Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 135/2021

Miðvikudaginn 23. júní 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2020 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2020, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2020 til 31. október 2023. Óskað var eftir endurmati með rafrænni umsókn, móttekinni 11. nóvember 2020. Með umönnunarmati, dags. 17. desember 2020, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. desember 2018 til 31. október 2023. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 14. janúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2021. Með bréfi, dags. 16. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. apríl 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. apríl 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi geri kröfu um að umönnunarmat vegna sonar síns verði hækkað upp í 85% greiðslur.

Í kæru kemur fram að fagaðili hafi óskað eftir að umönnun sonar kæranda yrði felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, vegna fötlunar hans. Tryggingastofnun hafi lækkað matið í 2. flokk, 43% greiðslur, og rökin hafi verið þau að sonur kæranda þyrfti ekki yfirsetu heima eða á spítala sem sé algjörlega rangt. Drengurinn tali ekki, tjái sig lítið sem ekkert, sé með dæmigerða einhverfu, þráhyggju og kvíða og sé á lyfjum til þess að sofa. Kærandi geti ekki skilið hann eftir hjá neinum og þurfi hann manninn alltaf með sér. Drengurinn geti ekki verið einn á meðan hún hlaupi út með ruslið, hvað þá að vera einn á spítala. Hann geti ekki verið eftirlitslaus. Ef kærandi þurfi að svara síma þá standi hann oftast og gargi. Hann eigi það til að slá yngri bróður sinn sem og sjálfan sig sem skapi mikla hættu fyrir hann og aðra í kringum hann. Drengurinn fái fullan stuðning á leikskóla þar sem hann geti ekki sinnt daglegum þörfum sínum og þurfi að fara í sérskóla þegar að því komi. Kærandi sé ósátt við rökstuðning Tryggingastofnunar þar sem sonur hennar sé mjög fatlaður og þurfi mikla umönnun í öllum sínum daglegu þörfum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat frá 17. desember 2020 sem sé mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2018 til 31. október 2023. Kærandi óski eftir að vandi barnsins verði metinn til hærra greiðslustigs.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu miðist við 2. flokk í töflu I. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 2. flokk geti verið 25%, 43% eða 85% af lífeyri og tengdum bótum. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Gerð hafi verið þrjú umönnunarmöt vegna barnsins. Fyrsta umönnunarmatið, dags. 26. nóvember 2018, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2018 til 31. október 2020. Annað umönnunarmatið, dags. 29. október 2020, hafi verið samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2020 til 31. október 2023. Þriðja umönnunarmatið, dags. 17. desember 2020, sem nú hafi verið kært, hafi verið samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1.desember 2018 til 31. október 2023.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í læknisvottorði C, dags. 24. september 2020, komi fram sjúkdómsgreiningarnar einhverfa F84.0, blandnar sértækar þroskaraskanir (misstyrkur í þroska) F83.0, málskilningsröskun F80.2 og svefnröskun F51.9. Einnig komi fram að barnið hreyfi sig lipurlega en gangi stundum um á tánum, hafi átt í erfiðleikum með svefn og noti lyf til að festa svefn. Barnið hafi verið seint til máls en hafi tekið framförum við þriggja ára aldur, orðaforði sé ágætur en barnið tjái sig töluvert með orðum og frösum. Barnið myndi ágætt augnsamband en sæki lítið í samskipti við jafnaldra og samskipti séu mikið til á eigin forsendum. Barnið hafi sýnt áráttukennda hegðun í gegnum árin. Barnið þurfi stuðning við flestar athafnir daglegs lífs og gæslu öllum stundum.

Í umsókn foreldris, dags. 11. nóvember 2020, komi fram að barnið þurfi stöðuga umönnun, bæði dag og nótt. Barnið sé í talþjálfun vikulega og einnig í iðjuþjálfun og tónlistarþerapíu. Barnið sé í leikskóla með sérstuðning og noti bleyjur að næturlagi. Lýst sé krefjandi hegðun og eyðileggingu á eignum.

Í tillögu sveitarfélags, dags. 14. október 2020, hafi verið óskað eftir umönnunarmati samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslum. Fram komi að barnið þurfi sérkennslu og þjálfun í öllum athöfnum daglegs lífs. Barnið tali ekki til að eiga samskipti en geti þulið upp setningar og frasa. Skynjunarvandi sé til staðar og sjálfshjálp ábótavant. Svefnvandi sé til staðar og barnið taki lyf til að sofna og sofi oft alla nóttina. Ef barnið vakni fáist það ekki til að sofna aftur. Barnið ráði ekki við mannmergð og eigi erfitt með breytingar á rútínu. Barnið geti fengið alvarleg „meltdowns“ ef miklar breytingar verða á högum þess og hafi skemmt hluti í reiðiköstum.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu. Til að uppfylla skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. greiðslustigi þurfi vandi barns að vera það alvarlegur að barnið þurfi yfirsetu heima, hafi verið í umtalsverðum innlögnum á sjúkrahúsi eða til staðar önnur slík krefjandi umönnun. Ekki hafi verið talið að barnið þyrfti yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi. Litið hafi verið svo á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því talið viðeigandi að mat væri samkvæmt 2. greiðslustigi. Gert hafi verið afturvirkt mat til tveggja ára frá 1. desember 2018, að ósk móður, enda hafi vandinn verið fyrir hendi að minnsta kosti frá þeim tíma.

Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 2. flokki og 2. greiðslustigi sem veiti 43% greiðslur (85.725 kr. á mánuði) sé komið til móts við foreldri vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræðir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2020 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði C, dags. 24. september 2020, og tillögu sveitarfélags, dags. 14. október 2020. Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi stöðuga umönnun allan sólarhringinn, auk 100% stuðnings í leikskóla/skóla. Drengurinn þurfi manninn með sér við allar athafnir og stýringu eða hjálp við allar daglegar þarfir. Hann þurfi þjálfun á ýmsum sviðum, vikulega talþjálfun, iðjuþjálfun og tónlistarþerapíu.

Í fyrrgreindu læknisvottorði C eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Einhverfa

Blandnar sérstækar þroskaraskanir

Málskilningsröskun

Svefnröskun“

Umönnunarþörf drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„B mun þurfa aðstoð allan daginn. Hann þarf stuðning við flestar athafnir daglegs lífs. B þarf gæslu öllum stundum og fylgir því töluvert að álag að þurfa að þurfa að fylgjast með honum allan daginn. Hann lemur frá sér, sérstaklegar móður og kastar hlutum í erfiðum köstum.“

Núverandi fötlun er lýst svo í vottorðinu:

„B hreyfir sig lipurlega en gengur stundum á tám. [...] Niðurstöður mats á vitsmunaþroska (WPPSI-R) benda til misstyrks og betri færni í verklegum þáttum en munnlegum. Málhölmlun er augljós og einhverfueinkenni áberandi í málnotkun allri. Verklegir þættir voru ýmist innan meðallags eða undir meðallagi. [...] Á hegðunarlista koma fram skýr einherfueinkenni. [...]Niðurstður málþroskaprófs (MUB) gefa til kynna um tveggja ára seinkun.“

Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð D, dags. 14. október 2020, kemur meðal annars fram að drengurinn þurfi sérkennslu og þjálfun í öllum athöfnum daglegs lífs. Drengurinn tali ekki til að eiga samskipti en geti þulið upp setningar og frasa sem ekki séu til neins gagns. Skynjunarvandi sé til staðar og sé hann með eindæmum lyktnæmur og borði fáar fæðutegundir. Drengurinn eigi í vanda með fínhreyfingar og sjálfshjálp sé verulega ábótavant og úrræðaleysi sé þar algert. Svefnvandi sé til staðar. Hann blaki höndum, gangi á tám og snúi sér í hringi. Hann ráði alls ekki við mannmergð og eigi mjög erfitt með allar breytingar frá daglegri rútínu. Hann geti fengið alvarleg „meltdown“ ef breytingar séu miklar. Drengurinn fái erfið reiðiköst og eigi til að skemma hluti. Að lokum er í tillögunni mælt með 2. flokki, 85% greiðslum, frá 14. október 2018 til 13. október 2024.

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar, dags. 26. nóvember 2018, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Með umönnunarmati, dags. 29. október 2020, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2020 til 31. október 2023. Með umönnunarmati, dags. 17. desember 2020, sem nú hefur verið kært, var umönnun sonar kæranda felld undir sama greiðsluhlutfall en upphafstími matsins var ákvarðaður frá 1. desember 2018. Í báðum þessum umönnunarmötum var niðurstaðan rökstudd á þá leið að um væri að ræða barn sem þyrfti aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar. Kærandi telur að umönnun sonar síns eigi að falla undir 2. flokk, 85% greiðslur.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kæranda sé umtalsverð, en fyrir liggur samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins að sonur kæranda hefur verið greindur með einhverfu, blandnar sértækar þroskaraskanir, málskilnings- og svefnröskun. Í læknisvottorði C, dags. 24. september 2020, segir að drengurinn þurfi aðstoð allan daginn og stuðning við flestar athafnir daglegs lífs. Einnig segir að drengurinn þurfi gæslu öllum stundum og að því fylgi töluvert álag. Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð D, dags. 14. október 2020, kemur fram að sonur kæranda þurfi mikla sérkennslu og þjálfun í öllum athöfnum daglegs lífs og mælt er með að greiðsluflokkur verði ákvarðaður 85% greiðslur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð og að hann verði að fá aðstoð og nær stöðuga gæslu. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, þrátt fyrir tillögu þjónustumiðstöðvar D um 85% greiðslur, að í því felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2020, um að meta umönnun vegna sonar kæranda til 2. flokks í töflu I, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir