A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Guðmundur Sigurðsson, læknir, Ingi Tryggvason, hdl. og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 2. nóvember 2004 kærir A afgreiðslu Trygginga­stofnunar ríkisins á umsókn um umönnunargreiðslur vegna

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi sótti með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins dags. 17. júlí 2004 um umönnunargreiðslur vegna B. Samkvæmt læknisvottorði vegna umönnunargreiðslna dags. 10. júlí 2004 var greining:

„ Ofvirkni með athyglisbresti.”

Þá segir í vottorðinu:

„ Saga um öra og erfiða hegðun allt frá forskólaárum. Hefur birst heima, í leikskóla og í skóla. Hlýðir illa, uppátækjasöm, mjög ör og athygli slök. Telpa sem þarf gríðarlega mikið aðhald og stuðning í daglegu lífi, bæði heima og í skólanum. Yfirsetu og stýringu við nám en annars dregst hún aftur úr. Fyrirhuguð lyfjameðferð, námskeið fyrir foreldra og ráðgjöf. Eftirlit hjá undirrituðum. Umtalsverður kostnaður og mikil fyrirhöfn í daglegu lífi en hún á einnig systur sem er með athyglisbrest og er með þroskahömlun. Álag á heimili því mikið. Óskað er eftir afturvirkni, kom fyrst til undirritaðrar í maí 2001.”

Með umönnunarmati dags. 15. september 2004 var telpan metin til 5. flokks 0% frá 01.07.2004 til 31.01.1009.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Ég sé fram á töluverðann aukakostnað hjá mér út af þessu þar sem barnið þarf reglulegt eftirlit hjá barnalækni hér eftir, auk þess þarf ég að fara á námskeið og fyrirlestra hjá Eirð, einnig einkatíma bæði fyrir mig og B hjá sálfræðingi hjá Eirð. Svo fæ ég þjónustu hjá C-bæ sem er liðveisla 3 klst. á viku, og það eru líka aukaútgjöld hjá mér.

Ég er öryrki og nýlega orðin einstæð móðir og með 2 börn, þannig að öll aukaútgjöld eru mjög erfið fyrir mig, þess vegna óska ég eftir því að umsókn mín um umönnunargreiðslur verði endurskoðuð, það mundi muna miklu fyrir mig ef ég fengi einhverjar umönnunargreiðslur út af öllum þessum kostnaði sem hlýst af þessari greiningu á dóttur minni.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 4. nóvember 2004 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 16. nóvembr 2004. Þar segir m.a.:

„ Kveðið er á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 118/1993. Nánar er fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum og í reglum tryggingaráðs frá desember 2002. Í 5. gr. reglugerðarinnar er skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar kemur fram að aðstoð vegna barna með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga falli í 5. flokk. Þeim flokki fylgja ekki greiðslur en foreldrar fá umönnunarkort sem lækkar læknis- og lyfjakostnað. Í 4. flokk með 25% greiðslur falli börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar i skóla og á heimili og meðal j afnaldra.

Umönnunarmat B byggðist á upplýsingum í vottorði D barnalæknis, dags. 10. júlí 2004, og umsókn foreldra, dags. júlí 2004.

Í læknisvottorði komu fram upplýsingar um námsvanda og ofvirkniröskun þessarar 8 ára telpu. Þar kom einnig fram að fyrirhuguð væri lyfjameðferð. Mælti læknirinn með stuðningi og stýringu við nám. Þá vísaði hann foreldrum á námskeið og til ráðgjafar. Umsókn foreldra tilgreindi að telpan glímdi við ofvirkni og athyglisbrest og að hún þyrfti aðstoð í daglegum athöfnum og yfirsetu við nám. Útgjöld tengdust eftirliti hjá barnalækni, námskeiði og einkatímum hjá Eirð, einkareknu rágjafarfyrirtæki. Auk þess nyti telpan liðveislu gengum C-bæ. Þá kom fram að lyfjameðferð með Ritalin var nýhafin.

Í ljósi þessara gagna var það mat tryggingalæknis að ekki væri um að ræða alvarlegar hegðunarraskanir hjá telpunni sem jafna mætti við geðræna sjúkdóma. Um væri um að ræða barn með vægari atferlisraskanir sem þyrfti aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga og var umönnunarmat því skv. 5. umönnunarflokki.

Þegar kæra barst TR var ákveðið að óska eftir aðstoð félagsráðgjafa TR við frekari upplýsingaöflun og liggur fyrir skýrsla hans, dags. 5. nóvember sl., með upplýsingum sem móðir gaf í símaviðtali. Þar kemur fram að greiðslur til móður, sem er örorkulífeyrisþegi, frá TR og frá lífeyrisjóðum nema um 190.000 kr. á mánuði. Kostnaður vegna meðferðar B felst til þessa einkum í lækniskostnaði og lyfjakaupum, liðveisla sveitarfélags er án endurgjalds og engin námskeið hafa verið greidd enn sem komið er. Kostnaður verður því ekki talinn tilfinnanlegur.

Niðurstaða:

Umönnunarmat B er í samræmi við lög um félagslega aðstoð og reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Telpan er metin í 5. umönnunarflokk vegna ofvirkniröskunar og hefur umönnunarkort sem lækkar læknis- og lyfjakostnað. Skilyrði til að ákvarða umönnunar­greiðslur eru ekki uppfyllt.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 22. nóvember 2004 og henni gefinn kostur á að koma að athugsemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir kæranda eru dags. 24. nóvember 2004. Þær hafa verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ósátt við umönnunarmat samkvæmt 5. flokki 0% frá 15. september 2004.

Í rökstuðningi með kæru segir móðir að hún sjái fram á töluverðan aukakostnað þar sem B þurfi reglulegt eftirlit hjá barnalækni, auk tíma hjá sálfræðingi. Þá þurfi kærandi tíma hjá sálfræðingi og að fara á námskeið og fyrirlestra hjá Eirð. Loks fái hún liðveislu hjá C-bæ en það leiði til útgjalda. Móðir er öryrki og nýlega einstæð með tvö börn.

Í greinargerð læknasviðs er vitnað til fyrirliggjandi læknisvottorðs og umsóknar foreldra. Í ljósi fyrirliggjandi gagna hafi það verið niðurstaða tryggingalæknis að ekki væri um að ræða alvarlegar hegðunarraskanir hjá telpunni sem jafna mætti við geðræna sjúkdóma. Um væri að ræða barn með vægari atferlisraskanir sem þyrfti aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð. Þar segir í 1. mgr. að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunar­greiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna með mánaðargreiðslum og/eða með því að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Ennfremur eru umönnunargreiðslur heimilar vegna barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. segir að um framkvæmd ákvæðisins fari skv. reglugerð. Gildandi reglugerð er nr. 504/1997.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um 5 mismunandi flokka vegna sjúkra barna og 5 flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar, en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í greinargerð með frumvarpi nr. 1314 til laga um breytingu á lögum nr. 118/1993 sem lagt var fram á 121. löggjafarþingi 1996-1997 og færði 4. gr. laganna í núverandi horf, segir m.a.:

„ Þá er miðað við að dregið verði úr greiðslum til foreldra barna sem glíma við minni háttar sjúkdóma, þroska- og hegðunarfrávik, samanber þó ákvæði um heimild til aukinnar þátttöku í læknis- og lyfjakostnaði”.

Úrskurðarnefndin lítur til vilja löggjafans er fram kemur í tilvitnuðum orðum, að fyrst og fremst í alvarlegum sjúkdómstilfellum sem leiða til tilfinnanlegra útgjalda og mikillar umönnunar, skuli greiða umönnunarbætur, en koma til móts við vægari tilfelli með aukinni þátttöku í læknis- og lyfjakostnaði.

Um mat skv. 4. og 5. flokki segir í reglugerð nr. 504/1997:

Fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og /eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 10. júlí 2004 er saga um öra og erfiða hegðun B allt frá forskólaárum. Hefur birst heima, í leikskóla og skóla. Telpan er sögð hlýða illa, vera uppátækjasöm, mjög ör og með slaka athygli. Hún er sögð þurfa gríðarlega mikið aðhald og stuðning í daglegu lífi, bæði heima og í skóla. Yfirsetu og stýringu við nám, annars dragist hún aftur úr. Fyrirhuguð sé lyfjameðferð og eftirlit hjá vottorðsgefandi lækni, námskeið fyrir foreldra og ráðgjöf.

B glímir samkvæmt læknisvottorði dags. 10. júlí 2004 við ofvirkni með athyglisbresti. Hún þarf mikla stýringu og aðhald í daglegu lífi, bæði heima fyrir og í skóla. Uppeldi B, eins og annarra barna sem glíma við þroska- og hegðunarraskanir, er tímafrekt og erfitt. Að mati úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni, eru vandamál B samkvæmt fyrirliggjandi gögnum ekki svo alvarleg að jafnað verði við geðræna sjúkdóma, en slíkt er skilyrði fyrir flokkun í 4. flokk.

Annað skilyrði umönnunarbótagreiðslna er að fötlun eða sjúkdómur hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld, auk sérstakrar umönnunar eða gæslu. Umönnunargreiðslur skv. 4. flokki nema um 20 þúsund krónum á mánuði og þarf að vera sýnt fram á samsvarandi útgjöld svo greiðslur séu heimilar. Í þessu máli hefur ekki verið sýnt fram á viðvarandi kostnað er nemi þeirri fjárhæð. Það hefur þó ekki úrslitaáhrif í málinu, þar sem B fellur ekki undir sjúkdómsskilgreiningu 4. flokks.

Umönnunarmat Tryggingastofnunar frá 15. september 2004 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Umönnunarmat frá 15. september 2004 vegna B er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________

Guðmundur Sigurðsson,

varaformaður