Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 570/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. nóvember 2021, kærði  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. september 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. júní 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Tryggingastofnun ríkisins hafi úrskurðað hana með 50% örorku. Samkvæmt lækni á B sé kærandi með öllu óvinnufær en skoðunarlæknir Tryggingastofnunar hafi talið hana eiga rétt á 50% örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. júní 2021, svör við spurningalista, dags. 4. júní 2021, læknabréf um starfsgetu kæranda, dags. 5. júlí 2021, læknisvottorð, dags. 27. maí 2021, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 16. september 2021.

Einnig hafi legið fyrir við afgreiðslu málsins að kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri samkvæmt samþykktum endurhæfingartímabilum í samtals átján mánuði með hléum frá 1. nóvember 2018 til 28. febrúar 2021. Kærandi hafi því ekki lokið hámarkstímalengd endurhæfingartímabils samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og gæti hún því átt rétt til frekari framlengingar endurhæfingartímabils.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. september 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin vera uppfyllt. Samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk.

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir þau gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Nýtt læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun þann 2. nóvember 2021.

Í læknisvottorði, dags. 20. maí 2021, komi fram að kærandi hafi dottið í hálku árið 2019 og lent á vinstri hlið spjaldhryggjarins. Síðan þá hafi hún verið með verki sem leiði alveg niður í fót. Sú margvíslega læknisaðstoð sem hún hafi sótt sér síðan hafi ekki borið árangur. Verkirnir, auk kvíða, valdi því að kærandi hafi mjög skerta getu til að sinna daglegu lífi. Í vottorðinu sé kærandi greind með raskanir í ósjálfráða taugakerfinu og kvíða. Enn fremur segi að kærandi rétt klári létt húsverk og að hana skorti menntun til þess að geta sinnt léttari störfum með menntunarkröfum. Kærandi sé þess vegna ekki vinnufær og ekki megi búast við að færni aukist eftir læknismeðferð. Að lokum segi að fullreynt sé að endurhæfa kæranda.

Í læknabréfi um starfsgetu, dags. 5. júlí 2021, segi að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að ljóst sé að hún sé og verði áfram ófær til vinnu. Því til stuðnings sé vísað í læknisvottorð, dags. 20. maí 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 28. september 2021 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. september 2021. Í skýrslunni segi að kærandi hafi verið hraust framan af ævi en að hún hafi veikst árið 2017 og hafi verið óvinnufær síðan. Veikindin hafi lýst sér í kviðverkjum sem ekki hafi fundist nein skýring á. Þá segi að árið 2019 hafi hún hlotið tvenna falláverka sem hafi leitt af sér viðvarandi verki á mjaðmasvæði og í nára með leiðni niður í ganglim. Sú margvíslega læknismeðferð sem kærandi hafi reynt hafi ekki náð að vinna bug á verkjunum. Samhliða verkjum hafi andleg líðan farið versnandi hjá kæranda og sýni hún nú kvíðaeinkenni, auk þess að glíma við svefntruflanir. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing kæranda fullreynd.

Dæmigerðum degi hjá kæranda sé lýst sem svo að hún fari í styttri gönguferðir, sinni heimilisstörfum eftir getu og að hún mæti til sjálfboðaliðavinnu […].

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. september 2021, sem byggð sé á gögnum, viðtali og læknisskoðun, hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og þrjú í þeim andlega. Um líkamlega hlutann segi nánar tiltekið að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir í senn, geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig niður eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um, geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi, geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð.

Í andlega hlutanum segi að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna.   

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Þessi stigagjöf sé enn fremur í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. júní 2021, og umsögn skoðunarlæknis um líkamlega heilsu og geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa teldist skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum, sem hafa legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu, bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 27. maí 2021, á spurningalista, dags. 4. júní 2021, í læknabréfi um starfsgetu kæranda, dags. 5. júlí 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. september 2021, sömu upplýsingar um verki og kvíða. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Þannig verði ekki séð að örorkumat, dags. 14. júlí 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni.

Að mati Tryggingastofnunar gefi nýtt læknisvottorð, dags. 2. nóvember 2021, ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingarstofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði örorkustaðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingarstofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu gefi þau gögn, sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. september 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 27. maí 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OTHER DISORDERS OF AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM

KVÍÐI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Kona sem býr með manni sínum og á uppkomin börn á C. Hún var lengst af við ágæta heilsu, veiktist árið 2017 í heilt ár. Rannsökuð vel 2018 vegna kviðverkja. Gallblaðra tekin. Vann hjá D þegar hún slasast í febrúar 2019.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjúklingur datt á árinu 2019 í hálku og lendir á spjaldhrygg vinstra megin og í framhaldi af því áverkamerki með mari og eymslum sem þróuðust svo yfir í chroniska erfiða verki sem eru engum öðrum verkjum líkir og leiða alveg niður í fót. Hún hefur verið margfalt skoðuð og athuguð vegna þessa. (Leitaði á bráðamóttöku […], hefur farið til 22 lækna frá uppphafi veikinda. Buguð á sál og líkama.

Fór í umfjöllun verkjateymis H og fékk þar m.a. bæði sprautu og Ketalar meðferð með afar litlum árangri. Hún hefur svo verið innlögð á I í einhver skipti, seinast í okt.-nóv. á sl. ári. Reynt að koma böndum á verkina og mikinn kvíða og óöryggi sem hefur fylgt þessu. Áætlun um að koma henni til verkjateymis á B fóru illa í Covid faraldrinum og það dróst og dróst að hún kæmist þangað. Endurhæfingarlífeyrir sem hún fékk rann út áður en hún komst á B. Þegar hann rann út var henni veittur þriggja mánaða tími til viðbótar, s.s. til loka mars 2021 en komst svo ekki á B fyrr en í maí á þessu ári, fór þar til mats fyrst og svo innlögn í framhaldi af þessu. Eftir veruna á B hefur hennar mál farið í betri farveg en hún er samt með mjög skerta getu til að sinna daglegu lífi. Hún getur gert léttari heimilisstörf í áföngum en ef hún reynir meira þá borgar hún það með slæmum verkjum einhverja daga þar á eftir.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Mjög áberandi grönn kona sem gefur ágæta sögu. Göngulag: Stingur aðeins við vinstra megin. Blóðþrýstingur 95/70, púls 70/mín. Symmetrisk öndunarhljóð, eðlilegir hjartatónar. Rotation í læri og mjaðmalið vinstra megin eðlileg sem og flexion. Fóturinn er heitur, það eru góðir púlsar í tibialis posterior dorsalis pedis. Hún er með meiri kuldaviðkvæmni við svæði í nára vinstra megin, hvorki allodyniu eða mikla viðkvæmni við pinprick. Á innanverðum ökkla er svæði 5x7 cm með snertióþægindi.

Viðbót:

Endurteknar skoðanir hjá undirrituðum og sjúkraþjálfurum sýnir að hún stingur við þegar verkirnir eru verri og þá liggur hún fyrir og getur lítið aðhafst. Verkjameðferð með taugaverkjalyfjum, Gabapentin og Pregabalin hafa litlu eða engu skilað.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. apríl 2019 og að færni muni ekki aukast.

Í læknisvottorði J , dags. 5. júlí 2021, segir að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að hún sé og verði ófær til vinnu. Í læknisvottorði E, dags. 2. nóvember 2021, segir að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 1. júlí 2018 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Kona sem er að takast á við langvinnt verkjaheilkenni sem hún fékk eftir fall fyrir um 4 árum síðan. Verkurinn er umtalsverður. Liggur í nára og aftur í mjöðm vi. megin og síðan er verkjablettur á ökkla sömu megin að innan verðu. Þessir verkir eru á sæmilegum degi 2-4, á VAS skala en fara upp í 10 þegar verst lætur. Hafa hamlað henni verulega þannig að hún hefur verið óvinnufær þessi ár. Samfara þessu grenntist hún mikið og er nú rétt liðlega 40 kg., var grönn fyrir. Er raunar reykingakona. A.ö.l. verið hraust.“

Einnig liggja fyrir eldri gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vitlaus taugaboð og taugavandamál. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með það vegna þess að hún fái verki í settaugina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það geti verið erfitt en sé það ekki alltaf. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi mjög erfitt með það vegna verkja vinstra megin í settaug, nálægt nára sem leiðir í hælinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að það geti verið erfitt og það komi fyrir að hún verði völt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún sé völt í stigum, bæði á upp- og niðurleið, auk þess sem hún eigi erfitt með að halda jafnvægi í stigum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi, sem dæmi, erfitt með að teygja sig upp í skápa en við það fái hún verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti haldið á um það bil einum lítra af mjólk en hún þurfi aðstoð við að bera vörur úr verslun.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. september 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Mjög grannholda kona um X cm á hæð og X kg að þyngd. Situr kyrr í viðtali. Gengur óhölt en hægum varfærnum skrefum. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Hreyfiskerðing á hægra axlarsvæði með óþægindum. Skoðun á griplimum annars eðlileg. Skoðun á baki innan eðlilegra marka. Það eru þreifieymsli aftan í vinstri rasskinn og utan á lærhnútu. Lýsir dofa ofarlega og utanvert á læri og aftur síðan neðarlega á legg og rist. Ekki að sjá vöðvarýrnanir.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur þokkalega sögu. Snyrtileg til fara. Er aðeins drafandi í tali og ber sig almennt illa.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Kveðst hafa verið hraust framan af ævi en veiktist árið X með kviðverkjum og var greind með gallsteina og fór í aðgerð snemma árs árið X. Lítil breyting á ástandi hennar eftir það. Var áfram óvinnufær vegna verkja í kvið sem ekki fannst nein skýring á. Það er síðan saga um tvo falláverka á árinu X. Eftir það viðvarandi verkir á vinstra mjaðmasvæði og nára með leiðni niður í ganglim. Ýmis meðferð hefur verið reynd m.a. verkjateymi I, dvalið á B og verið í reglulegri sjúkraþjálfun, fengið deyfisprautur og reynd lyfjameðferð en engin breyting á ástandinu. Samhliða þessu versnandi andleg líðan, kvíðaeinkenni og almenn þreyta og svefntruflanir. Tekur lyf vegna þessa. Var á tímabili í starfsendurhæfingu sem ekki skilaði neinum árangri. Lýsir verkjavanda niður í vinstri ganglim og verkjum og hreyfiskerðingu á hægra axlarsvæði. Kveðst í erfiðleikum með langar göngur, við að beygja sig og bogra og lyfta þyngri hlutum, fær þá verki í handleggi og bak. Finnst erfitt að sitja lengi og er farin að búa við svefntruflanir.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar yfirleitt snemma, sefur oft illa. Er mest heima við á daginn. Reynir að fara í styttri gönguferðir. Sinnir heimilisstörfum eftir getu. [...]. Er í sjálfboðavinnu […]. Samskipti við vini og ættingja en ekkert skipulagt félagsstarf.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Hegðun og skoðun hefur yfir sér starfrænan blæ.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt læknisvottorði E, dags. 2. nóvember 2021, sé hún óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. september 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir