Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 177/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 17. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 3. apríl 2024 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. apríl 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. apríl 2024, var samþykkt þátttaka í kostnaði við úrdrátt beggja neðri endajaxla, en greiðsluþátttöku synjað vegna efri endajaxla á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 17. apríl 2024. Með bréfi, dags. 23. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. apríl 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð og að þátttaka í kostnaði við að fjarlægja endajaxla verði að öllu leyti samþykkt.

Í kæru greinir kærandi frá því að Sjúkratryggingar Íslands greiði 100% vegna nauðsynlegra meðferða hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa sem upp komi fyrir 18 ára aldur en ekki sé faglega rétt að sinna fyrr en eftir að fullum beinþroska hafi verið náð.

Kærandi vísar til rökstuðnings B kjálkaskurðlæknis. B telji aðgerðina nauðsynlega, enda hafi kærandi engra kosta völ en að láta fjarlægja tennur 18 og 28 óháð því hvort Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði aðgerðar eða ekki. Spurningin sé eingöngu sú hvort kærandi þurfi að bera kostnaðinn sem sé umtalsverður og valdi miklum fjárhagsvanda fyrir ungan einstakling í háskólanámi. Kærandi hafi þurft á tannréttingum að halda í æsku en hafi alla tíð farið vel með tennur sínar. Staðreyndin sé sú að væri aðgerðin ekki nauðsynleg, væri kærandi ekki að sækjast eftir henni, né hafi hann efni á henni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 2. apríl 2024 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt allra endajaxla. Næsta dag hafi umsóknin verið afgreidd þannig að samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við úrdrátt beggja neðri endajaxla, en synjað vegna efri endajaxla. Sú afgreiðsla hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Tennur 18, 28, 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28, 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við efri endajaxla, tennur 18 og 28. Hins vegar sé tönn 38 alvarlega rangstæð. Krónuhluti hennar liggi að rót næstu tannar fyrir framan með tilheyrandi hættu á skemmdum í síðarnefndu tönninni. Þá megi greina eyðingu á beini aftan við tönn 48.

Umsókninni hafi því verið synjað með eftirfarandi rökstuðningi:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn vegna efri endajaxla sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað hvað þá varðar. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns. Með vísan til röntgenmyndar, sem fylgdi umsókn, og skýringa með gjaldskrá samnings um tannlækningar, er greiðsluþátttöku vegna tannar 38 hafnað skv. gjnr. 511, tönn, beinlæg að hluta, fjarlægð. Þess í stað er samþykkt þátttaka skv. gjnr. 510, tönn fjarlægð með skurðaðgerð.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókn kæranda hafi því verið afgreidd eins og að framan greini.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þeim hluta umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum sem varðar úrdrátt efri endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tennur 18, 28, 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28, 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda vegna efri endajaxla hans, tanna 18 og 28, falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við efri endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar efri endajaxla kæranda. Afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson