Mál nr. 204/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 204/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. maí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. mars 2017 þar sem honum var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en metinn örorkustyrkur tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 8. mars 2017, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. október 2016 til 31. janúar 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. maí 2017. Með bréfi, dags. 7. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 26. júlí 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að honum verið metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur.

Í kæru er greint frá því að þegar örorkumatið hafi farið fram hafi kærandi verið nýbyrjaður að taka þunglyndislyf sem hafi virkað mjög vel í um það bil sex vikur. Eftir þann tíma hafi virknin verið sáralítil. Þar að auki hafi hann ekki verið alveg heiðarlegur í svörum þar sem hann hafi borið sig mun betur en raunverleg staða hafi verið þar sem hann hafi óttast að vera settur á félagsfærninámskeið. Svör hans í matinu hafi verið miðuð við besta hugsanlegan dag en þeir séu mjög fáir, kannski nái þeir að vera tveir í mánuði.

Í kæru er sérstaklega vikið að mati skoðunarlæknis á andlegri færni hans.

Varðandi liðinn hvort kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímum saman þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að hann sitji oft tímum saman aðgerðarlaus og hann sæki alls ekki í félagsskap annars fólks. Hann heimsæki mjög sjaldan móður sína og systur sem búa í nágrenni hans og þá geri hann það oft að þeirra frumkvæði. Hann spili tölvuleiki og horfi á þætti í sjónvarpi eða á netinu einn heima.

Varðandi liðinn hvort hann geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé. Athugasemdir kæranda séu að hann eigi mjög erfitt með það. Þegar hann sé að lesa texta nái hann bara nokkrum setningum í einu og það sama gildi með þætti og bíómyndir. Þá nái hann ekki að einbeita sér að heilli mynd þar sem hann fari oftast að fikta í símanum.

Varðandi liðinn hvort geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að vegna þunglyndis þá eigi hann oft erfitt með að spila tölvuleiki og fara í bíó eða bogfimi.

Varðandi liðinn hvort hann þurfi stöðugan örvun þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að hann þurfi örvun bæði við að spila og horfa á myndir, hann sé alltaf með eitthvað tvennt í gangi í einu.

Varðandi liðinn hvort það þurfi að hvetja hann til að fara á fætur og klæða sig þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda við það mat séu að hann fari reyndar á fætur en hann hangi á náttbuxunum allan daginn og fari þannig klæddur í búð. Hann klæði sig helst ekki í annað nema þegar hann sé að fara í vinnu sem sé einu sinni í viku.

Varðandi liðinn hvort honum sé annt um útlit sitt hafi þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé. Athugasemdir kæranda séu að svar læknisins hafi verið í samræmi við það þegar hann hafi átt mjög góðan dag og eins og í fyrra svari hafi komið fram þá klæði hann sig þegar hann þurfi að mæta í vinnu eða á fund.

Varðandi liðinn hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að hann eigi mjög erfitt með svefn vegna þunglyndis. Ýmist sofi hann alltof mikið eða stutt og illa.

Varðandi liðinn hvort hann forðist hversdagsleg verkefni þar sem þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að hann fresti öllu fram á síðustu stundu og þurfi oftar en ekki að fá aðstoð móður sinnar til að ljúka verkefnum. En að öðru leyti sé svarið nokkurn veginn rétt, hann búi einn og sinni heimilisstörfum eins sjaldan og hann komist upp með.

Varðandi liðinn hvort að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að svo sé ekki. Athugasemdir kæranda séu að það sé rétt á góðum dögum en í raun sé það þannig að hann forðist öll samskipti bæði við fjölskyldu og vini þegar hann eigi erfiðari daga með þunglyndi og reiði.

Þá segir að líkamsástand kæranda hafi versnað síðan skoðun hafi farið fram þar sem hann hafi þyngst úr X kg. í X kg. Þá segir að móðir hans hafi aðstoðað hann til að svara þessum spurningum og sé það lýsandi fyrir andlegt ástand og frestunaráráttu hans.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 8. mars 2017. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en kærandi hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri og tengdum greiðslum hjá Tryggingastofnun síðan 1. apríl 2015 og hafi þeim greiðslum lokið þann 30. september 2016.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 4. janúar 2017. Örorkumat hafi farið fram þann 8. mars sama ár. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gildi frá 1. október 2016 til 31. janúar 2018.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Í þessu tilviki hafi legið fyrir m.a. læknisvottorð B, dags. 22. desember 2016, skoðunarskýrsla C, dags. 7. febrúar 2017, starfsgetumat frá VIRK, dags. 4. nóvember 2016, auk umsóknar kæranda og svara við spurningalista. Við matið hafi verið stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi [...] árið X þannig að hann hafi fengið áverka á hné og háls. Kærandi hafi verið með verki í kjölfarið í baki og í hálsi og hafi látið af störfum það sama ár. Einnig sé saga um þunglyndi samkvæmt skoðunarlækni. Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir án þess að standa upp og hann geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess ganga um. Einnig hafi komið fram að kæranda finnist hann oft hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp, hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða geti leitt til óviðeigandi/truflandi hegðunar og umsækjandi kjósi stundum að vera einn sex tíma á dag eða lengur.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi hlotið sjö stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og honum hafi verið metinn örorkustyrkur frá 1. október 2016 til 31. janúar 2018.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný læknisfræðileg gögn hafi fylgt. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat, sem byggi m.a. á þeirri skýrslu, hafi verið í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð, dags. 22. desember 2016. Einnig hafi verið tekið tillit til gagna frá VIRK. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og önnur gögn í málinu metin af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru, eins og fram komi í rökstuðningi skoðunarlæknis.

Í kæru geri kærandi engar athugasemdir við líkamlega hluta örorkumatsins. Við yfirferð yfir gögn málsins verði ekki annað séð en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau. Í svörum sínum við spurningalista minnist kærandi á þrjú atriði sem hann hafi ekki fengið stig fyrir hjá skoðunarlækni og sé rétt að tæpa á þeim hér.

Að beygja sig og krjúpa: Í svörum kæranda hafi komið fram að hann eigi aðeins erfitt með það en gæti gert það nokkrum sinnum. Skoðunarlæknir telji kæranda geta beygt sig og kropið án erfiðleika miðað við þær forsendur sem gætu gefið stig samkvæmt staðli.

Að teygja sig: Í svörum kæranda hafi hann tekið fram að honum finnist vont að teygja sig upp eftir einhverju. Skoðunarlæknir telji kæranda geta lyft báðum handleggjum án vandræða. Skoðunarlæknir rökstyðji það þannig að kærandi lyfti báðum höndum upp fyrir höfuð en finni fyrir ákveðnum verkjum eftir 150 gráður. Hann nái þó fullri hreyfingu.

Að lyfta og bera: Í svörum kæranda hafi komið fram að hann telji sig ekki geta borið mikinn þunga út af öxlum og baki. Skoðunarlæknir telji kæranda ekki eiga í vandkvæðum við lyftur og burð miðað við þær forsendur sem gætu gefið stig samkvæmt staðli. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að kærandi fari í búðina og versli inn, geti náð í goskippu og sett ofan í körfu án erfiðleika og geti flutt tölvuskjái án erfiðleika.

Kærandi geri ákveðnar athugasemdir í kæru við andlega hluta örorkumatsins. Fram komi í kæru að kærandi hafi verið nýbyrjaður á þunglyndislyfjum þegar örorkumatið hafi farið fram og að hann hafi ekki verið alveg heiðarlegur í svörum sínum hjá skoðunarlækni. Ekki hafi þó verið lögð fram nein ný gögn með kærunni varðandi andlega heilsu kæranda.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið fjögur stig í andlega hlutanum. Skýrsla skoðunarlæknis sé byggð á þeim gögnum sem hafi legið fyrir þegar hún hafi verið gerð. Ekki hafi verið minnst einu orði á andleg vandamál kæranda í örorkumatsvottorðinu, dags. 22. desember 2016. Í starfsgetumati, sem fram hafi farið þann 4. nóvember 2016, komi fram einhverjar upplýsingar um þunglyndi kæranda, en þó afar takmarkaðar. Það sem fram hafi komið í skýrslu skoðunarlæknis um andlega líðan kæranda byggi því eingöngu á þessum takmörkuðu upplýsingum sem fram komi í gögnum VIRK og svörum kæranda sjálfs við spurningum skoðunarlæknis. Skoðunarlæknir hafi tekið afstöðu til allra atriða sem hafi áhrif á stigagjöf í skýrslu sinni og rökstyðji afstöðu sína vel. Það sé mat Tryggingastofnunar að skýrsla skoðunarlæknis sé í góðu samræmi við þær upplýsingar sem liggi fyrir og af skýrslunni sé erfitt að sjá annað en að kærandi hafi gefið mjög góða mynd af andlegu ástandi sínu við skoðunarlækninn.

Það sé mat Tryggingastofnunar að athugasemdir kæranda séu einar og sér ekki fullnægjandi til þess að endurskoða fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar.

Hafi aðstæður kæranda breyst frá því að mat á örorku hafi farið fram þann 8. mars 2017 eða hafi upplýsingar þær sem þá lágu fyrir ekki gefið rétta mynd af heilsufari kæranda vilji Tryggingastofnun vekja athygli á að kærandi geti skilað inn nýrri umsókn um örorku með viðeigandi gögnum. Tryggingastofnun muni þá taka málið til nýrrar meðferðar og, gefi gögnin ástæðu til, framkvæma nýtt örorkumat á kæranda.

Rétt sé að vekja athygli á því að örorkumat Tryggingastofnunar gildi óvenju stutt í þessu máli, eða rétt rúmt ár, og sé það vegna þeirrar niðurstöðu skoðunarlæknis að eðlilegt sé að endurmeta stöðu kæranda að ári liðnu.

Tryggingastofnun hafi lagt skoðunarskýrslu, dags. 7. febrúar 2017, til grundvallar örorkumatinu. Stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja honum um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. mars 2017. Kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð B læknis, dags. 22. desember 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Mar á mjóbaki og mjaðmagrind,

Yfirborðsáverki á öxl og upphandlegg, ótilgreindur,

Kramningaráverki á öðrum og ótilgreindum hlutum fótleggjar.“

Samkvæmt læknisvottorðinu er kærandi metinn óvinnufær að hluta. Þá er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Verður fyrir því að [...] þann X fékk áverka á hné og háls.

Hægri fótleggur var myndaður, og reyndist hann ekki brotinn, þó miklir verkir og yfirborðsáverkar eftir að bifreið var ekið yfir fótlegginn.

Fór í uppvinnslu til VIRK, því lauk rétt fyrir jól 2016. Metin með 50% starfsgetu, langvarandi verkir frá hálsi og baki, ýfist upp við að standa kyrr. Er nú í 50% starfi en í samráði við VIRK er talið nauðsynlegt að sækja um tímabundna örorku meðan hann leitar sér að starfi við hæfi.“

Um skoðun á kæranda 22. desember 2016 segir í vottorðinu:

„Gefur ágæta sögu, hlédrægur. Nær að beygja sig vel fram á við o nema þá hendur við ökkla. Hann á erfitt með að beygja höfuð til hliðarog fer ekki nema 45° yfir til vinstri en um 60° til hægri. Góður gripkraftur í höndum og afl í öxlum beggja vegna er ágætt. Gengur á hælum og tám. Nær að flectera háls þannig að haka nemur við bringu.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 4. nóvember 2016, segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Þá segir meðal annars svo um sögu kæranda:

„ […] jafnframt tímabil þar sem hann átt við þunglyndi að stríða sem hefur raunar verið hamlandi hjá honum frá barnæsku.“

Í klíniskum niðurstöðum sérfræðings segir meðal annars:

„Hefur verið í sjúkraþjálfun, skánað mikið í baki en síðasta ár hefur orðið ákveðin stöðnun í líðan. Hann hefur verið í sálfræðiviðtölum. […]“

Í samantekt starfsgetumatsins segir:

„Maður sem lendir í [...] þar sem hann fær hnykkáverka á háls og [...]. Í framhaldi verkjaheilkenni frá hálsi og stirðleiki sem hefur háð honum. Hann er þess utan með slæmt ofnæmi sem hefur verið hamlandi. Látið hefur verið reyna á starfsendurhæfingu, starfgeta er metin á um 50% og eðlilegast að henni sé lokið að sinni.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 4. janúar 2017, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé slæmur í baki, hálsi og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja í stól þannig að í flestum stólum læsist bakið ef hann sitji í smá tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé erfitt en hann geti það nokkrum sinnum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann geti ekki staðið kyrr lengi því þá læsist bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé vont að teygja sig upp eftir einhverju. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti ekki borið mikinn þunga út af öxlum og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. febrúar 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá leiði hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Þá kjósi kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda með eftirfarandi hætti:

„Er X cm á hæð og X kg.

Kemur gangandi í skoðun, eðlilegt göngulag. Sest í stól án sjáanlegs stirðleika, stendur upp úr honum án stuðnings. Getur sest á hækjur sér og reist sig upp aftur án erfiðleika. Gengur upp og niður stiga án stuðnings. Sest á bekk, leggst á bakið og reisir sig við aftur án erfiðleika. Handfjatlar bréfaklemmu með báðum höndum án erfiðleika. Getur lyft höndum upp fyrir höfuð en finnur fyrir óþægindum yfir 150 gráðum, nær þó fullri hreyfingu.

Schober 5,5 ccm og það vantar um 25 cm upp á að fingur nái í gólf. Hliðarsveigur í mjóbaki innan eðlilegra marka. SLR 90/90, snúningshreyfingar mjaðma eðlilegar beggja vegna.

Verulegar skertar hreyfingar í snúningshreyfingum og hliðarsveigjum og réttu í hálsi. Nær höku í bringu.

Veruleg eymsli í hnakkafestum beggja vegna niður á herðablöð beggja vegna og út á axlir beggja vegna. Eymsli yfir snúningsvöðvum beggja vegna. Klemmupróf neikvæð. Eymsli lumbosacralt og iliolumbalt beggja vegna. Eins finnanleg eymsli paraspinalt og interspinalt í mjóbaki.

Taugaskoðun eðlileg, góðir kraftarog reflexar jafnir í efri og neðri útlimum. Lýsir þó ákveðnu ofurnæmi framan á leggnum hægra megin þar sem keyrt var yfir hann.“

Um geðheilsu kæranda segir:

„Aðspurður út í andlega líðan þá segist hann vera með þunglyndi sem óx eftir slysið. Segist hafa verið í miklu þunglyndiskasti undanfarið ár en byrjaði á lyfjum í desember.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar kæranda. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi að vera einn sex tíma dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Samkvæmt skoðunarskýrslu leiðir hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Í rökstuðningi fyrir því mati segir: „hefur sögu um það að verða reiður við minni tilfelli og nefnir sem dæmi að hann á það til að missa sig vegna tölvuleikja og í samskiptum við aðra.“ Samt sem áður er það mat skoðunarlæknis að geðræn vandamál valdi kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Ef fallist yrði á að geðræn vandamál kæranda valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra fengi kæranda tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fengi því sjö stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir