Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 486/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. september 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 20. janúar 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X – X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. september 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2024. Með bréfi, dags. 3. október 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. október 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. nóvember 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2024. Engar frekari athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024 þar sem kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu var hafnað verði hrundið og að lagt verði fyrir stofnunina að taka afstöðu til bótakröfunnar á nýjan leik.

Í kæru er greint frá því að tilefni málskotsins sé tvíþætt og taki annars vegar mið af því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024 sé efnislega röng og hins vegar að annmarkar í málsmeðferðinni hafi verið það verulegir að tilefni sé til þess að ógilda ákvörðunina og leggja fyrir stofnunina að taka málið aftur til meðferðar.

Forsaga málsins sé sú að hinn 20. janúar 2022 hafi kærandi sótt um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu á tímabilinu X til X á Landspítalanum. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands farið með málið í gagnaöflun og hafi málið farið í hinn hefðbundna farveg innan Sjúkratrygginga Íslands.

Rétt sé að nefna að ekki sé ágreiningur um að kærandi teljist sjúklingur í skilningi 1. gr. laga nr. 111/2000 og eigi því rétt á bótum að fullnægðum öðrum skilyrðum laganna. Í bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, þar sem kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu sé hafnað, komi meðal annars fram að af gögnum málsins að dæma sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á Landspítala á umræddu tímabili hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði og jafnframt í samræmi við þær klínísku leiðbeiningar og verklagsreglur sem Landspítali hafi fylgt á þeim tíma er meðferð hennar hafi staðið yfir.

Kærandi hafni þessari röksemdarfærslu Sjúkratrygginga Íslands og leggi áherslu á að meðferð hennar á Landspítala á umræddu tímabili hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði, leiðbeiningar og reglur. Hvað málsatvik varði vísi kærandi aðallega til umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu. dags. 20. janúar 2022.

Til skýringar og hægðarauka þyki þó rétt að reifa stuttlega málsatvik eftir því sem við á. Kærandi hafi greinst með stökkbreytingu í BRCA2 999del5 geni í X, þegar hún hafi verið einungis X ára gömul. Í slíkum tilvikum standi konum til boða aukið eftirlit hjá Brjóstamiðstöð Landspítala og hjá kvensjúkdómalækni. Ráðlagt eftirlit sé á sex mánaða fresti svo unnt sé að bregðast við í tíma, taki breytingar að myndast. Jafnframt standi til boða fyrirbyggjandi aðgerðir, þ.e. brjóstnám eða brottnám eggjastokka.

Kærandi hafi farið í fyrirbyggjandi aðgerð, þ.e. brjóstnám á báðum brjóstum, hinn X, sem framkvæmd hafi verið af C. Í sömu aðgerð hafi vefjaþenjarar verið settir í brjóstin vegna fyrirhugaðrar uppbyggingar á brjóstunum. Fram komi í læknabréfi D læknis í kviðarhols- og brjóstskurðlækningum hinn X að ákvörðun um krabbameinseftirlit og viðeigandi viðbótarmeðferð yrði tekin á þverfaglegum samráðsfundi er vefjagreiningarsvar myndi liggja fyrir og að eftirlit eftir aðgerð yrði á vegum skurðlækna brjóstamiðstöðvar Landspítala í kjölfar útskriftar. Kærandi hafi verið útskrifuð sama dag.

Brjóstvefir hafi verið rannsakaðir eftir brjóstnámið og hafi C upplýst kæranda um að breytingar hefðu greinst í vinstra brjósti hennar. Kærandi hafi spurt lækninn hvernig eftirliti yrði háttað en hafi fengið það svar að ekkert eftirlit yrði og að kærandi yrði útskrifuð þegar uppbyggingu væri lokið. Kærandi hafi spurt sérstaklega hvort ekki þyrfti að fjarlægja eitlana í holhönd vegna breytinganna en svör læknisins hafi verið að þess þyrfti ekki og að ekki væri þörf á neinu eftirliti.

Uppbygging á brjóstum kæranda hafi verið framkvæmd hinn X af C. Næst hafi staðið til uppbygging á geirvörtum og hafi hún verið framkvæmd af E sérfræðilækni í lýtalækningum á Landspítala hinn X. Aðgerðin hafi gengið vel og hafi kærandi verið sátt við útkomuna. Í X hafi kærandi farið að finna mikla verki í hægra brjósti. Hún hafi leitað til heimilislæknis sem hafi sent hana í segulómun hinn X. Í ljós hafi komið stækkaðir eitlar í vinstri holhönd. Hún hafi í kjölfarið farið í ómskoðun af eitlum hinn X þar sem tekið hafi verið fínnálarsýni úr eitli. Vefjarannsókn hafi ekki sýnt afgerandi svar en grun um „atypiu“.

Í nótu F sérfræðilæknis í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum á Landspítala hinn X sé skráð símtal/tölvupóstur til kæranda þar sem fram komi að brjóstnámið í X hafi sýnt „DCIS“ í báðum brjóstum. Eftir samráðsfund hafi verið mælt með grófnálsstungu sem hafi verið gerð X og grunur hafi verið um „lobular cancer“. Hún hafi verið send í holhandarhreinsun hinn Xog hafi PAD sýnt ífarandi lobular cancer í 9 af 13 eitlum.

Fram komi í læknabréfi F sama dag að eftir brjóstnámið X hafi PAD sýnt DCIS í báðum brjóstum en að kærandi hafi ekki fengið viðbótarmeðferð. Engar skýringar hafi verið veittar fyrir því hvers vegna kærandi hafi ekki hlotið viðbótarmeðferð en afleiðingarnar séu þær að kærandi hafi greinst með krabbamein og hafi þurft að undirgangast sex mánaða lyfjameðferð ásamt geislameðferð. Þá muni hún þurfa að undirgangast andhormónameðferð næsta áratuginn.

Ásamt framangreindri lýsingu kröfum sínum til stuðnings byggi kærandi á því að af hálfu læknisins C, hafi átt sér stað alvarleg mistök og vanræksla þegar kæranda hafi ekki verið veittar fullnægjandi upplýsingar um breytingar þær sem hafi fundist í brjóstvef eftir brjóstnámið hinn X. Enn fremur hafi mistökin falið í sér að kærandi hafi ekki verið send í aðgerð til að fjarlægja eitla undir holhönd eða að minnsta kosti fengið viðeigandi skoðun á eitlum eftir að breytingarnar hafi fundist í brjóstvef hennar ásamt þeirri staðreynd að hún hafi ekki verið í neinu eftirliti eftir brjóstnámið, þrátt fyrir BRCA2 stökkbreytinguna og breytingar í brjóstvefi beggja brjósta.

Að teknu tilliti til framangreinds hefði verið hægt að komast hjá tjóni hefði starfsmaðurinn, sem sé sérfræðilæknir í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum, gert viðeigandi ráðstafanir í kjölfar breytinganna sem hafi fundist í brjóstvefum kæranda eftir brjóstnámið. Þá hefði meinið mögulega verið komið skemmra á veg en því fyrr sem krabbamein greinist, því betra.

Sú háttsemi læknisins að upplýsa kæranda ekki um þær breytingar sem hafi verið til staðar í báðum brjóstvefum eftir brjóstnámið, aðhafast ekkert frekar með því að skoða eða fjarlægja eitlana og ákveða að kærandi yrði ekki í neinu eftirliti sé ekki í samræmi við þekkingu og reynslu læknisins enda hljóti læknirinn að gera sér grein fyrir afleiðingum sem geti orðið sé ekkert aðhafst þrátt fyrir upplýsingarnar sem hafi verið fyrir hendi.

Í niðurstöðukafla Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars:

„þar sem að vefjarannsókn í kjölfar brjóstnámsaðgerðarinnar sýndi einungis forstigsbreytingar án íferðar þótti ekki vera fyrir hendi skýr ástæða til að framkvæma eitlabrottnám eftir brottnám brjóstavefsins“.

Rétt þyki að benda á að þrátt fyrir að ekki hafi verið fyrir hendi skýr ástæða fyrir eitlabrottnámi eftir brottnám brjóstavefsins, líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram, sé ekki þar með sagt að ekki hafi verið fyrir hendi tilefni til þess að senda kæranda í frekari læknisskoðun á eitlum í holhönd enda fáist ekki annað séð en að slíkt sé í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Samkvæmt 1. tölul. 2 gr. laganna skuli greiða bætur án tilliti til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þess að ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í máli þessu fáist ekki annað séð en að skilyrði bótaskyldu úr sjúklingatryggingu sé fyrir hendi. Tjón kæranda lúti að vanrækslu og mistökum við veitingu heilbrigðisþjónustu og eigi hvoru tveggja við um framangreinda háttsemi Csérfræðilæknis í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum á Landspítala. Hér sem endranær verði að gæta þeirrar sérfræðiábyrgðar sem hvíli á lækninum en hún sé sérhæfð í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum og sinni mörgum skjólstæðingum sem séu með stökkbreytingu í BRCA2 geni. Verði að skýra þau sjónarmið, sem umbjóðandi minn vísi til, í því ljósi.

Hinn X hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir gögnum frá G yfirlækni gæða- og sýkingavarnadeild Landspítalans. Nánar tiltekið hafi verið um að ræða afrit af klínískum leiðbeiningum sem C, brjóstaskurðlæknir hafi vísað til í greinargerð sinni til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2022. Af framangreindri tilkynningu að dæma megi ætla að gögnin hafi verið afar þýðingamikil fyrir málið enda komi þar fram að Sjúkratryggingar Íslands muni ekki taka afstöðu til umsóknarinnar fyrr en gögnin liggi fyrir. Athygli sé vakin á því að engar upplýsingar liggi fyrir um það hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umbeðin gögn frá G yfirlækni gæða- og sýkingavarnadeild Landspítalans enda hafi gögnin hvorki verið kynnt kæranda né lögmanni hennar fyrir hennar hönd.

Í ljósi þess að ákvörðun hafi verið tekin af Sjúkratryggingum Íslands um umsókn kæranda úr sjúklingatryggingu hinn 2. september 2024 verði að ætla að umbeðin gögn hafi sannarlega borist stofnuninni enda hafi legið fyrir að Sjúkratryggingar Íslands myndu ekki taka ákvörðun fyrr en gögnin lægju fyrir. Ætla verði að gögnin hafi borist áður en ákvörðunin hafi verið tekin en að Sjúkratryggingar Íslands hafi látið sér það í léttu rúmi liggja að kynna þau kæranda í þversögn við það sem lög og reglur kveði á um. Það gefi auga leið að við úrlausn máls sé yfirleitt ótækt að leggja þýðingarmiklar upplýsingar til grundvallar sem séu aðila í óhag án þess að honum hafi gefist færi á að tjá sig um þær og eftir atvikum leiðrétta þær og koma að fyllri upplýsingum.

Kærandi byggi á því að með þessu og við meðferð málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki fylgt málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 líkt og þeim hafi borið að gera lögum samkvæmt. Um verulegan annmarka á meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið að ræða. Ákvörðunin hafi varðað verulega mikilvæga persónulega- og fjárhagslega hagsmuni fyrir kæranda og hafi ákvörðunin verið tekin í skjóli stjórnsýsluvalds. Ákvörðuninni hafi verið beint milliliðalaust út á við að kæranda og hún kveðið á um rétt hennar og skyldur í fyrirliggjandi máli.

Ekki fáist séð að umrædd gögn hafi getað fallið undir gögn sem undanþegin séu upplýsingarétti, sbr. 16. gr. stjórnsýslulaga, enda sé upptalning ákvæðisins tæmandi talin. Enn fremur fáist ekki séð að umrædd gögn séu þess eðlis að þau falli undir takmörkun á upplýsingarétti, sbr. 17. gr stjórnsýslulaga. Þá fáist heldur ekki séð að fyrir hendi séu almanna- eða einkahagsmunir sem kalli á takmörkun á rétti kæranda að gögnunum. Í greinargerð með frumvarpi því er síðar hafi orðið að stjórnsýslulögum komi fram að við mat á því hvort hagsmunir málsaðila af því að fá aðgang að gögnum séu ríkari en þeir almanna- eða einkahagsmunir sem kalli á að takmarka þann aðgang komi til skoðunar öryggis- og viðskiptahagsmunir ríkisins, svo og samskipti þess við erlend ríki og alþjóða- og fjölþjóðastofnanir, einnig tillit til einstaklinga eða lögaðila sem hafi verulega hagsmuni af því að upplýsingar, er þá varði, fari leynt. Um heimildarákvæði sé að ræða sem beri að líta á sem þrönga undantekningarrreglu enda sé meginreglan sú að málsaðili hafi rétt á því að kynna sér öll málsgögn.

Rétt þyki að árétta að stjórnsýslulögin gildi þegar stjórnvöld taki ákvarðanir um rétt eða skyldur manna og sé gildissvið stjórnsýslulaga afmarkað í 1. gr. laganna. Í greinargerð með frumvarpi því er síðar hafi orðið að stjórnsýslulögum komi fram að markmið laganna sé að tryggja sem best réttaröryggi borgaranna í samskiptum þeirra við hið opinbera, þ.m.t. stjórnvöld. Í stjórnsýslulögunum sé mælt fyrir um rétt aðila máls til að kynna sér gögn er mál hans varði. Loks megi minna á að á grundvelli rannsóknarreglunnar geti stjórnvald þurft að inna aðila eftir upplýsingum og veita honum færi á að tjá sig um gögn máls. Eigi það sérstaklega við þegar málið varði mjög mikla hagsmuni aðila enda geti mál stundum ekki verið talið nægilega rannsakað nema fengnar hafi verið nauðsynlegar upplýsingar frá aðila máls og honum veitt sérstakt tækifæri til þess að tjá sig.

Réttur kæranda til framangreinds byggi ekki eingöngu á meginreglu stjórnsýsluréttarins um upplýsingarétt, sbr. 15. gr. laganna, heldur einnig á meginreglunni um andmælarétt sbr. 13. gr. sömu laga. Framangreindar meginreglur feli í sér að málsaðili skuli eiga þess kost að tryggja réttindi sín og hagsmuni með því að kynna sér gögn málsins, leiðrétta fram komnar upplýsingar og koma að frekari upplýsingum um málsatvik og tjá sig um málið áður en stjórnvald taki ákvörðun í því. Það sé algjör forsenda þess að kærandi geti gætt hagsmuna sinna og tjáð sig um mál, að fullt gagn sé að, að hún hafi aðgang að gögnum málsins.

Það verði að teljast algjör forsenda þess að mál hljóti rétta og sanngjarna afgreiðslu að málið sé nægilega undirbúið og rannsakað af því stjórnvaldi er ákvörðunina hafi tekið. Um ræði ákvörðun sem varði verulega fjárhagslega hagsmuni fyrir kæranda og sé ekki talið útilokað að niðurstaðan hefði orðið önnur hefð kærandi fengið færi á að tjá sig um öll gögn sem lögð hafi verið fyrir Sjúkratryggingar Íslands áður en ákvörðun hafi verið tekin. Kærandi byggi á því að annmarkar í málsmeðferð stofnunarinnar hafi valdið því að hún hafi orðið af mikilvægum fjárhagslegum og persónulegum hagsmunum enda hafi hún ekki fengið tækifæri til að koma athugasemdum sínum á framfæri, benda á misskilning eða ónákvæmni í gögnum málsins og jafnframt benda á heimildir sem séu betri grundvöllur að ákvörðun máls en umrædd gögn.

Afstaða kæranda til framangreindra gagna liggi ekki fyrir og sé öllum mögulegum staðhæfingum Sjúkratrygginga Íslands um að undantekningar frá meginreglunni um andmælarétt eigi við í þessu máli hafnað og þeim lýst sem röngum og ósönnuðum. Tilefni þyki til að árétta að þegar brotið hafi verið í bága við 13. gr. stjórnsýslulaga þannig að aðila hafi ekki verið veitt færi á að tjá sig, teljist það almennt verulegur annmarki sem leiði til þess að íþyngjandi ákvörðun teljist yfirleitt ógildanleg.

Með vísan til þess sem að framan greini, meginreglna stjórnsýsluréttarins og gagna málsins sé ljóst að verklag Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu ásamt málsmeðferðinni verði seint talin standast góða stjórnsýsluhætti og/eða almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Teljist því skilyrði fyrir hendi fyrir því að leggja fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka afstöðu til bótakröfunnar á nýjan leik.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að kærandi hafi greinst með stökkbreytingu í BRCA2 000del5 geni X ára gömul í X. Við slíkar greiningar hafi ráðlagt eftirlit verið á sex mánaða fresti svo unnt sé að bregðast við í tíma taki breytingar að myndast, auk fyrirbyggjandi aðgerða, þ.e. brjóstnám eða brottnám eggjastokka. Eftir að kærandi hafi farið í fyrirbyggjandi aðgerð í X hafi brjóstvefir hennar verið rannsakaðir og hún upplýst um að breytingar hefðu greinst í vinstra brjósti hennar. Þá hafi henni verið tjáð af C, sérfræðilækni í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum, að ekki væri þörf á eftirliti í kjölfarið.

Í mars 2020 hafi kærandi farið að fá verk í hægra brjóst sitt og hafi hún gengist undir rannsóknir í kjölfarið. Í segulómun hafi komið í ljós að eitlar í vinstri holhönd kæranda hafi verið stækkaðir og með vefjarannsókn hafi vaknað grunur um „atypiu“. Kærandi hafi gengist undir frekari rannsóknir í X og þá hafi komið í ljós að breytingarnar sem höfðu greinst í henni í X hefðu í raun verið í báðum brjóstum en ekki eingöngu í vinstra brjósti, líkt og hún hafi verið fullvissuð um af læknum á sínum tíma.

Eftir grófnálsstungu á kæranda hafi vaknað grunur lækna um „lobular cancer“ og hafi kærandi verið send í holhandahreinsun sem hafi sýnt PAD ífarandi lobular cancer í 9 af 13 eitlum. Kærandi veki athygli á að í læknabréfi F læknis komi fram að eftir brjóstnámið X hafi PAD sýnt DCIS í báðum brjóstum kæranda en að hún hafi ekki fengið viðbótarmeðferð.

Kærandi byggi á því að hún hafi ekki fengið réttar upplýsingar í X þegar breytingar hafi greinst í báðum brjóstum hennar. Enn fremur hafi hún ekki hlotið viðeigandi viðbótarmeðferð sem feli í sér alvarleg mistök og vanrækslu af hálfu C sérfræðilæknis í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum. Kærandi byggi á því að unnt hefði verið að koma í veg fyrir eða takmarka tjón hennar hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Þá byggi kærandi einnig á því að þótt ekki hafi verið fyrir hendi skýr ástæða fyrir eitlabrottnámi eftir brottnám brjóstavefsins líkt og Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið fram, sé ekki þar með sagt að ekki hafi verið fyrir hendi tilefni til þess að senda kæranda í frekari læknaskoðun á eitlum í holhönd. Sérstaklega þegar fyrir liggi að kærandi sé með BRCA2 genið og breytingar hafi greinst í báðum brjóstum hennar X. Ekki fáist annað séð en að sú ákvörðun læknis að senda kæranda ekki í frekari læknaskoðun á eitlum í holhönd X hafi falið í sér alvarleg mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu. Enda sé slíkt ekki í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Tjón kæranda lúti að vanrækslu og mistökum við veitingu heilbrigðisþjónustu og á hvoru tveggja við um framangreinda háttsemi C, sérfræðilæknis í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum á Landspítala. Hér sem endranær verði að gæta þeirrar sérfræðiábyrgðar sem hvíli á lækninum en hún sé sérhæfð í kviðarhols- og brjóstaskurðlækningum og sinni mörgum skjólstæðingum með stökkbreytingu í BRCA2 geni. Verði að skýra þau sjónarmið, sem kærandi vísi til, í því ljósi.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, sé á því byggt að hvorki sé að sjá að kærandi né lögmaður hennar hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins. Af því leiði að ekki hafi verið brotið á rétti kæranda samkvæmt 15. og 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Byggir Sjúkratryggingar Íslands á því að í ljósi þess að hvorki kærandi né lögmaður kæranda hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins, áður en Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun í málinu, hafi ekki verið brotið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þar af leiðandi rétti hennar til að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga.

Jafnframt segi í greinargerðinni að í móttökubréfi, dags. 21. mars 2022, hafi kæranda og lögmanni hennar verið bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Umbeðin gögn yrðu þá birt í gagnagátt lögmannsstofunnar. Þegar Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir umræddum klínískum leiðbeiningum frá Landspítala hafi sú beiðni jafnframt verið birt í réttindagátt hjá umsækjanda og gagnagátt lögmannsstofu, þann 5. apríl 2023. Mögulegt hefði verið að óska eftir gögnum málsins hvenær sem væri og hefði stofnunin orðið við þeirri beiðni. Með vísan til framangreinds byggi Sjúkratryggingar Íslands á því að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun, dags. 2. september 2024.

Rétt þyki að árétta að Sjúkratryggingar Íslands sendi eingöngu tilkynningu til kæranda og lögmanns kæranda þess efnis að verið væri að óska eftir framangreindum gögnum. Engin tilkynning hafi verið send til kæranda eða lögmanns kæranda þegar umbeðin gögn hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands. Af því leiði að kærandi hafi ekki getað vitað að gögnin hefðu borist stofnuninni né heldur að gögnum hafi verið bætt við mál hennar. Kærandi bendi á að í frumvarpi því er síðar hafi orðið að stjórnsýslulögum nr. 37/1993, segi um 14. gr. laganna að þegar aðila sé ókunnugt um að ný gögn og upplýsingar hafa bæst við í máli hans og telja verði að upplýsingarnar séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins sé almennt óheimilt að taka ákvörðun í málinu fyrr en honum hafi verið gefinn kostur á að kynna sér upplýsingarnar og tjá sig um þær.

Bendi kærandi á að ótækt sé fyrir Sjúkratryggingar Íslands að bera fyrir sig að kærandi eða lögmaður kæranda hafi átt að óska eftir afriti af gögnum málsins á því tímamarki er Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir frekari gögnum frá Landspítalanum hinn 4. apríl 2023, enda hefði verið ómögulegt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að verða við þeirri beiðni þar sem umrædd gögn hafi ekki legið fyrir á þeim tíma. Það hefði verið eðlilegt og í fullu samræmi við málsmeðferðarreglur stjórnsýsluréttarins, sbr. 13., 15. og 18. gr. stjórnsýslulaga að kæranda hefði verið veittur frestur til að kynna sér hinar nýju upplýsingar og tjá sig um þær, svo framarlega sem ekki hefði verið farið fram úr lögmæltum fresti til afgreiðslu málsins.

Telja verði að framangreindir annmarkar á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verulega þýðingu fyrir úrlausn málsins, enda sýni þeir fram á að málið hafi hvorki fengið réttláta né sanngjarna afgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi byggi á því að framangreindir annmarkar á málsmeðferð stofnunarinnar hafi valdið því að hún hafi orðið af mikilvægum fjárhagslegum og persónulegum hagsmunum enda hafi hún ekki fengið tækifæri til að koma athugasemdum sínum á framfæri, benda á misskilning eða ónákvæmni í gögnum málsins og jafnframt benda á heimildir sem séu betri grundvöllur að ákvörðunum máls en umrædd gögn.

Með vísan til alls framangreinds, meginreglna stjórnsýsluréttarins og framlagðra gagna málsins sé ljóst að verklag Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu ásamt málsmeðferðinni verði seint talið standast góða stjórnsýslu. Því teljist fyrir hendi skilyrði fyrir því að leggja fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka afstöðu til bótakröfunnar á nýjan leik.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala á tímabilinu X – X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 2. september 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem að félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Varðandi athugasemdir kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þar sem gögn málsins hafi ekki verið birt kæranda eða lögmanni, sé ekki að sjá af fyrirliggjandi gögnum að kærandi eða lögmaður kæranda hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands telji því ekki að brotið hafi verið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þar af leiðandi rétti hans til þess að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga. Í móttökubréfi, dags. 21. mars 2022, hafi kæranda og lögmanni hennar verið bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Umbeðin gögn yrðu þá birt í gagnagátt lögmannsstofunnar. Þegar Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir umræddum klínískum leiðbeiningum frá Landspítala hafi sú beiðni jafnframt verið birt í réttindagátt hjá kæranda og gagnagátt lögmannstofu þann 5. apríl 2023. Mögulegt hefði verið að óska eftir gögnum málsins hvenær sem væri og hefði stofnunin að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. september 2024. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2024, segir að ekki verði af gögnum málsins annað séð, að mati Sjúkratrygginga Íslands, en að meðferð kæranda á Landspítala, tímabilið X - X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Kærandi hafi greinst sem arfberi BRCA2 gens sem auki stórlega áhættu á því að fá krabbamein í brjóst og/eða eggjastokka. Áhætta kvenna að fá krabbamein í brjóst á lífsleiðinni sé um 13% en áhætta kvenna með BRCA2 breytingu sé um 70%. Áhættan á að fá krabbamein í eggjastokka sé um 2% en 20% hjá konum með BRCA2. Í kjölfar greiningar hafi kærandi kosið að gangast undir fyrirbyggjandi brottnám brjósta og eggjastokka í aðgerðum sem hafi verið framkvæmdar þann X og X. Fyrirbyggjandi brjóstanám sé talið draga úr áhættu á ífarandi krabbameini um 90-98%.

Vefjarannsókn hafi verið gerð í kjölfar brjóstnámsaðgerðarinnar sem hafi leitt í ljós forstigsbreytingar krabbameins án íferðar (DCIS af gráðu 2) í báðum brjóstum. Í slíkum tilvikum hafi frumur í brjóstagöngum breyst í krabbameinsfrumur, en þær hafi ekki borist út fyrir brjóstagangavegginn og geta þannig, að svo stöddu, ekki borist til annarra líffæra. Kærandi hafi verið upplýst um stöðuna og í ljósi þess að enginn illkynja vöxtur hafi verið til staðar og allur sjáanlegur brjóstvefur hafði verið fjarlægður hafi engin ábending verið fyrir frekari aðgerð eða eftirliti. Áhættueftirliti hafi þar af leiðandi verið lokið samkvæmt gildandi klínískum leiðbeiningum.

Þar sem að vefjarannsókn í kjölfar brjóstnámsaðgerðarinnar hafi einungis sýnt forstigsbreytingar án íferðar hafi ekki þótt vera fyrir hendi skýr ástæða til að framkvæma eitlabrottnám eftir brottnám brjóstavefsins. Í sjúkraskrá Landspítala hafi komið fram að mikill fjöldi vefjabita hefði verið tekinn til rannsóknar en enginn „ífarandi komponent“ eða útbreiddari DCIS hafi greinst, þrátt fyrir að margar sneiðar hafi verið teknar (mörg sýni hafi verið tekin). Í kjölfar brjóstnáms breytist sogæðaflæði nærliggjandi vefja varanlega, sem geti jafnframt torveldað mjög síðara eitlabrottnám. Að mati Sjúkratrygginga Íslands, teljist því ekki gagnrýnisvert að láta staðar numið um skurðaðgerðir eftir brottnám brjóstavefsins og síðar eggjastokka.

Áhættan á brjóstakrabbameini eftir fyrirbyggjandi brjóstnám sé fallin niður fyrir krabbameinsáhættu meðal almennings, þ.e. áhættan sé orðin minni en hjá meðal konu og um leið sé minni þörf á eftirliti. Aukið eða sérstakt eftirlit í kjölfar fyrirbyggjandi brjóstnáms sé því óþarft þar sem markmið aðgerðarinnar sé að minnka áhættu þeirra sem séu í áhættuhópi til jafns eða niður fyrir áhættu í almennu þýði. Tiltækar heimildir beri með sér að ekki sé til nein, ein samræmd eftirfylgdarmeðferð sem unnið sé eftir í kjölfar fyrirbyggjandi brjóstnáms og sé eftirfylgni yfirleitt lítil sem engin.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði og jafnframt í samræmi við þær klínísku leiðbeiningar og verklagsreglur sem Landspítala hafi fylgt á þeim tíma er meðferð kæranda hafi staðið yfir. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.- 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X – X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttarins um upplýsingarétt og andmælarétt, sbr. 13. og 15. gr.  stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hennar og var henni því kunnugt um að mál hennar væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í bréfi stofnunarinnar til lögmanns kæranda, dags. 21. mars 2022, var honum bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Þá hefur lögmaður kæranda nú fengið afrit af öllum gögnum málsins sem bárust meðfylgjandi greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök liggi fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hægt hefði verið að komast hjá tjóni hefði læknir gert viðeigandi ráðstafanir í kjölfar breytinga sem fundust í brjóstvefum kæranda eftir brjóstnám og meinið hefði mögulega verið komið skemmra á veg þegar það hefði greinst.

Í greinargerð meðferðaraðila, C brjóstaskurðlæknis, 6. júlí 2022, segir meðal annars svo:

„A var greind sem arfberi fyrir stökkbreytingu í BRCA2 geni árið X. Í kjölfarið kemur hún á erfðamóttöku brjóstaskurðlækna á kviðarhols- og brjóstaskurðlækningadeild Landspítala. Hún fer í gegnum hefðbundna uppvinnslu á brjóstum vegna þekktrar áhættustökkbreytingar.

Við fyrstu segulómskoðun brjósta þann X sjást ósértækar breytingar í vi brjósti, að öðru leyti ekkert annað. Hún var því send í viðbótar rannsóknir X með brjóstamynd og sértækri ómskoðun þar sem brjóstin og holhönd eru endurskoðuð og rannsókn borin saman við fyrri segulómskoðun. Einnig var tekið sýni úr svæðinu sem staðfesti mat myndrannsókna að það sé ekki nein teikn um illkynja sjúkdóm í brjósti eða holhönd og þar með var uppvinnslu lokið. Á þessum tímapunkti hafði hún lokið nauðsynlegri uppvinnslu fyrir hefðbundna áhættuminnkandi aðgerð, einnig hefði hún getað haldið áfram í áhættuskimun. Hún velur áhættuminnkandi aðgerð.

Hér var því enginn grunur um illkynja sjúkdóm í brjóstum og því óhætt að halda áfram með hefðbundið áhættuminnkandi brottnám brjósta. A var samtímis í undirbúningsferli á göngudeild þar sem tekin var upplýst ákvörðun um húðsparandi brottnám með tafarlausri tveggja stiga brjóstauppbyggingu. A fer í aðgerð þann X, allt gekk eftir áætlun og eftirlit á göngudeild brjóstateymis.

A kemur á göngudeild þann   X í skipulagt eftirlit eftir aðgerð „post op endurkoma“. Við þetta tilfelli erfarið yfir niðurstöðu vefjagreiningar, útkomu frá aðgerð, líðan og fleira. Hér eru málin rædd og spurningum sjúklings svarað.

Vefjagreiningarsvar frá aðgerð X sýnir brjóstvef með mjög litlu svæði með lágráðu forstigsbreytingum í báðum brjóstum, enginn ífarandi vöxtur var til staðar (PAD númer H 1504-2019). Í ljósi þessa er áhættuminnkandi skurðmeðferð á brjóstum lokið. Allur sjáanlegur brjóstvefur hefur verið fjarlægður og enginn illkynja vöxtur var til staðar og því er engin ábending fyrir frekari aðgerð eins og holhandaraðgerð eða eftirliti. Áhættueftirliti er lokið samkvæmt gildandi klínískum leiðbeiningum.

Næst tók við annar fasi uppbyggingar með vefþenslu og púðaskiptum þann X þar sem endanlegum brjóstapúðum var komið fyrir. Aðgerð gekk vel og gangur eftir aðgerð án athugasemda. Við tekur hefðbundið eftirlit eftir aðgerð á göngudeild og samkvæmt göngudeildarnótum er uppbygging vel heppnuð, gengur vel og A sátt með útkomuna og við leggjum drög að geirvörtu uppbyggingu.

Í millitíðinni fer hún í áhættuminnkandi aðgerð hjá kvenlæknum. Hún kemur aftur til mín á göngudeildina þann X þar sem fyrirhugað var að byggja upp geirvörtur. Í þessu viðtali er ljóst að líðan A var ekki góð, einnig kom fram ósk um að lagfæra uppbygginguna. Ég verð við því og kem henni í viðeigandi skurðferil. A var í miklu andlegu uppnámi. Hún lýsti andlegri vanlíðan og bar merki um áfallaröskun. Í ljósi þessa bjóðum við henni aðstoð fagaðila sem hún var mjög sátt við. Sendum tilvísun fyrir sálfræði aðstoð.

Á þessum tíma var undirrituð á leið í langt orlof og til þess að halda samfellu í uppbyggingarferli og verða við hennar óskum um leiðréttingu sem fyrst þá hélt hún áfram uppbyggingarferli hjá kollega E og klárar hún uppbyggingarferlið.

Undirrituð hittir A næst á göngudeild þann X. Hún hafði þá farið í gegnum uppvinnslu vegna einkenna frá vi holhönd. Nánari uppvinnsla staðfesti brjóstakrabbamein í vinstri holhönd. Hún fær upplýsingar um niðurstöður, viðbótarrannsóknir og ráðleggingar um meðferð.

Í ljósi þess að hún greinist með brjóstakrabbamein eftir fyrri áhættuminnkandi aðgerð er hennar fyrri meðferðarferill endurskoðaður. Eins og fram kemur í göngudeildarnótu frá X þá var farið yfir allt hennar skurð og greiningarferli á þverfaglegum samráðsfundi brjóstateymis þar sem krabbameinslæknar, röntgenlæknar, skurðlæknar og meinafræðingar eru viðstaddir fund. Niðurstaðan var sú að það voru engin merki um illkynja sjúkdóm í fyrri uppvinnslu og gögnum. Hún hlaut viðeigandi skurðmeðferð og eftirlit samkvæmt gildandi klínískum leiðbeiningum.

Í kjölfarið heldur A áfram sínu meðferðarferli á vegum skurð-og krabbameinslækna.

Til upplýsinga og innlegg í umræðu:

Þeir einstaklingar sem greinast með áhættustökkbreytingu eins og í BRCA geni eru í aukinni áhættu á að greinast með krabbamein á lífsleiðinni. Hvað BRCA stökkbreytingar og sjúkdóma í brjóstum varðar er boðið upp á aukið eftirlit með brjóstum sem er konum frjálst að mæta í. Einnig er boðið upp á áhættuminnkandi aðgerðir. Ef þær kjósa frekar aðgerð í stað eftirlits þá er brjóstvefur fjarðlægður með eða án brjóstauppbyggingar og þar með er ekki mælt með sérstöku eftirliti eftir aðgerð.

Áhættuminnkandi brottnám brjósta minnkar líkurnar á að einstaklingur greinist með brjóstakrabbamein en aðgerðin fjarðlægir ekki alla áhættu, þ.a. aðgerðin er ekki fyrirbyggjandi og getur því ekki komið í veg fyrir að einstaklingur þrói með sér brjóstakrabbamein á lífsleiðinni. Meðferð og eftirlit með hááhættustökkbreytingum hérlendis byggist á gagnreyndum viðurkenndum klínískum leiðbeiningum.

Í tilfelli A þá greinist hún með óljósar breytingar við fyrsta myndgreiningareftirlitið sem var á þeim tíma endurskoðað með sértækum rannsóknum og sýnatöku. Það benti ekkert til þess að hún væri með illkynja sjúkdóm í brjóstum fyrir aðgerð.

Eftir aðgerð sýndi vefjagreining góðkynja breytingar ásamt litlu svæði með forstigsbreytingum í báðum brjóstum. Þetta eru breytingar sem búið er að fjarðlægja á árangursríkan hátt með hreinum skurðbrúnum og brjóstin farin. Hér vil ég jafnframt ítreka það að þetta voru góðkynja og forstigsbreytingar, það voru engar illkynja breytingar eða breytingar til staðar sem kalla á frekari skurðaðgerð með endur aðgerð eða stigunaraðgerð í holhönd. Áhættuminnkandi aðgerð er lokið og ekki er ábending fyrir sérstöku myndgreiningareftirliti í samræmi við klínískar leiðbeiningar.

Afstaða undirritaðrar til umkvörtunarefnis er eftirfarandi:

1. Upplýsingagjöf til sjúklings um niðurstöðu áhættuminnkandi brottnám brjósta:

a. Því er haldið fram í kvörtunarbréfi til Embætti landlæknis að A hafi ekki fengið upplýsingar um að breytingar voru í brjóstum sem voru fjarðlægð í aðgerð. Jafnframt kemur fram í málsgögnum til Sjúkratrygginga íslands, bls 3 að undirrituð hafi upplýst A um niðurstöðu aðgerðar og að ekki væri þörf á frekari aðgerð eða eftirliti. Hér er ekki samræmi í kvörtunarbréfum og veit ég því ekki hvernig ég á að túlka þessa kvörtun. Það liggur fyrir að undirrituð upplýsti sjúkling um niðurstöðu aðgerðar og að ekki væri þörf á frekari eftirliti eða enduraðgerð. Mín upplifun á samskiptum okkar og upplýsingagjöf á göngudeild á þessum tíma var á þá vegu að hún væri fullupplýst og þykir mér miður ef svo var ekki. En í þessu samhengi vil ég benda á að það er gott aðgengi að sérfræðingum á brjóstamóttöku og ef sjúklingar hafa spurningar og óska eftir að ræða málin frekar þá er orðið við því. Ég get ekki séð í gögnum að hún hafi óskað eftir frekari göngudeildarsamtali við undirritaða.

2. Ávinningur af áhættuminnkandi brottnámi og í ljósi breytinga í brjóstum er spurt um ábending um eitlatöku og viðbótarmeðferð:

a. Því er haldið fram í kvörtun að A fór í brottnám brjósta sem væri fyrirbyggjandi og ætti því að koma í veg fyrir að hún fengi brjóstakrabbamein. Því miður er ekki hægt að tryggja að einstaklingar sem fara í áhættuminnkandi aðgerð fái ekki brjóstakrabbamein á lífsleiðinni. Aðgerðin er áhættuminnkandi og minnkar líkur á að greinast með brjóstakrabbamein en aðgerðin er ekki fyrirbyggjandi. Hér er fullyrðing í kvörtunarbréfi um áhættuminnkandi aðgerðir röng.

b. Niðurstaða aðgerðar. Vefjagreining sýndi ráðandi fibrocystiskar breytingar og lítið svæði með meðalgráðu forstigsbreytingum í báðum brjóstum. Engar illkynja breytingar eða breytingar sem kalla á frekari aðgerð eða viðbótarmeðferð voru til staðar í brjóstum. Samkvæmt klínískum leiðbeiningum sem við vinnum eftir fær hún viðeigandi aðgerð og það er ekki mælt með frekara eftirliti eða viðbótarmeðferð í þessu tilfelli.

c. Ummæli F varðandi ábendingu um viðbótarmeðferð og eitlatöku: Ég get ekki tjáð mig um samskipt A og F, einnig sé ég ekkert um meint samskipti í sjúkraskrá. En fullyrðing í kvörtunarbréfi um að A hefði átt að fá viðbótarmeðferð eða fara í frekari brottnám eitla í beinu framhaldi af áhættuminnkandi brottnámi brjósta þar sem engar illkynja breytingar voru til staðar er faglega röng. Hér vísa ég frekar í klínískar leiðbeiningar.

Við endurskoðun ferils A í gegnum greiningu, meðferð og eftirlit þá er faglegt álit mitt að viðeigandi meðferð og mat var gefið. Máli mínu til stuðnings vísa ég einnig í nótu þar sem fram kemur niðurstaða þverfaglegs mats sérfræðinga um að meðferðar- og eftirlitsferill A var ekki ábótavant.

Lýsing á meintri vanrækslu og meintum mistökum við veitingu heilbrigðisþjónustu í kvörtunarbréfi eru því hvorki réttar né á rökum reistar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi greindist með stökkbreytingu í BRCA2 999del5 geni í X. Kærandi fór í fyrirbyggjandi aðgerð, þ.e. brjóstnám á báðum brjóstum, hinn X og þá er framvinda í kjölfar þessa eins og lýst er. Ljóst er að þrátt fyrir slíkar fyrirbyggjandi aðgerðir er kærandi í aukinni hættu á að greinast með krabbamein tengt BRACA2 geni, sama hversu vel er skimað og fylgt er leiðbeiningum eins og rakið er hér að framan. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson