Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 93/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. nóvember 2022 þar sem umönnun sonar hennar, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 11. október 2022 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2022, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins varðandi umönnunarbætur vegna sonar kæranda.

Þann 21. nóvember 2022, hafi kærandi fengið bréf þess efnis að umönnunarbætur væru samþykktar. Í bréfinu hafi staðið að um væri að ræða barn sem þyrfti stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Umönnunarkort hafi jafnframt verið samþykkt sem veiti afslátt af heilbrigðisþjónustu. Umönnunarkortið hafi verið samþykkt frá 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2024. Fyrir sama tímabil hafi sonur kæranda verið settur í 5. flokk, með 0% greiðslur.

Að mati kæranda sé niðurstaða Tryggingastofnunar óskiljanleg. Kærandi telji að samkvæmt læknisbréfi og greiningu eigi sonur hennar að falla undir 4. eða 3. flokk þar sem skýrt komi fram, bæði í umsókn og greiningu, að drengurinn þurfi á miklum stuðningi og umönnun að halda. Í greiningarbréfi komi jafnframt fram að hann þurfi mikinn stuðning og mikla hjálp. Drengnum fylgi mikill kostnaður sem kærandi ráði ekki við, enda sé hún öryrki á lágum bótum. Réttur drengsins sé að fá umönnunarbætur samkvæmt greiningu. Kærandi þekki ferlið og viti að félagsþjónustan eigi að taka ákvörðun um það undir hvaða flokk tilvikið fellur. Félagsþjónustan þurfi að rökstyðja ákvörðunina ásamt Tryggingastofnun.

Sonur kæranda þurfi bæði að komast til talmeinafræðings og þurfi mikla aðstoð í skóla. Drengurinn dragist aftur úr þar sem hann fái ekki viðeigandi aðstoð í skóla. Kærandi hafi þurft að leggja fram mikinn kostnað vegna sérkennslu, aukakennslu og fleiri atriða sem fylgi því að eiga barn með slíka greiningu.

Drengurinn stefni á framhaldsnám og muni því þurfa á mikilli aðstoð að halda við lærdóm. Kærandi muni þurfa að borga aukakennslu fyrir drenginn svo að hann geti lokið námi, ásamt annarri viðeigandi aðstoð.

Í bréfi greiningarmiðstöðvar komi fram að drengurinn þurfi aðhald og sé með ýmsar greiningar. Drengurinn sé til dæmis gleyminn og fylgi því mikill kostnaður þegar hann gleymir skólabókum og fleiru. Ljóst sé hvernig hjálp drengurinn muni þurfa á að halda í framtíðinni með hliðsjón af bréfi greiningarmiðstöðvarinnar.

Kærandi óski eftir því að mál sonar hennar verði tekið til athugunar og að umönnun hans verði flokkuð í réttan flokk. Í umsókn kæranda til Tryggingastofnunar hafi hún óskað eftir því að sonur hennar fengi umönnunargreiðslur tvö ár aftur í tímann sem séu greiðslur sem hann eigi rétt á.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat, dags. 21. nóvember 2022.

Ágreiningur málsins lúti að þeim flokkum sem ákveðnir séu við umönnunarmat. Skilyrði umönnunarmats hafi verið talin uppfyllt frá 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2024 þar sem sonur kæranda hafi verið metinn í 5. flokk, með 0% greiðslur. Kærandi hafi óskað eftir því að sonur hennar verði metinn til hærri flokks, auk afturvirkra greiðslna tvö ár aftur í tímann.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð af hálfu Tryggingastofnunar að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar fatlaðra barna með þroska og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna með langvinn veikindi.

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna með þroska- og atferlisraskanir. Skilgreining á flokkunum sé svohljóðandi:

„fl. 1.          Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

fl. 2.           Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3.           Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4.           Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.           Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Við gerð umönnunarmats sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Tryggingastofnun hafi yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C á Geðheilsumiðstöð barna, dags. 8. nóvember 2022, hafi komið fram að drengurinn hafi ýmsa styrkleika, hann sé félagslega sterkur, ljúfur, kurteis, hjálpsamur og sjálfstæður. Hann sýni einkenni athyglisbrests sem séu hamlandi, bæði í námi og við daglega iðju. Drengurinn eigi í erfiðleikum með að halda athygli við verkefni, skipulag sé slakt og hann forðist verkefni sem krefjist einbeitingar. Einnig komi fram að hann eigi við námserfiðleika að stríða og að hann fái stuðning í skólanum.

Í umsókn kæranda, dags. 11. október 2022, komi fram að drengurinn hafi dregist verulega aftur úr í skóla. Hann eigi í erfiðleikum með að halda athygli við verkefni og þurfi lengri tíma til að ljúka þeim en aðrir. Hann fái að taka próf í fámennum hópi með lengri próftíma. Fram komi að hann þurfi mikið aðhald heima fyrir, sé gleyminn og minna þurfi hann á einfalda hluti eins og að taka með sér skólagögn.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, afturvirkt fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2024, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem vegna komugjalda hjá sérfræðingum. Talið hafi verið að vandi barnsins yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Tryggingastofnun hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu ár. Auk þess hafi mat verið gert afturvirkt til tveggja ára frá móttöku umsóknar. Tryggingastofnun hafi ekki talið að hægt væri meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnaðist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki.

Tryggingastofnun bendi á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að mál séu metin sjálfstætt af sérfræðingum stofnunarinnar sem skoði þau út frá fyrirliggjandi gögnum og meti í samræmi við áðurnefnd lög og reglugerð. Einnig skuli áréttað að í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sé Tryggingastofnun skyldug til að gæta þess að sambærileg mál njóti sambærilegrar meðferðar og því líti sérfræðingar stofnunarinnar í hvívetna til úrlausnar í fyrri málum af sama toga til þess að jafnræðis og sanngirni sé gætt.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat frá 1. nóvember 2020 sé fagleg og rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Stofnunin fari fram á staðfestingu á ákvörðuninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. nóvember 2022 um umönnunarmat sonar kæranda. Í hinu kærða mati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2024. Um sé að ræða fyrsta umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.          Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.           Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn hafi átt erfitt með allt nám og hafi alla tíð dregist verulega aftur úr í skóla. Erfiðleikarnir orsakist af athyglisbresti sem valdi drengnum kvíða og hamli námi hans. Drengurinn eigi í erfiðleikum með að halda athygli við verkefni og þurfi lengri tíma en aðrir við að leysa þau. Hann hafi fengið að taka próf í fámennum hópi og sé með lengri próftíma. Drengurinn þurfi að komast til talmeinafræðings, en kærandi hafi ekki enn fengið tíma fyrir hann. Kærandi sé einstæð móðir á örorkubótum og hafi ekki efni á öllu sem drengurinn þurfi aðstoð með sem meðal annars sé ástæða umsóknar hennar. Drengurinn stefni á framhaldsnám, þrátt fyrir mikinn skólakvíða og þurfi því að fá alla þá aðstoð sem honum bjóðist og mælt hafi verið með.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir að drengurinn þurfi mikið aðhald heima fyrir, hann sé gleyminn og minna þurfi hann á einfalda hluti eins og að taka með sér skólagögn. Drengurinn týni reglulega fatnaði og fleiri hlutum. Drengurinn geti ekki notað hvaða föt sem er því að hann þoli ekki miða í fötum og ákveðin efni. Því fylgi kostnaður. Kærandi hafi þurft að fara margar ferðir í skóla drengsins vegna ýmissa vandamála sem hafi komið upp. Það sé tímafrekt og kosti fjármuni. Drengurinn sé matvandur og því þurfi kærandi að finna mat sem henti honum sem sé kostnaðarsamt. Kærandi sé öryrki sem hafi áhrif á hvers konar aðstoð og afþreyingu hún geti veitt drengnum, meðal annars tíma hjá talmeinafræðingi, athugun hjá lækni með lyfjameðferð vegna athyglisbrests, námskeið vegna ADHD og aukakennslu utan skóla.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 8. nóvember 2022, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Attention deficit disorder without hyperactivity

Blandin röskun á námshæfni

Sértæk lesröskun“

Heilsufar- og sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„B er X ára gamall drengur sem er vísað á ÞHS í nánari athugun á einkennum athyglisbrests. Misstyrkur hefur mælst í vitsmunaþroska og er vinnsluminni mjög slakt, vinnsluhraði og málstarf slakt en skynhugsun í meðallagi. Drengurinn greindist með lesblindu árið 2016. Svanur hefur ýmsa styrkleika en hann er m.a. félagslega sterkur, ljúfur, kurteis, hjálpsamur og sjálfstæður. Drengurinn sýnir einkenni athyglisbrests sem eru hamlandi bæði í námi og við daglega iðju en hann á m.a. í erfiðleikum með að halda athygli við verkefni, skipulag er slakt og hann forðast verkefni sem krefjast einbeitingar. Svanur á í miklum erfiðleikum með nám og vöknuðu áhyggjur fyrst snemma á skólagöngunni vegna erfiðleika með lestur. Þá hafa áhyggjur aukist með árunum. Í skóla fær hann stuðning við nám að einhverju leyti.“

Um núverandi fötlun segir í vottorðinu:

„Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi þann 24.9.2020 og sameiginlegar niðurstöður voru að hegðun barnsins uppfyllir greiningarskilmerki fyrir athyglisbrest og námserfiðleika.“

Um umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Mikilvægt er að styðja markvisst við nám og hegðun drengsins með aðferðum sem henta unglingum með athyglisbrest, námserfiðleika og lesblindu“

Einnig liggja fyrir niðurstöður athugunar D sálfræðings, dags. 7. október 2020. Samantekt í niðurstöðunni er efnislega samhljóða lýsingu á heilsufars- og sjúkrasögu í ofangreindu læknisvottorði.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 21. nóvember 2022 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með aðrar tilgreindar atferlis- og geðheilbrigðisraskanir sem venjulega hefjast í bernsku eða á unglingsárum, blandna röskun á námshæfni og sértæka lesröskun. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í kæru er vísað til kostnaðar vegna þeirra hluta sem drengurinn týnir, auk þess sem viðbótarútgjöld vegna skólagöngu drengsins séu kostnaðarsöm. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla undir 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má leiða af orðalagi ákvæðisins að það geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun sonar kæranda er metin til 5. flokks og því fær kærandi ekki umönnunargreiðslur með honum. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2022, um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir