Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 244/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. maí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 9. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 31. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með ódagsettu bréfi og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 13. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, mótteknu 29. ágúst 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 7. september 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama daga. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi í örorkumatinu fengið tíu stig fyrir líkamlega þáttinn en ekkert fyrir þann andlega, sú niðurstaða sé óásættanleg. Skoðunarlæknir hafi ekki einu sinni hitt kæranda áður. Þá er það tekið fram að kærandi sé metinn með 75% örorku hjá trúnaðarlækni lífeyrissjóða.

Kærandi hafi mætt til skoðunarlæknisins bjartsýnn og jákvæður varðandi sína heilsu. Í viðtalinu hafi hann komið vel fyrir og eftir á að hyggja telji kærandi að það hafi komið verulega niður á honum varðandi andlega þáttinn. Hér verði útskýrt nánar hvernig andleg heilsa kæranda hafi verið í gegnum veikindin. Tekið sé fram að líkamleg heilsa kæranda hafi verið mjög slæm og andlegu vandamálin hljóti að vera afleiðingar þess.

1. Andlegur þáttur kæranda

Rekja megi upphaf veikindi kæranda tilX, þá hafi hann byrjað að fá brjóstverki sem hafi leitt út í hendur, bak og andlit, kærandi hafi haldið að hann væri að fá hjartaáfall. Með stuttu millibili hafi kærandi farið nokkrum sinnum á bráðamóttöku. Í kjölfarið hafi hann farið í allskonar rannsóknir og hitt marga sérfræðinga til þess að reyna að finna hvað gæti verið að hrjá hann, þar á meðal hafi hann farið í myndatökur og krabbameinsrannsókn, hitt blóðmeinafræðing, innkirtlalækni, háls-, nef- og eyrnalækni og hjartalækni sem hafi tekið þolpróf sem hafi komið vel út. Kærandi hafi farið í fleiri rannsóknir og hitt fleiri lækna. Biðin vegna niðurstaða úr þeim hafi verið átakanleg í ljósi óvissunnar um hvað gæti verið að. Í dag séu læknar á þeirri skoðun að kærandi hafi fengið vírus í stoðkerfið. Í X hafi kærandi verið með hálsbólgu og kvef samfleytt í […] til […] mánuði og telji læknarnir að hann hafi smitast af þessum vírus út frá því. Samkvæmt því sem kærandi hafi heyrt þá geti eftirkvillar vírussins tekið tvö til fjögur ár.

Eftir á að hyggja telji kærandi að heimsóknir hans á bráðamóttökuna í upphafi veikindanna hafi í raun verið kvíðaköst vegna líkamlegra verkja. Kærandi fái enn þann dag í dag þessi kvíðaköst og öran hjartslátt en hann sé hættur að leita á bráðamóttökuna vegna þeirra, sérstaklega vegna þess að búið sé að útiloka að þetta sé vegna hjartavandamála. Þá hafi kærandi einnig átt mjög erfitt með svefn og hafi það haft slæm áhrif, hann hafi átt erfitt með að muna hluti og hann telji að líkamlegu verkirnir séu verri vegna þess hversu illa hann sofi. Kærandi vakni ekki úthvíldur. Fyrsta árið hafi hann einungis náð að sofa í þrjár til fjórar klukkustundir á sólarhring, stundum minna. Í dag sofi kærandi þó stundum aðeins betur. Kærandi þjáist líka oft af ógleði, uppköstum, beinverkjum og mjög miklum höfuðverkjum. Einnig hafi verið mjög mikið ójafnvægi á meltingarkerfinu og telji kærandi líklegt að það sé vegna streitu og kvíða.

Allan þennan tíma hafi hvílt á kæranda mikil streita og kvíði en hann hafi ef til vill ekki viljað viðurkenna það og hafi verið í afneitun. Kærandi hafi ekki haft mikinn pening á milli handanna, sér í lagi þar sem að hann hafi þurft að hætta að vinna vegna heilsuleysis þann X og hafi hann síðan þá verið á framfærslu stéttarfélags, sjúkratrygginga, félagsþjónustunnar og [...]. Kærandi hafi einnig þurft að fá undanþágu frá afborgunum B vegna lítilla tekna. Öll þessi óvissa sem þessu hafi fylgt hafi haft verulega slæm áhrif á andlega og félagslega þáttinn. Ef kærandi hitti fólk sem hann þekki ekki þá eigi hann í erfiðleikum með að horfast í augu við það þegar hann tali við það, ætli hann skammist sín ekki fyrir veikindin, sérstaklega þar sem þau séu ekki sjáanleg. En þeir sem þekki kæranda viti hve illa honum líði. Stundum reyni kærandi einnig að komast hjá því að hitta fólk, hann taki ef til vill ekki eftir því sjálfur en […] hans segi að það sé alveg greinilegt.

X hafi andleg heilsa kæranda náð botninum, hann hafi verið við það að gefast upp. Á þessum tímapunkti hafi bæði andleg og líkamleg heilsa hans náð heljargreipum á honum, hann hafi verið hættur að sjá tilgang og hafi ekki langað til að lifa lengur við þetta ástand. Þá greinir kærandi frá því að eitt kvöld hafi hann íhugað að enda líf sitt.

Með tímanum hafi kærandi séð að hann væri ekki reiðubúinn til þess að kasta lífi sínu á glæ og hafi ákveðið þar með að hann skyldi vinna sig í gegnum þessi veikindi með jákvæðni og bjartsýni að leiðarljósi. Í dag taki kærandi fyrir einn dag í einu og vonist til að ná betri heilsu með tímanum, hann viðurkenni þó að reglulega séu niðursveiflur hjá honum, bæði andlegar og líkamlegar. Þessir þættir haldist að sjálfsögðu í hendur og hafi áhrif á hvor annan.

Kærandi hafi stefnt að því að skrá sig í [...] en hafi þurft að hætta vegna veikinda. Um X hafi hann ekki treyst sér til þess að fara í [...] vegna veikindanna. [...] hefði krafist mikilla ferðalaga en kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja lengi í bíl vegna verkja. Kærandi reyni að fá einhvern til að keyra fyrir sig þurfi hann að ferðast eitthvað. Það sé slæmt að hafa ekki komist í [...], það sé eins og lífið standi í stað þegar mann langi helst að fara að undirbúa sig fyrir lífið og koma sér vel fyrir. En best sé fyrir mann að sætta sig við þetta ástand og að batinn taki sinn tíma.

2. VIRK starfsendurhæfingarsjóður

Kærandi vísar í fyrirliggjandi bréf frá VIRK þar sem fram komi að sökum heilsu sé hann of langt frá vinnumarkaði og að hann þurfi að leita til heilbrigðiskerfisins. Kærandi hafi farið í viðtal hjá C lækni hjá VIRK og einnig hitt sjúkraþjálfara hjá D. Saman hafi þau komist að þeirri niðurstöðu að kærandi væri of slæmur til heilsunnar til að geta komist að hjá VIRK.

Að mati kæranda séu skilaboð Tryggingastofnunar um 50% örorku þau að hann eigi bara að fara aftur að vinna en staðreyndin sé sú að hann hafi ekki heilsu til þess.

3. Lífeyrissjóðir

Kærandi sé að fá greiddan örorkulífeyri frá sínum lífeyrissjóðum, trúnaðarlæknir á þeirra vegum hafi metið hann með 75% örorku. Kærandi spyr hvernig standi á því að Tryggingastofnun meti hann einungis með 50% örorku.

4. D

Eftir að hafa farið í skoðun og viðtal hjá E yfirlækni á D þá standi til að hann fari á kynningardaga þangað og fari hann þá í kjölfarið í X vikna innlögn í X. Þar sé ætlunin að reyna að hjálpa honum að ná bæði betri andlegri og líkamlegri heilsu með það að markmiði að hann haldi áfram að vinna í sjálfum sér eftir innlögnina. En svo gæti einnig farið að innlögnin yrði framlengd ef þörf krefði. Allt sé þetta hugsað til þess að mögulega flýta bataferlinu og því að hann komist aftur á vinnumarkaðinn og að honum fari að líða betur.

Kærandi dragi það í efa að D myndi taka við honum nema af því að hann þurfi virkilega á því að halda til að ná betri heilsu. Þetta fái kæranda enn og aftur til að hugsa um hvers vegna hann hafi einungis verið metinn með 50% örorku hjá Tryggingastofnun.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 29. ágúst 2018, segir að málið hefði ekki farið í þetta ferli ef hann hefði sagt rétt frá andlegri færni í örorkumatinu og í umsókn hans. Í heimsku sinni hafi hann haldið að hann myndi aldrei fá tímabundna örorku ef að hann ætti einnig við andleg veikindi að stríða og hafi hann haldið að þessar spurningar væru gerðar til þess að sigta út umsækjendur. En það sé greinilegt að kærandi sé ekki vel á sig kominn andlega og líkamlega. Kærandi spyr hvort að það eigi að refsa honum fyrir að hafa ekki viljað opna sig um andleg veikindi sín.

Í um tíu til fjórtán daga fyrir örorkumatið hafi kærandi átt óvenju góða daga og hann hafi verið bjartsýnn og jákvæður eftir því. Kærandi hafi aldrei lent í því að fá svona marga þokkalega daga frá upphafi vekinda hans. Á þeim tíma hafi hann vonað að nú væri hann loksins að ná að yfirstíga veikindin en svo hafi allt farið á niðurleið og í sama gamla farið. Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að góðu dagarnir séu orðnir fleiri en í byrjun veikindanna, það hafi verið rétt á þeim tíma en það eigi ekki við í dag. Nú fái kærandi einungis þrjá til fimm ágæta daga í mánuði sé hann heppinn, stundum séu þeir færri. Skoðunarlæknir hafi sagt að einkennin séu heldur að lagast sem hafi átt við þá en ekki í dag.

Það hafi ekki verið val kæranda að lenda í þessu heilsuleysi, hann sé með góða heilsusögu og hafi verið hraustur. Í vottorði C sé tekið fram að hann sé óvinnufær og þar sé einnig nefnt að endurhæfing hans muni taka eitt til tvö ár. Hvernig eigi kærandi að geta sinnt endurhæfingu sinni ef hann sé að vinna og hver myndi vilja ráða hann í hálft starf vitandi af veikindum hans og fyrirhugaðri endurhæfingu. Mat Tryggingastofnunar sé rangt að hans mati og einnig að mati annarra fagaðila. Ef kærandi færi að vinna hálft starf þá gæti hann ekki uppfyllt þá mætingarskyldu. Eins hefði það líka í för með sér að hann myndi missa greiðslur sínar frá lífeyrissjóðum.

Lykilatriði sé að koma kæranda aftur á vinnumarkaðinn og að hann fái að einblína á endurhæfinguna. C læknir hafi metið kæranda óvinnufæran, hann komist ekki að hjá VIRK vegna of slæmrar heilsu og þá hafi hann fengið metna 75% örorku hjá lífeyrissjóðunum. Segi það ekki allt sem segja þurfi, þ.e. að kærandi sé óvinnufær?

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 25. maí 2018.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 9. febrúar 2018. Örorkumat hafi farið fram þann 25. maí 2018 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni, dags. 7. maí 2018. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið gildi frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 9. febrúar 2018, svör við spurningalista, dags. 9. febrúar 2018, umsókn, dags. 9. febrúar 2018, ásamt skoðunarskýrslu, dags. 7. maí 2018.

Við örorkumatið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára gamall, hafi verið með mikla verki frá brjóstkassa og kviðarholi ásamt slappleika frá því í X. Í umsókn um örorku sé einnig lýst minnkaðri hreyfifærni, skertu þoli og svefnvanda ásamt andlegum einkennum, óróleika, kvíða og þunglyndi. Kærandi neiti hins vegar andlegum einkennum og segist ekki hafa verið með slík einkenni á þessu tímabili eða nokkurn tímann. Einnig séu bólgur að koma og fara í munnvatnskirtlum ásamt verkjum í nára. Í gögnunum komi fram að veikindin hafi byrjað eftir langdregna öndunarfærasýkingu sem hann hafi fengið um X. Kærandi hafi hætt störfum X vegna þessara veikinda. Einkennin komi og fari fyrirvaralaust. Kærandi hafi verið talsvert rannsakaðar af hjartalækni, innkirtlalækni, háls-, nef og eyrnalækni ásamt meltingarfæralækni en ekkert hafi fundist sem skýri þetta. Vangaveltur hafi komið upp um hugsanlega veirusýkingu eða vefjagigt. Þannig hafi síðastliðið ár verið mjög erfitt en nú finnist kæranda góðu dagarnir vera orðnir fleiri en í byrjun. Kærandi sé alltaf með verki í brjóstkassanum og víðar ásamt úthaldsleysi með þreytu. Hann þoli illa að sitja í bíl vegna verkja og forðist því að fara langt sem geri það að verkum að hann hitti sjaldnar fjölskyldu og vini. Þá komi fram að kærandi ætli sér að ná vinnufærni aftur og [...]. Áframhaldandi uppvinnsla sé ráðgerð og búið sé að senda tilvísun á D og til gigtarlæknis. Sótt hafi verið um fyrir kæranda hjá VIRK en þar hafi ekki verið talið raunhæft að kærandi hæfi starfsendurhæfingu.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku. Kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en engin í andlega hluta matsins og hafi því færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknisins að vegna afleiðinga verkjavandamála hafi kærandi hlotið tíu stig í líkamlega þættinum en engin í andlega þætti matsins. Starfsendurhæfing á vegum VIRK, sbr. vottorð, dags. 7. febrúar 2018, sé ekki talin raunhæf þar sem kærandi sé vegna veikinda sinna talinn of langt frá vinnumarkaði og að heilbrigðiskerfið þurfi að gera betur áður en til endurhæfingar hjá VIRK komi. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist Tryggingastofnun með umsókn kæranda um örorku þann 9. febrúar 2018.

Í skoðunarskýrslu, dags. 7. maí 2018, með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki setið meira en 30 mínútur á stól án þess að standa upp og geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þetta gefi tíu stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta matsins hafi kærandi hins vegar ekki fengið stig í skoðuninni.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna í örorkumati Tryggingastofnunar hafi því verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Að lokum vilji Tryggingastofnun ríkisins nýta sér heimildina um leiðbeiningarskyldu í 37. gr. laga um almannatryggingar og kæru þessa til að benda kæranda á að mögulega gæti hann sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni að endurhæfingarskilyrðum uppfylltum en eyðublöð fyrir þeirri umsókn sé að finna á heimasíðu Tryggingastofnunar. Eins og sjá megi af gögnum málsins þá sé um að ræða ungan mann með góða atvinnusögu fyrir veikindin, sem vonandi séu kærandans vegna einungis tímabundin. Jafnframt beri að benda á að samkvæmt gögnum málsins þá hafi umsókn kæranda um innlögn á D verið staðfest en þar gæti hugsanlega verið hægt að aðstoða hann með verkjameðferð og annað sem myndi hjálpa honum í veikindum sínum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. september 2018, komi fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til gagna málsins og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

Að öllum gögnum málsins virtum enn á ný telji Tryggingastofnun ríkisins að mat stofnunarinnar á örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar í tilviki kæranda hafi verið í samræmi við gögn málsins og fari fram á að niðurstaðan verði staðfest.

Tryggingastofnun vilji hins vegar ítreka það sem komi fram í niðurlagi fyrri greinargerðar stofnunarinnar í þessu máli að umsókn um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar gæti alveg verið raunhæfur möguleiki hjá kæranda. Að því gefnu að skilyrðum endurhæfingar væri fullnægt, þar á meðal að skilað yrði inn raunhæfri endurhæfingaráætlun frá endurhæfingaraðila með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri og svo framvegis. Í því samhengi vilji Tryggingastofnun þó taka fram að VIRK sé ekki eini endurhæfingaraðilinn sem í boði sé í tilviki kæranda, sbr. meðal annars læknisvottorðið í málinu. Þá beri að taka fram að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum nr. 99/2007 og örorkugreiðslur samkvæmt lögum nr. 100/2007 fari ekki saman að því leyti að ekki sé bæði hægt að fá örorkustyrk og endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun á sama tíma.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. maí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. febrúar 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að sjúkdómsgreiningar hans séu verkir, líkamleg vanlíðan og ofgnótt mjólkurmyndunarvaka (hyperprolactinaemia). Þá segir í læknisvottorðinu:

„X ára kk sem hefur verið í rannsóknum vegna brjóst/kviðverkja og slappleika. Hefur fundið fyrir þessum einkennum síðan í X. […] Brjóstverkirnir oft verri og standa lengur þegar þeir koma á kvöldin. Þeir eru oftast vi. megin en stundum hæ. megin. Kviðverkir koma í síðunum beggja vegna, sitt á hvað. Var fyrir X með langdregin öndunarfæraeinkenni og að hans sögn hefur því verið velt upp hvort þetta sé einhvers konar afleiðing af því. Einnig hefur það verið rætt við hann hvort þetta geti mögulega verið vefjagigt. Farið í skoðun hjá hjartalækni, þmt áreynslupróf, sem kom vel út. Er í eftirliti hjá endocrinolg vegna hyperprolactinemiu. Einnig verið hjá HNE lækni og meltingarlækni, m.a. magaspeglun og mun allt hafa komið vel út. Hans helstu einkenni eru verkir mest frá brjóstkassa, orkuleysi, þreyta, minnkuð hreyfifærni, ásamt skertu þoli og svefnvandamáli. Einnig óróleiki, kvíði og þunglyndi.“

Læknisskoðun er lýst svo í læknisvottorði:

„Við skoðun er hann X kk sem er í yfirvigt, […]. hann er allur hægur í hreyfingum, mikil verkjahegðun í viðtali. Allar hreyfingar í mjöðmum, hrygg og öxlum eru sárar og aumar. Hann er stífur og aumur yfir vöðvum í hálsi og herðum, niður eftir paravertibral vöðvum, út í herðablöð og niður á festur á crista. Eins eru mikil þreifi eymsli yfir trochantersvæðum, festum í öxlum, olnbogum og raunar yfir flestum vöðvafestum líkamans. Jafnvægi er ekki gott þegar hann gengur á tám og hælum. Hann er snyrtilegur og er vel áttaður á stað og stund, sem og eigin persónu. Kemur vel fyrir og gefur skýra og greinagóða sögu. Góður kontakt en geðslag virðist lækkað. Ekki áberandi kvíðaeinkenni og ekki eru merki um geðrof. Gott innsæi í sín mál.“

Fyrir lá við örorkumatið bréf frá VIRK, dags. 7. febrúar 2018, þar sem segir að starfsendurhæfing sé óraunhæf. Þá kemur fram í bréfinu:

„Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu.

Mælt með sem næstu skref:

Áframhaldandi  uppvinnsla og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Etv. ný tilvísun til Virk þegar hann er kominn lengra í sínu bataferli. […].“

Fyrir liggur göngudeildarnóta E læknis, dags. 25. maí 2018, og segir þar meðal annars:

„Síðan í X þá byrjaði hann að fá verki, […] og fór síðan að finna fyrir brjóstverkjum. Þessir verkir hafa verið oftast meira vinstra megin í brjóstinu, stundum hægra megin. það hefur komið leiðni út í hendur, jafnvel upp í háls og aftur í bak. […] Þá hefur hann verið að glíma við verki í kvið einnig, segist núna vera með verki s.s. alveg frá nára og upp í haus. […] Finnst vera smá breyting sl. 3 mánuði að þetta sé svona eitthvað að skána, úthaldið eitthvað skárra. […] það er búið að vera að rannsaka fleira hjá honum, hann er með þekkt bakflæði og var einhvern tímann speglaður og sást að  ð hann væri með vélindabólgu og einhver sá um skeifugarnabólgu líka en núna að bíða eftir að fá aftur magaspeglun og einnig ristilspeglun, […] Þá hefur hann á einhverju tímabili mælst með hækkað prolactin og eitthvað minnkað testosteron en þau próf hafa gegnið til baka.[…] Þá hefur hann fundið fyrir […] öndunarfæraeinkennum, úthaldsleysi, þreytu og að vera svona utanvið sig, menn hafa velt upp hugsanlegri vefjagigt en það vantar heilmikið upp á þau skilmerki finnst mér.

[…]

Ég er búin að skýra út fyrir honum hvað ég held að hér sé á ferðinni, auðvitað gæti verið um að ræða verki eftir Epstein-Barr sýkingu eða eitthvað slíkt en síðan spilar inn kvíði sem hefur áhrif á brjóstverkina, hann hefur haft áhyggjur af að þetta sé hjartaverkur og hann sé að fá kransæðastíflu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með mikla verki á víð og dreif um líkamann, en aðallega mjaðmir, nára, kvið, síður, brjóstkassa og handleggi. Hann sé með úthalds- og einbeitingarleysi, sofi lítið sökum verkja, sé mjög þreyttur og máttlaus og með skerta hreyfigetu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann þurfi alltaf að standa upp öðru hvoru vegna verkja í mjöðm og einnig vegna þyngsla sem myndast yfir brjóstkassann. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann geti alveg staðið upp af stól og geri það en það sé óþægilegt þar sem skrokkurinn sé ekki alltaf eins og hann eigi að sér að vera. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann eigi mjög erfitt með það vegna verkja í mjöðm og kvið en geti það samt með herkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti alveg staðið en það þreyti hann mikið og þá setjist hann niður í smá stund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann geti ekki gengið mjög langar vegalengdir, bæði vegna úthalds og verkja, hann gangi að öðru leyti en hann fái verki í mjaðmir og nára. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hann geti það en það sé óþægilegt vegna verkja í nára og mjöðm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann fái reglulega slátt í hendurnar og beinverki, hann geti alveg notað hendurnar en þær séu óvenju þungar og hann verði fljótt þreyttur ef hann noti þær lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti það en það sé óþægilegt vegna kvið- og brjóstverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann reyni að komast hjá því. Til þess að geta lyft og borið hluti þurfi hann að byrja á því að beygja eða teygja sig eftir hlutnum og eins og áður hafi komið fram þá sé það bæði vont og óþægilegt en hann geri það samt ef hann þurfi þess. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. maí 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur.  Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Að mati skoðunarlæknis býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X maður sem er alltof þungur, hann er X cm og X kg. BMI um X.

Er almennt með meiri einkenni í stoðkerfi vi megin, skert rotation á hálshrygg til vi, skert hliðarsveigja á mjóbaki til vinstir, meiri eymsli í vöðvafestum vi megin. Hins vegar eru einkenni frá kvið meiri hæ megin. Hreyfingar stirðar.

Við að beygja sig fram vantar 40 cm upp á að hann nái í gólfið. Getur ekki kropið, hálfveltur þá um koll. Stirðar hreyfingar í hálsi og hrygg, meira til vi. Mjög aumur í brjóstkassa framanverðum en engin þreyfieymsli y herðum, hnakkafestum eða baki.

Kviður mikil, væg þreyfieymsli diffúst. Skoðun á útlimum eðlileg.

Gróf taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kurteis, kontakt hlutlaus, svarar greiðlega, hægur, rólegur. Mögulega lækkað geðslag, brosir þó oft í viðtalinu, ekki ber á kvíða. Tal eðlileg. Ekki ranghugmyndir. Ekkert suicidalt.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við að örorkumat Tryggingastofnuna hafi hvorki verið í samræmi við mat lækna né lífeyrissjóða á starfsgetu hans. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefnd gerir þá athugasemd við skoðunarskýrslu að skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf með þeim rökstuðningi að kærandi sofi vel og svefnvandamál séu ekki að trufla hann. Kærandi vakni yfirleitt hvíldur og sé fær um að takast á við verkefni dagsins. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 8. febrúar 2018, er aftur á móti greint frá svefnvandamálum. Þá er í vottorðinu og göngudeildarnótu E, dags. 25. maí 2018, greint frá þreytu. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagsleg störf myndi það ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir