Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 204/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2018 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með læknisvottorði, dags. 13. mars 2018, var óskað eftir greiðsluþátttöku í kostnaði vegna [aðgerðar] sem kærandi hugðist gangast undir í B. Aðgerðin var framkvæmd X 2018. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. apríl 2018, var greiðsluþátttaka vegna aðgerðarinnar samþykkt. Með umsókn, dags. X 2018, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna [aðgerðarinnar]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2018, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki fengið fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð hafi verið fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júní 2018. Með bréfi, dags. 13. júní 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júní 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að endurgreiðsla á kostnaði vegna [aðgerðar] verði samþykkt.

Í kæru segir að 26. febrúar 2018 hafi kærandi sent póst til Sjúkratrygginga Íslands og spurst fyrir um endurgreiðslu vegna [aðgerðar] sem hún hafi verið búin að panta í B. Hún hafi fengið svar samdægurs með leiðbeiningum um að fá lækni til að hjálpa sér við að fylla út viðeigandi form. Þann dag hafi hún pantað tíma hjá sínum lækni á C og hann hafi verið í fríi. Fyrsti lausi tími eftir frí hafi verið X 2018 og hún hafi fengið hann. Hún hafi mætt til hans og hann hafi fyllt út umsóknina. Það hafi ekki verið neitt mál, enda hafi hann verið meðvitaður um þessa aðgerð.

Á C séu X starfandi læknar og þeir séu á vakt viku og viku. Þessa viku sem þeir vinni geti verið mikið að gera. Þeir þurfi að sinna öllum útköllum og þeim sem á þurfi að halda og pappírsvinnan sæti afgangi. Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið umsókn kæranda þann X 2018 og hún sé dagsett X 2018, þ.e. viku áður en aðgerð sé gerð. Aðgerðin hafi verið gerð X 2018.

Búið hafi verið að samþykkja umsóknina um endurgreiðslu en sú ákvörðun hafi verið dregin til baka vegna þess að umsókn hafi ekki borist nægilega snemma. Ekkert í reglugerð nr. 484/2016 segi til um hversu mörgum dögum fyrir aðgerð umsókn þurfi að berast. Kærandi hafi strax byrjað ferli að sækja um endurgreiðslu en svona sé lífið úti á landi hjá starfandi læknum sem skipti með sér verkum.

Fylgikvillar [...] séu margir. Frá X ára aldri hafi kærandi þurft að taka inn lyf vegna [...] og áður en hún hafi farið í aðgerðina hafi hún þurft að [...]. Á þeim tíma sem kæra sé skrifuð séu liðnar X vikur frá aðgerð og hún sé lyfalaus. Einnig hafi stoðkerfisverkir í líkama lagast verulega sem hjálpi henni með alla hreyfingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi X 2018 borist umsókn um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Sótt hafi verið um [aðgerð]. Fram komi í umsókninni að bókaður hafi verið tími fyrir meðferð en ekki komi fram hvenær meðferðin skyldi fara fram. Með bréfi, dags. 3. apríl 2018, hafi umsóknin verið samþykkt. Þann 24. apríl 2018 hafi borist umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna [aðgerðar] hjá þjónustuveitandanum D. Í framlögðum gögnum komi fram að um innlögn hafi verið að ræða dagana X.-X 2018. Framangreint hafi fengist staðfest með tölvupósti frá kæranda 26. apríl 2018. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2018, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað. Kæranda hafi verið veittur frekari rökstuðningur fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 8. maí 2018. Veittar hafi verið leiðbeiningar varðandi nauðsyn fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúktryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar með tölvupósti til umsækjanda þann 26. febrúar 2018.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð. Fyrsta leiðin séu svokölluð siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin séu svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar 442/2012.

Þriðja leiðin séu svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikarnir verið skoðaðir. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis.

Kærandi hafi sem fyrr segir farið í meðferðina áður en hún hafi aflað sér fyrir fram samþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlangar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum sem hafi fylgt umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar og samskiptum við kæranda þann 26. apríl 2018 megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsinu frá X.-X 2018. Kærandi hafi verið upplýst um nauðsyn þess að fá fyrir fram samþykki fyrir kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um innlögn væri að ræða, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Aðgerðin hafi farið fram áður en ákvörðun um fyrir fram samþykki hafi verið tekin þann 3. apríl 2018.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hún hafði aflað sér fyrir fram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða kostnað vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B dagana X-X 2018. Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2018, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B. Af kæru má ráða að ágreiningur málsins lýtur einungis að því hvort kærandi eigi rétt á endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli heimildar í 23. gr. a laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og tilskipun 2011/24/ESB. Aðrar heimildir til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis verða því ekki teknar til skoðunar.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu, sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með læknisvottorði, dags. X 2018, var óskað eftir greiðsluþátttöku í kostnaði vegna [aðgerðar] sem kærandi hugðist gangast undir í B en sú aðgerð er í boði hérlendis. Af gögnum málsins verður ráðið að aðgerðin var framkvæmd X 2018. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. apríl 2018, var greiðsluþátttaka vegna aðgerðarinnar samþykkt. Með umsókn, dags.X 2018, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna [aðgerðarinnar]. Með bréfi, dags. 26. apríl 2018, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki fengið samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð hafi verið fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Í tölvupósti kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2018 kemur fram að kærandi hafi verið inniliggjandi vegna meðferðarinnar dagana X til X 2018. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Eins og áður hefur komið fram var [aðgerðin] framkvæmd X 2018 en samþykki fyrir greiðsluþátttöku barst ekki frá Sjúkratryggingum Íslands fyrr en með bréfi, dags. X 2018. Því liggur fyrir að kærandi aflaði ekki samþykkis fyrir þátttöku í kostnaði fyrir fram í skilningi 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir