Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 526/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2019 á umsókn kæranda um mismun á uppbót og styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greidda uppbót til bifreiðakaupa 3. nóvember 2015. Með umsókn, dags. 11. nóvember 2019, sótti kærandi um mismun á uppbót og styrk til kaupa á bifreið vegna versnandi færni. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að nýtt læknisvottorð gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrra hreyfihömlunarmati og umsóknin væri því ótímabær þar sem ekki væru liðin fimm ár frá síðustu úthlutun. Kærandi sótti um á ný með umsókn, dags. 22. nóvember 2019, en sú umsókn var ekki afgreidd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2019. Með bréfi, dags. 10. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2020, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn máli sínu til stuðnings. Athugasemdir eða önnur gögn bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um mismun á hærri og lægri bifreiðastyrk vegna versnandi færni. Kærandi sé orðin mjög slæm í hnjám og baki og styðji sig við hækju eða staf í lengri ferðum. Í verslunarferðum innandyra, eins og í X eða X, fari hún um í hjólastól. Kærandi eigi það til að hrasa þegar hnén gefi sig. Í kæru segir að kærandi geti útvegað ítarlegra vottorð frá sjúkraþjálfara og/eða bæklunarlækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar, dags. 20. nóvember 2019, á umsókn um mismun á uppbót og styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 6. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi sótt um mismun á uppbót og styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 6. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið, með umsókn, dags. 11. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2019, hafi Tryggingastofnun synjað umsókninni.

Athygli sé vakin á því að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi sótt um á ný með sambærilegri umsókn og með sambærilegu læknisvottorði þann 22. nóvember 2019. Ekki hafi þótt ástæða til þess að breyta mati stofnunarinnar á grundvelli þeirra gagna, en fyrir mistök virðist síðari umsókninni ekki hafa verið svarað. Þar sem gögnin hefðu ekki haft áhrif á niðurstöðu Tryggingastofnunar þyki ekki ástæða til þess að tefja afgreiðslu málsins með því að taka málið upp á nýjan leik vegna þessara mistaka. Gögnin fylgi því með þessari greinargerð.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- og örorkulífeyrisþegar eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni. En þar segi að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Samkvæmt 3. mgr. sé þar fyrst og fremst um að ræða:

„1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

2. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

3. annað sambærilegt.“

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.    Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2.    Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Sambærilegar kröfur séu gerðar til þeirra sem fái uppbót vegna reksturs bifreiðar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrki samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.    Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2.    Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.    Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.    Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.    Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Í 6. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að ef hinn hreyfihamlaði hafi móttekið uppbót samkvæmt 3. gr. og sjúkdómsástand hans hafi versnað þannig að hann uppfylli skilyrði styrks samkvæmt þessu ákvæði sé heimilt að greiða mismun á fjárhæð uppbótar og fjárhæð styrks. Styrkur og uppbót geti þó aldrei verið hærri en 1.200.000 kr. á fimm ára fresti.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 20. nóvember 2019, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 7. nóvember 2019, auk eldri gagna.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi þjáðst af langvinnum fjölveikindum, meðal annars langvinnum teppulungnasjúkdómi, verkjum og ýmsu öðru sem fram komi á læknisvottorði. Í læknisvottorðinu komi fram að læknir hafi talið göngugetu undir 400 metrum á jafnsléttu, en ekkert komi fram um notkun hjálpartækja.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks. Tryggingastofnun hafi einnig skoðað eldri læknisvottorð sem hafi stutt mat stofnunarinnar. 

Kærandi hafi sent inn nýja umsókn með nýju læknisvottorði þann 22. nóvember 2019. Það hafi ekki breytt fyrra mati stofnunarinnar en fyrir mistök virðist þeirri umsókn ekki hafa verið svarað. Beðist sé velvirðingar á því. 

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Kærandi uppfylli skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr.

Það sé mat Tryggingastofnunar ríkisins að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrk samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá þörfum umsækjanda fyrir hjálpartæki. Í 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé vísað til þess að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður og vera til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri.

Í nýjasta læknisvottorðinu komi fram að kærandi grípi stundum til hækju. Að mati Tryggingastofnunar ríkisins sé lýsing á hjálpartækjanotkun kæranda svo óljós að ekki sé tilefni til endurskoðunar á mati stofnunarinnar þar sem ekki sé hægt að fallast á að slík notkun eins og þar sé lýst sé „að staðaldri“ í skilningi 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Við vinnslu málsins hafi verið fengnar munnlegar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um að kærandi hefði engin hjálpartæki frá stofnuninni sem tengist hreyfihömlun.

Eftir að hafa farið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilning sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur. Ástand kæranda virðist mjög svipað og það hafi verið þegar hún hafi fengið uppbót til bifreiðakaupa á sínum tíma. Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um mismun á uppbót og styrk til bifreiðakaupa vegna versnandi færni.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 6. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er að finna heimild til að fá greitt mismun á uppbót og styrk til bifreiðakaupa. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Ef hinn hreyfihamlaði hefur móttekið uppbót samkvæmt 3. gr. og sjúkdómsástand hans versnar þannig að hann uppfylli skilyrði styrks samkvæmt þessu ákvæði er heimilt að greiða mismun á fjárhæð uppbótar og fjárhæð styrks. Styrkur og uppbót geta þó aldrei verið hærri en 1.200.000 kr. á fimm ára fresti.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins veitti kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 í nóvember 2015. Kærandi óskar nú eftir að fá greitt mismun á uppbót og styrk til bifreiðakaupa vegna þess að sjúkdómsástand hennar hafi versnað. Ágreiningsefnið snýst um það hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé uppfyllt í tilviki kæranda. Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu sé tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri en að líta beri svo á að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 21. nóvember 2019, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Hypocohondriacal disorder

Hægðatregða

Langvinnur teppulungnasjúkdómaur, ótilgreindur

Sarpsjúkdómur í görn

Hósti

Verkir

Gonarthrosis [arthrosis of knee]

Obesity

Annar bakverkur

Hypertension essential

Malignant neoplasm of bronchus or lung, unspecified

Pulmonary embolism without mention of acute cor pumlonale

Skaðleg tóbaksnotkun

Þvagleki

Kæfisvefn.“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu að óskað sé eftir hærri bílastyrknum. Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ekki er merkt við að kærandi noti hjólastól eða tvær hækjur að staðaldri en vísað er til rökstuðnings fyrir notkun hjálpartækis í fyrra vottorð og að BMI sé 36. Þá segir að kærandi grípi stundum til hækju. Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð B frá 7. nóvember 2019, 23. ágúst 2018 og 9. júlí 2014. Þessi vottorð eru að mestu samhljóða ef frá er talið að fleiri sjúkdómsgreiningar eru í nýjasta vottorðinu og minnst er á notkun hækju annað slagið í því. Í læknisvottorði B frá 9. júlí 2014, sem lá til grundvallar samþykki Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um uppbót vegna kaupa á bifreið, segir í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda að um langvinn fjölveikindi sé að ræða með mikilli hreyfihömlun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindu læknisvottorði B frá 21. nóvember 2019 má ráða að kærandi notist við hækju annað slagið. Þá greinir kærandi frá því í kæru að hún fari um í hjólastól í verslunarferðum innandyra. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að kærandi notar ekki hjálpartæki að staðaldri. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2019 á umsókn kæranda um mismun á uppbót og styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um mismun á uppbót og styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir