Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 300/2022

Miðvikudaginn 31. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. apríl 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn ótímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá 1. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2022. Með bréfi, dags. 13. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júní 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats. Í kærðri ákvörðun komi fram að færni til almennra starfa sé skert að hluta en samkvæmt læknisvottorði B sé starfsgeta kæranda verulega skert og mælir hann með fullri örorku.

Kærandi sé XX ára og treysti sér ekki og geti ekki farið út á vinnumarkaðinn aftur. Kærandi hafi fundið fyrir kulnun í starfi, hún hafi verið gjörsamlega búin á sál og líkama í september 2021 og hafi ekkert getað unnið síðan. Meirihluta ársins hafi hún verið í veikindaleyfi, hún hafi reynt að byrja aftur að vinna en hafi gefist fljótlega upp aftur. Þó súrt sé að viðurkenna það þá sé heilsan mjög léleg sökum þunglyndis, hjartsláttartruflana, síþreytu og verkja. Kærandi hreinlega geti ekki meir. Í apríl hafi kæranda verið úthlutaður örorkustyrkur sem dugi afskaplega skammt þar sem eiginmaður hennar sé ellilífeyrisþegi og launin því ekki há. Þau séu búsett í […].

Þetta séu afar þung skref fyrir kæranda að stíga að þurfa að biðja um þá aðstoð að fá fullar örorkubætur þangað til hún komist á ellilífeyrisaldurinn eftir tæp X ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri, dags. 5. apríl 2022, með vísan til þess að skilyrði örorkustaðals væru ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn samkvæmt varanlegu örorkumati frá 1. október 2021.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Til grundvallar kærðri ákvörðun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 19. september 2021, læknisvottorð, dags. 17. september 2021, læknisvottorð, dags. 9. febrúar 2022, (viðbótarupplýsingar), og skoðunarskýrsla, skráð móttekin 5. apríl 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. apríl 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað.

Kærandi hafi lagt fram spurningalista vegna færniskerðingar þann 9. júní 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. september 2021, hafi kæranda verið leiðbeint um að leggja fram þessar upplýsingar með umsókn um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku.

Til grundvallar gildandi örorkumati liggi fyrir skýrsla álitslæknis vegna viðtals og skoðunar, sem hafi farið fram þann 29. mars 2022, og önnur læknisfræðileg gögn. Á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og níu stig í mati á andlegri færniskerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu.

Í fyrri hluta skýrslu álitslæknis, sem varði mat á líkamlegri færniskerðingu, segi að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Í athugasemd sé skráð að hún fái óróleika í líkamann og þurfi að standa upp eftir 40 mínútur í viðtali. Hún nái hins vegar bílferðinni til C frá D.

Í mati á andlegri færniskerðingu komi fram í skoðunarskýrslu að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og eitt stig fyrir að geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður.

Eins og greint hafi verið frá hér að framan hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og níu stig í mati á andlegri færniskerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig. Að mati Tryggingastofnunar sé stigagjöfin í samræmi við læknisvottorð, dags. 17. september 2021, viðbótarvottorð, dags. 9. febrúar 2022, og spurningalista vegna færniskerðingar.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat. Skilyrði til veitingar örorkustyrks hafi hins vegar verið talin uppfyllt frá 1. október 2021.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. apríl 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. september 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

STREITA, EKKI FLOKKUÐ ANNARS STAÐAR

VERKIR R52.9

ATRIAL FIBRILLATION/FLUTTER“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A reykir og hefur þurft sýklalyfjakúra og púst inn á milli, sérstaklega undanfarin ár. Þess á milli ekki krónískt á astmalyfjum en er sjálfsagt að þróa með sér COPD þó sú greining hafi ekki verið nelgd niður. A hefur í gegnum tíðina verið hraust og mjög lítið leitað til lækna þangað til á síðasta ári. A er með vélindabakflæði og meðhöndluð með Omeprazol 40 mg á dag sem hún hefur svarað ágætlega. Hún fékk atrial fibrillation í mars sl. og fór í rafvendingu. A.m.k. í fjórgang áður fengið atrial fibrillation en hrokkið í takt spondant í tvö skipti. Meðhöndluð með Seloken, er í eftirliti hjá E hjartalækni. Eftir því sem ég kemst næst er hún ekki á blóðþynningu. Ekki farið í atrial fibrillation frá því mars.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Undirritaður hitti A 08. október 2020. Leitaði þá út af mikilli streitu og hjartsláttartruflunum, verkjum í skrokknum og algjörlega búin á því. Unnið með […] […] í vel á annan áratug. Er gjörn á að fara í þunglyndi á þessum árstíma eða þegar daginn tekur að stytta. 20 mínútna samtal þarna sem hún var algjörlega búin að gefast upp á vinnu. Kvíður fyrir deginum. Fékk veikindavottorð og leitaði síðan aftur u.þ.b. mánuði seinna og fékk þá framlengingu á veikindavottorði fram í janúar á þessu ári. Í mars var hún komin í 80% vinnu en fann fljótlega fyrir bæði andlegum og líkamlegum einkennum, streitueinkennum, mikilli þreytu, kvíða og minnkaði sjálf starfshlutfall niður í 50% og er í því starfshlutfalli núna. Verið í eftirliti hjá sínum hjartalækni sem að einnig tekur eftir því að A er algjörlega uppgefin, búin á því. Undirritaður hittir hana í dag 17.09. Brotnar saman hér á stofunni og "getur ekki meir". Er alls ekki að valda 50% vinnu. Mikil bæði andleg og líkamleg einkenni, mikil streita.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Grannvaxin kona, lækkaður affect. Brestur í grát í samtali. Þreytuleg. Væg obstruction við hlustun“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. september 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Um er að ræða X. ára gamla konu sem er orðin slitin og andlega búin af streitu við sína vinnu. Hefur þurft að minnka við sig vinnu sjálf eftir veikindi og komin aftur til 80% vinnu sem hún fannst hún verða að minnka niður í 50% út af orkuleysi og streitueinkennum. Eftir viðtöl Við A þykir undirrituðum ólíklegt að endurhæfing komi til með að koma henni út á vinnumarkað aftur. Sjúkraskrifast nú. Undirriatður mælir með örorku.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 17. september 2021, með viðbót, dags. 9. febrúar 2022, en þar segir:

„Um er að ræða X. ára gamla konu sem gafst algerlega upp á vinnu 20sept. sl. Eftir viðtöl Við A þykir undirrituðum ólíklegt að endurhæfing komi til með að koma henni út á vinnumarkað aftur. Sjúkraskrifuð 100% f.o.m. 8/9 2021. Undirriatður mælir með örorku.“

Með kæru fylgdi læknisvottorð B, dags. 19. maí 2022, sem er samhljóða framangreindum vottorðum.

Eftir kæru barst Tryggingastofnun spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi hjartsláttartruflanir, síþreytu, þunglyndi og verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún eigi erfitt með það vegna þreytu í líkama. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún standi upp með stuðningi við borð eða stólbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái oft verk í hné við að krjúpa og þurfi oft stuðning við að standa upp aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún verði fljótt þreytt í fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti ekki farið í langa göngutúra. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verk í hné og verði fljótt þreytt í hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún hvorki lyfti né beri þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu við nánast allt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við andleg vandamál að stríða játandi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. mars 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 164 cm að hæð og 52 kg að þyngd Situr í viðtali í 40 min er er þá farin að fá óróleika og verður helst að standa upp. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak . Nær í 2 kg lóð frá gólfi. heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og visntri hendi Nær í og handfjatltar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega þá mikil streita. Kvíðir fyrir deginum. Gjörn á að frá þunglyndi yfir veturinn. Verður þung yfir vetrartímann og verið þannig alla ævi. Meiri þyngsli nú en hefur verið. Farið gegnum tíðina til sálfræðingar eða geðlækna en ekki undanfarið ár.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er að vakna um kl 9-9.30. Vaknar þreytt og ekki úthvíld. Fær sér kaffi. Ekki í sjúkraþjálfun og ekki í hreyfingu. Ekki verið í hreyfingu síðustu 2 ár. Búin að vera í doða og mikil þreyta. Stundum að leggja sig yfir daginn. Oft að vakna á nóttu og hún slitrótt. Getur ekki ryksugað vegna þreytu. Frestar hlutum . Gerir hluti seinna. Fer í búðina og kaupir inn. Býr í […] […]. Fer á D til að versla en reynir að fara sjaldan. Erfitt að versla inn. Finnst hún vera dofin og fljótt þreytt.Reynir að fara sjaldan, ca einu sinni í viku. Eldar og í lagi að standa við það. Unnið alla ævi við að standa. Leiðbeindi […] á G við að vinna. Sauma mála o.s.frv. Rög við að keyra og óróleiki við setur. Maki keyrir í bæinn því að hún er rög að keyra sjálf. Félagsfælin. Vinna á G mikið álag andlega og líkamlega . Sækir ekki í félagsskap. Fer í búðina og sér ekki fólk. Bæði börn hennar búa […] […]. Maki á X börn sem búa á D. Barnabarn í H og hjá maka. Hlustar mikið á Storytel Las mikið áður.Hefur einbeitingu í að hlusta. Áhugamál að […] sem að hún gerir heima. Vanvirk yfir daginn undanfarið. Fer að sofa á misjöfnum tímum . Milli 23-2.00 Vaknar mjög fljótt og stöðugt að vakna yfir nóttina. Hvílist illa.“

Heilsufarssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Reykir og þurft sýklalyfjakúra inn á milli . Verið að þróa með sér COPD en greining ekki verið gerð. Vélindabakflæði. Atrial fibrillaion og þurft rafvendingu í mars 2021. Streita , hjartsláttartruflanir og verkir í skrokknum og algerlega buin á því þegar að hún leitar til heilsugæslu í okt 2020. Fær veikindavottorð sem er síðan framlengt. Í mars ´21 þá komin í 80% vinnu en varða að minnka í 50% og það starfshlutfall næstum of mikið. Gafst upp í vinnu 20 sept 2021 alfarið og ekki farið á vinnumarkað síðan og að mati læknis þá ólíklegt að hægt verði að koma A á vinnumarkað aftur. Andlega þá mikil streita. Kvíðir fyrir deginum. Gjörn á að frá þunglynd yfir veturinn. Verður þung yfir vetrartímann og verið þannig alla ævi. Meiri þyngsli nú en hefur verið. Farið gegnum tíðina til sálfræðingar eða geðlækna en ekki undanfarið ár. Léttirst um 10 kg þegar að hún […]. Engin lyst og enn að reyna að borða og ná upp krafti. Borðar lítið.“

Varðandi mat skoðunarlæknis á því hve lengi hann telji að færni hafi verið svipuð og hún er nú, segir:

„Slæmt nú í 2 ár Byrjar mikið þegar að hún […].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira enn eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt lækni sé hún óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. 

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. apríl 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir