlarklemmu í X. Hún hafi orðið góð að fullu í öxlinni eftir það.

Hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni megi rekja til slyssins. Þar af leiðandi séu orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns óljós og því séu ekki uppfyllt skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi telji að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir og að dráttur á tilkynningu hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé aftur á móti sú að ekki verði litið fram hjá þeirri staðreynd að skilyrði um læknisfræðilegt mat á orsakatengslum sé ekki uppfyllt, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 265/2005 um tilkynningarfrest slysa.

Í kæru séu engin ný gögn lögð fram en tiltekið að kæran sé lögð fram nú, áður en matsgerð varðandi orsakatengsl liggi fyrir, vegna þriggja mánaða kærufrests til nefndarinnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 9. nóvember 2014.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í þágildandi 1. mgr. 28. gr. laganna segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans. Þá segir í 2. mgr. 28. gr. að ef vanrækt sé að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í þágildandi 2. mgr. 28. gr. laganna, sbr. nú 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015, hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 14. desember 2016, um slys kæranda og voru þá liðin rúm tvö ár frá því að það átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi starfað sem [...] fyrir B. Þá er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að vinna á [...] og við það hafi hún fengið slink á öxlina. Þá liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 29. september 2017, þar sem meðal annars segir:

„A lendir í vinnuslysi X. Slysið var með þeim hætti að hún var starfsmaður [...]. Við það fékk hún slynk á vinstri öxlina og verki á eftir.

Hún leitaði til undirritaðs tveimur dögum eftir slysið eða X. Hún kvartar þá um stöðuga verki frá öxlinni sem hún kvaðst hafa eftir vinnuslysið X. Hafði einkenni um tognun.

Fékk sprautu í öxlina. […]

SÓ AXLARLIÐUR VINSTRI TEKIN X:

Það eru töluverðar slitbreytingar í acromioclavicula liðnum með bólgu ívafi. Það eru signal breytingar distalt í supraspinatus sininni en ekki er sjáanleg total ruptura. Það er cysta aðlægt sinafestunni, inn við tuberculum majus. Áverkamerki greinast ekki.“

Varðandi fyrra heilsufar segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið við góða heilsu fyrir slysið og ekki kennt sér meins. Hún hafi sögu um slitgigt í mjöðmum og hnjám. Engin einkenni séu frá vinstri öxl en hún hafi farið í speglun á öxlinni vegna axlarklemmu X og hafi orðið full góð í öxlinni eftir það. Hún hafi ekki lent í neinum meiri háttar slysum áður. Þá segir varðandi skoðun á kæranda 26. september 2017:

„Við skoðun á vinstri öxl kemur fram að hún hefur skertar hreyfingar þar sem framfræslan er um 80 gráður og fráfærslan svipuð. Það eru þreifieymsli yfir utanverðri öxlinni og mikil eymsli yfir vinstra herðasvæðinu aðallega Sjalvöðvanum. Væg eymsli framanvert.“

Í áliti D segir að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum í vinnuslysinu X. Hún hafi hlotið slæma tognun á vinstri öxlinni og hafi afleiðingar slyssins háð henni í vinnu og almennt. Hvorki liggur fyrir lýsing á hreyfigetu í axlarlið kæranda við fyrstu komu til læknis eftir umrætt slys né lýsing á því hvort einkenni voru þá frá axlarlið, axlarhyrnulið eða báðum samkvæmt skoðun. Samkvæmt niðurstöðum segulómunar rúmlega ári síðar voru þá slitbreytingar í axlarhyrnulið en engin áverkamerki. Ekki eru líkur á að þessar slitbreytingar hafi komið til vegna slyssins árið áður heldur er sennilegt að þær hafi myndast á mun lengri tíma og hugsanlega átt þátt í þeim einkennum sem urðu ábending liðspeglunar á öxl sem kærandi gekkst undir X, árið fyrir umrætt slys. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að orsakasamband sé á milli slyss kæranda og þeirra einkenna sem kærandi býr við í dag, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir