Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 70/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. janúar 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. desember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. mars 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í greinargerð frá velferðarsviði B sem fylgdi kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synjun á örorku, dags. 19. janúar 2023.

Kærandi hafi fengið þjónustu frá velferðarsviði B með hléum, fyrst frá árinu 2017. Hann hafi verið í eftirliti og eftirfylgni hjá C lækni til lengri tíma. Kærandi sé X ára gamall og eigi einn son yngri en 18 ára sem búi hjá móður sinni. Hann leigi íbúð á almennum leigumarkaði.

Kærandi hafi glímt við verkjalyfjanotkun til fjölda ára og hafi greint frá því að fyrir rúmum tuttugu árum hafi hann farið að missa tökin. Í kjölfarið hafi kærandi farið í sína fyrstu meðferð. Eftir það hafi hann farið oftar en tíu sinnum á Vog og í kjölfar þess farið í eftirmeðferðir, meðal annars á Vík og Staðarfell. Kærandi hafi glímt við langvarandi atvinnuleysi og hafi lokið bótarétti hjá Vinnumálastofnun. Endurhæfingartilraunir hafi verið gerðar í samráði við félagsráðgjafa hjá velferðarsviði B á árunum X til Y. Eftir endurhæfingu hafi kærandi farið á atvinnuleysisbætur og lokið bótarétti. Einnig hafi VIRK komið að endurhæfingu kæranda.

Ljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær eftir meðferðir, endurhæfingu sem hann hafi stundað og atvinnuleit. Kærandi sé nú að vinna í bata sínum með viðhaldsmeðferð hjá Vogi og muni fara í göngudeildarúrræði hjá SÁÁ sem og eftirfylgni hjá lækni og félagsráðgjafa hjá velferðarsviði B.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði þann 1. janúar 2023 með lögum nr. 124/2022.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 23. desember 2022. Með örorkumati, dags. 19. janúar 2023, hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi einnig sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 2. febrúar 2022, sem með fylgdi læknisvottorð, dags. 31. janúar 2023. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum vegna umsóknarinnar með bréfi, dags. 15. febrúar 2023, en svör hafi ekki borist. Áður hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 31. maí 2021, þ.e. í tólf mánuði.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 19. janúar 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. desember 2022, læknisvottorð C, dags. 27. desember 2022, og svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, móttekin af Tryggingastofnun þann 15. janúar 2023.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. janúar 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 27. desember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ÁFENGISVANDAMÁL

ÞUNGLYNDI

KVÍÐI

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Ökklabrot í lok árs X sem háði í dágóðan tíma, en ekki verið skoðað síðasta 1-2 árin.

Haft aukaslög sem hefur verið í eftirliti hjá hjartalækni og talin án aukinnar hjartaáhættu ef ég skil rétt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X ára kk sem hefur verið óvinnufær síðan a.m.k. 2016.

Langvinnru kvíði og þunglyndi, en aðalvandamál hefur verið ofnotkun verkjalyfja og áfengis. Hefur farið ítrekað á SÁÁ, ásamt langri aðkomu Félagsþjónustu B í aktiveringu og hlaut þar endurhæfingarstyrk, fyrsta skifti sennilega árið 2018.

Hefur á síðustu 2 árum fengið lengri pásur þar sem hefur haldist á viðhalds-skammti af verkjalyfi (Kodein áður, nú eftirliti SÁÁ sem sjá um nákvæma útfærslu og lyfjavali) en á þeim köflum hefur kvíði, orkuleysi og depurð komið í veg fyrir að takist hafi að ná aktiveringu í nægjanlegu magni til að koma aftur á vinnumarkað. Er áfram í sambandi við félagsþjónustu B, ef ég skil rétt.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„[…]

Á leið í meðferð milli jóla og nýárs vegna áfengis. Tiltölulega afslappaður en svekktur á sjálfum sér að hafa fallið. Önnur lyf í endurnýjun hjá SÁÁ hvað verkjalyf varðar og róandi lyf, og segir það í ásættanlegum farveg.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. desember 2016 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Verið frá vinnu síðan 2016 og þrátt fyrir talsverða aðstoð ekki tekist að komast aftur til vínnu. Verið í aðstoð einkum gegnum Félagsþjónustu B og notið endurhæfingarprógrams sem og aðstoð félagsráðgjafar, en ekki komist sérstaklega nálægt

atvinnumarkað. Mv motivation, vonumst til síðar meir að hann komist í litla prósentu þegar þar aðkemur, en óraunhæft að þetta verði fljótt eins og staðan er núna, og ólíklegt að þetta verði síðar meir meira en minniháttar prósenta, þó svo að hann næði sér að fullu síðar meir, mv hvernig hefur gengið þessi 4 ár sem ég hef þekkt hann.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 31. janúar 2023, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 2. febrúar 2023. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Anxiety disorder, unspecified

Fíkniheilkenni af völdum ópíumnotkunar

Fracture of lateral malleolus“

Vottorðið er að mörgu leyti samhljóða fyrra vottorði. Til viðbótar segir eftirfarandi um sjúkrasögu kæranda í vottorðinu:

„[…]

Biður um nýtt endurhæfingarvottorð. Í raun hafði ég ráðlagt örorkuvottorð en var hafnað af TR vegna ónægrar endurhæfingar. Verið reynt með endurhæfingu gegnum Kópavogsbæ áður og fékk endurhæfingarlífeyri þá. Síðan síðasta vottorð; kominn á fasta meðferð við ópíóða-fíkn hjá SÁÁ/Vogi. Verið stundum þar vegna áfengis en þetta alltaf verið mun sjaldnar og minna vandamál a.m.k. síðustu árin. Einnig langvinnir verkir í hægri fæti eftir beinbrot fyrir nokkrum árum. Einnig langvinnir og slæmir bakverkir sem var upphafleg ástæða þess að ópíóiða lyf voru prófuð.

Núverandi vinnufærni: Óljós. Hafði ráðlagt örorku en fengum höfnun. Prófar því endurhæfingartilraun núna fyrst er á stabilu róli hjá SÁÁ hvort félagsfulltrúi Kópavogsbæjar geti liðsinnt með næstu skref endurhæfingu og vinnufærni. Hefur þó verið prófað áður og ítrekað.

Framtíðar vinnufærni: Hefur unnið sem kennarri gegnum tíðirnar, en hvort stefnt sé að því eða annarri vinnu geri ég mér ekki grein fyrir. Fer væntanlega eftir því hvernig gengur hjá félagsþjónustunni.“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé tólf mánuðir. Um endurhæfingaráætlun segir:

„- nýlega útskrifaður frá vog eftir nýlega innlögn vegna áfengis. - er á leið í M-hóp (göngudeild) á SÁÁ í Efstaleiti vegna þessa.

- fær viðhaldsmeðfer x1/viku á vogi vegna ópíóiða, fast. - er í sambandi við félagsþjónustu B sem setja væntanlega næstu endurhæfingaráætlun. Bið þó um að þessi verið metinn sem endurhæfingaráætlun næstu 6-8 vikur til að byrja með.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hann glími við þunglyndi og kvíða vegna áfengis- og lyfjamisnotkunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu í tólf mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 27. desember 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. desember 2016 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í seinna læknisvottorði C, dags. 31. janúar 2023, kemur fram að núverandi vinnufærni sé óljós og að framtíðarvinnufærni fari eftir endurhæfingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum C er svo og af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í tólf mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að fimm ár samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. janúar 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir