Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 26/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 18. mars 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. janúar 2022. Með bréfi, dags. 12. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið uppi í stiga, stiginn runnið til […] og hafi kærandi þá gripið í […] fyrir ofan sig og við það hafi komið verulegur slinkur á öxlina. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. október 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga vegna slyssins þann X væri 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. ágúst 2021.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 16. apríl 2020, vegna slysatryggingar hjá F. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið sú að kærandi væri með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Í matsgerðinni komi fram að kærandi hafi tognað í hálsi og herðum og hlotið skerta hreyfigetu og minnkað afl í öxl sem geri honum erfitt fyrir að vinna upp fyrir sig og að hann eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs. Með vísan til kafla VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar hafi áverki kæranda verið metinn til 10% læknisfræðilegrar örorku, þ.e. daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður. Var sú niðurstaða meðal annars byggð á því að kærandi hafi á matsdegi verið með töluverðan stirðleika og verk í hægri öxl daglega, hann hafi lýst verkjum sem kæmu fram í öxlinni og aftur í herðarblað við hvers kyns álag þegar hann þyrfti að nota hendina til einhverra hluta. Þá hafi kærandi einnig átt mjög erfitt með að vinna allt upp fyrir sig og hafi verið með öllu ófær um að halda á þungum hlutum og hafi hann nefnt innkaupapoka sem dæmi í því sambandi.

Í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að mati hafi niðurstaða hans verið 8% varanleg læknisfræðileg örorka og heimfærði hann áverka og einkenni kæranda undir VII.A.a.2. í miskatöflunum, þ.e. daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka. Í forsendum matsins komi fram að kærandi búi við hreyfiskerðingu sem að mati tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sé þó aðeins meira en væg, en hins vegar séu verkir minni en daglegir og því hafi sá liður þótt hæfa einkennum kæranda.

Sé litið til matsgerðanna, gagna málsins og lýsinga kæranda á matsfundum megi glöggt ráða að matsgerð C læknis sé betur rökstudd en matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, auk þess sem heimfærsla undir miskatöflur sé rétt í mati C og í samræmi við núverandi einkenni kæranda. Heimfærsla í mati Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar á skjön við framsögu kæranda og fyrirliggjandi gögn og geri lítið úr þeim verkjum sem kærandi finni fyrir við áreynslu.

Eins og áður segir þá komi fram í mati tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að hreyfiskerðing kæranda sé aðeins meira en væg. Hins vegar rökstyðji tryggingalæknir þá niðurstöðu sína um að heimfæra einkenni kæranda undir þann lið í miskatöflunum sem gefi 8% læknisfræðilega örorku með því að verkir kæranda séu minni en daglegir. Slíkt geti kærandi ekki fallist á. Eins og fram komi í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands kvaðst kærandi á matsfundi þurfa á vikulegri sjúkraþjálfun að halda, annars myndu einkenni hans öll aukast og ýfast upp. Kærandi hafi stundað sjúkraþjálfun af miklu kappi og gert allt það sem á hans færi sé í því skyni að takmarka tjón sitt og ná aftur heilsu sinni. Kærandi eigi í daglegri baráttu við að halda einkennum sínum í skefjum og telji hann mat tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands gera lítið úr þeim daglegu áhrifum sem einkenni hans hafi haft á hann.

Enn fremur telji kærandi tryggingalækni líta fram hjá þeim verkjum sem hann finni fyrir við hvers kyns áreynslu. Þegar kærandi hafi komið á fund tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafði kærandi ekki enn komist til fyrri starfa vegna einkenna frá öxl og hafi illa getað unnið upp fyrir sig. Það sé í samræmi við þá staðföstu frásögn kæranda um verki sem hann fái í öxlina þegar hann reyni á sig, til dæmis við að lyfta þungum hlutum eða halda á einhverju í og yfir höfuðhæð. Telji kærandi það renna frekari stoðum undir þá niðurstöðu að heimfæra eigi áverka hans undir þann lið í miskatöflunum sem C hafi byggt sína niðurstöðu á, þ.e. daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, sem leiði til 10% læknisfræðilegrar örorku. Vegna þessa sé heimfærsla tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands undir miskatöflur röng og hvorki byggð á réttum né fullnægjandi forsendum.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Að því virtu telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 26. mars 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 30. apríl 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 22. október 2021, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærandi hafi verið uppi í stiga sem hafi runnið […]. Kærandi hafi þá gripið í […] fyrir ofan sig og við það hafi komið slinkur á öxlina.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á tillögu E læknis, dags. 16. ágúst  2021, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Mat E hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar (2020). Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%.

Þá segir að kærandi geri þá kröfu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, verði felld úr gildi og að fallist verði á að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verði ákveðin 10% í samræmi við hjálagt örorkumat, framkvæmt af C lækni, dags. 16. apríl 2020. Þá segi í kæru að kærandi telji að heimfæra skuli líkamleg einkenni hans til liðar VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar en liðurinn kveði á um daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður.

Örorkumat C læknis sé dagsett 16. apríl 2020 en matsfundur hafi verið haldinn þann 20. febrúar 2020. Í málinu liggi fyrir örorkumatsgerð E læknis, dags. 15. maí 2020, þar sem E hafi hitt kæranda á matsfundi þann 27. apríl 2020. Niðurstaða E hafi verið sú að stöðugleika væri ekki náð og að ekki væri tímabært að meta varanlega læknisfræðilega örorku en í framangreindri matsgerð segi meðal annars:

„Öll gögn benda til þess og bæði skoðun og frásögn A og gangur mála að hér sé um að ræða svokallað frozen shoulder syndrome… Þar sem þessi greining liggur fyrir og upphaf veikinda er í X tel ég ekki tímabært að meta varanlegar afleiðingar. Það er vel þekkt með þetta ástand að ferlið tekur 2 ár, samkvæmt kennslubókum er það þannig, á fyrra ári er um að ræða verulega verki og vaxandi hreyfiskerðingu á síðari ári er um að ræða áframhaldandi hreyfiskerðingu, minni verki. … Því tel ég rétt að fresta endanlegu mati þar til að minnsta kosti 2 ár eru liðin frá upphafi eða fram í X en þá eru liðin 2 ár frá því A vaknar upp með frosna öxl.“

Seinni örorkumatsgerð E sé dagsett 16. ágúst 2021 en skoðun hafi farið fram þann 28. júlí 2021. E hafi rökstutt heimfærslu einkenna kæranda til miskataflna örorkunefndar og tillögu að varanlegri læknisfræðilegri örorku með eftirfarandi hætti:

„Klínísk skoðun gefur enn tilefni til þess að gruna frozen shoulder syndrome eins og áður en þar sem nú eru liðin rúm 2 ár frá aðgerð á öxlinni verður að teljast eðlilegt að framkvæma örorkumat og telja einkennin varanleg. Með vísan í lið VII Aa varðandi öxl og upphandlegg, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka 8%. Tel ég þennan lið lýsa vel afleiðingum slyssins er A varð fyrir og koma fram á skoðun í dag. Fráfærsla er þó nokkuð yfir 90°, hreyfiskerðing er þó aðeins meira en væg, hins vegar eru verkir minni en daglegir verkir og því hæfir 8% liðurinn þessum einkennum í dag.“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að matsfundur C læknis hafi farið fram áður en stöðugleikapunkti hafi verið náð í máli kæranda og að ekki hafi verið sýnt fram á að mat E væri rangt.

Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af G lækni, dags. X, segir meðal annars:

„Var að vinna í álstiga sem rann undan viðkomandi og hann grípur í […] með hönd, fær slynk á öxl.

[…]

Slys í X, versnandi einkenni […] og næturverkir.

Leitar hingað X uppfgefinn af verkju, strax grunur um bólgu í lið og liðböndum, fer í ómun sem staðfestir það. Fær sprautu en enginn árangur og vísað á bæklunarlækni í kjölfarið.

[…]

Fór í aðgerð fyrir rúmri viku til að létta á bólgu og verkjum.

Ekki hægt að spá fyrir um batahorfur að svo stöddu.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 16. ágúst 2021, segir svo um skoðun á kæranda 28. júlí 2021:

„A kveðst vera X cm á hæð eins og áður, hann hefur misst X kg og er nú X kg. Það er sjáanleg rýrnun á ofankambsvöðva hægri axlar. Annars er útlit axla að sjá eðlilegt og eins hægri og vinstri. Hreyfiferlar eru nú mældir þannig: Fráfæra hægri 120°, vinstri 170°aktíft, passíf fráfæra er einnig 120° á hægri öxlinni. Framfæra hægri 130°, vinstri 170°. Bakfæra hægri 40%, vinstri 80%. Með handlegg í 90° frá búk eru snúningsferlar þannig hægri öxl 50-0-70, vinstri 90-0-80. Útrótarsjón hægri 30° passíft og aktíft, vinstri 60°. Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær A með hægri þumli á TH-12, vinstri fer á Th-6. Styrkur handa og skyn fingra er metið jafnt og eðlilegt. Styrkur í axlarhylkisvöðvum mót álagi er ágætur en getur þó aðeins eftir í öllum ferlum á hægri öxlinni.

Skoðun getur hér til kynna einstakling með hreyfiskerðingu í hægri öxl, væga verki, þokkalegan styrk.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Klínisk skoðun gefur enn tilefni til þess að gruna frozen shoulder syndrome eins og áður en þar sem nú eru liðin rúm 2 ár frá aðgerð á öxlinni verður að teljast eðlilegt að framkvæma örorkumat og telja einkennin varanleg. Með vísan í lið VII Aa varðandi öxl og upphandlegg, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka 8%. Tel ég þennan lið lýsa vel afleiðngum slyssins er A varð fyrir og koma fram á skoðun í dag. Fráfærsla er þó nokkuð yfir 90°, hreyfiskerðing er þó aðeins meira en væg, hins vegar eru verkir minni en daglegir verkir og því hæfir 8% liðurinn þessum einkennum í dag.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 16. apríl 2020, segir svo um skoðun á kæranda 20. febrúar 2020:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem svarar útliti til aldurs. Hann er hraustlegur og þrekinn. Hann er að sögn X cm á hæð, X kg að þyngd og hann er rétthentur. Hann ber af sér góðan þokka, gefur skýra og greina góða sögu og hann er snyrtilegur til fara. Hann á ekki í erfiðleikum með að afklæðast bol og peysu til líkamsskðunar en gerir það með vissum tilfæringum. Hann leggst á skoðunarbekk og stendur upp aftur án nokkurra vandræða.

Höfuð:

Lýta og eymsla laust.

Háls:

Eymsli eru ekki yfir hryggjatindum. Talsverð eymsli er yfir löngu vöðvum hálsins frá höfuðkúpubotni hægra megin og niður í hálsrætur. Vinstra megin eru þau til staðar en í minna mæli. Einnig er óþægindi í hægri sjalvöðva.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar hann tvær fingurbreiddir upp á að hann nái með höku niður í bringu. Hann réttir um 60° og gætir viss stirðleika við þessar hreyfingar. Snúningur til hægri er lipur og í kringum 80° án óþæginda. Snúningur til vinstri er metinn um 70° og fær hann verk hægra megin aftanvert í háls og herðar í lok hreyfingar. Þegar hann veltir vöngum er hliðarhalli til hægri 30° án óþæginda. Hliðarhalli til vinstri er 30° og fær hann veruleg óþægindi hægra megin í háls og herðar í allri hreyfingunni. Hringgreyfing er gerleg en við frambeygju og hliðar sveigju koma fram áður nefnd óþægindi.

Axlir:

Hægri öxl stendur lægra en sú vinstri. Hægri öxl er minni að umfangi en sú vinstri og virðist vera rýrnun á ofan kambsvöðva svo og hægri sjalvöðva. Í vinstri öxl þreifast ekki óþægindi yfir axlarhulsu, axlarhyrnulið, löngu sin tvíhöfða og krummahyrnu. Í hægri öxl er ör eftir liðspeglun. Veruleg eymsli eru yfir axlarhyrnulið og löngu sin tvíhöfða og dreift yfir axlarhulsunni.

Hreyfingar:

Sjálfsvaktar hreyfingar eru:

(hreyfingar með hjálp)

Hann nær með vinstri lófa aftur fyrir hnakka en nær með erfiðismunum með hægri hendi. Að eyra. Þegar hann setur hendur aftur fyrir bak nær hann með þumalfingrum að mótum brjóst- og lenghryggjar en með verkjum framanvert í hægri öxl. Klemmupróf er jákvætt hægra megin. Við tilraun til framlyftu þá stoppar öxlin í um það bil 100° en hægt er með hjálp að lyfta griplim í 130°. Við tilraun til fráhverfu sem er um 85° en með hjálp er hægt að lyft hendi í 100°. Virðist stoppið vera á milli herðablaðs og liðsins sjálfs. Við útsnúnings er þver stopp og er hreyfingin um það bil 15°. Mesta ummál beggja uupphandleggja er 38 cm vinstra megin og 35,5 cm hægra megin. Kraftur í hægri öxl er verulega minnkaður við útsnúning, framlyftu og fráhverfu um það bil 3/5.

Griplimir:

Ekki eru eymsli í kringum olnboga og hreyfiferill virðist eðlilegur. Ekki eru óþægindi við hreyfingar í úlnliðum sem virðist samhverfar svo og hreyfingar í fingrum.

Bak:

Bak er beint. Til staðar er fetta í lendhrygg og öfug fetta í brjósthrygg. Ekki þreifast eymsli yfir hryggjatindum brjóst- og lendhryggjar. Eymsli eru í umlykjandi hægra herðablað.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hann með fingurgómum niður í gólf. Hann réttir um 40°. Bolvinda er um 85° og í hliðarhalla nær hann með fingurgómum niður á mið læri. Hreyfingar þessar eru liprar og án sársauka.

Mjaðmir:

Eymsla og lýtalausar. Hreyfiferill er samhverfur.

Hné:

Hné eru eymsla laus. Hreyfiferill er samhverfur.

Ökklar:

Ekki skoðaðir.

Tauga skoðun – efri útlimir:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hann skyn sinn breytt/öðruvísi umhverfis hægri þumalfingur og inn í lófann og að hálfum hægri vísifingri. Hann finnur mun á hita og kulda og finnur að við sig er komið en tilfinningin sé sú að svæðið sé dofið. Ekki kemur fram dofi eða leiðniverkur þegar bankað er yfir miðtaug við úlnlið. Kraftar í upphandleggs, framhandlegg og smá vöðvum handa eru samhverfir. Sina viðbrgöð í tví- og þríhöfða sinum eru samhverf og eru þau lífleg. Kröftum hefur áður verið lýst í axlargrind.

Tauga skoðun – neðri útlimir:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hann skyn sitt sér eðlileg og samhverft. Sina viðbrgöð í hnéskeljar- og há sinum eru samhverf og lífleg. Hann á auðvelt með að standa á tám og hælum sér og hann fer niður í hnébeygju og stendur aftur upp. Taugaþanspróf er neikvætt.“

Í samantekt örorkumatsins segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann […] að mennt sem á slysdegi þann X féll úr stiga við vinnu sína í H og greip við það í […] með hægri hendi og kom hnykkur og tog á öxlina. Hann hélt áfram vinnu sinni næstu dagana þrátt fyrir verki en í byrjun X leitaði hann til heimilislæknis sem sendi hann í ómskoðun af öxl og röntgenmydn sem sýndi slit í axlarhyrnulið, þrota í slímhúðarsekk og væg klemmu svo og kalk í sinum. Heimilislæknir sprautaði í öxlina þann X sem ekki leiddi til bóta þannig að honum er vísað til bæklunarlæknis þann X se aftur sprautar í öxlina og rýmkar síðan um axlarhulsuna í speglunaraðgerð þann X. Eftir aðgerðina virðist öxlin frjósa og þann X er fengin segulómun af háls og hægri öxl sem ekki sýndi skýringar á óþægindum A. Einnig var pantað tauga- og vöðvarit. A[MÞJU1] hefur síðan og alla tíð frá áramótum X verið í sjúkraþjálfun. Hann hitti I bæklunarlækni í X og sprautaði hann í öxlina og vildi að A héldi áfram í sjúkraþjálfun. Frekari meðferð er ekki fyrirhuguð önnur en áframhaldandi sjúkraþjálfun.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir í örorkumatinu:

„Eins og áður hefur komið fram þá slasast A á hægri öxl er hann fellur úr stiga við vinnu sína. Greip hann í […] með hægri hendi og kom hnykkur á öxl og tog á hægri griplim. Verkir í öxl ágerðust og rannsóknir sýndu bólgu og klemmu sem leiddu til þess að gerð var aðgerð á öxlinni þar sem rýmkað var um axlarhulsuna. Eftir aðgerð hefur honum ekki heilsast vel þrátt fyrir sjúkraþjálfun og hefur daglega verki í öxl með nokkurri hreyfiskerðingu. Hann lýsir einnig dofa tilfinningu í þremur fingrum hægri handar lófa megin. Segulómskoðun af hálsi hefur ekki leitt í ljós ummerki brjóstkloss eða þrengingar að taugarótum.

Matsmaður telur að við slysið hafi A tognað í hálsi og herðum með fyrrnefndum afleiðingum. Hann hefur skerta hreyfigetu og minnkað afl sem gerir honum erfitt fyrir að vinna upp fyrir sig og á hann erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs þar með talið erfiðari heimilistörf. Einnig á hann í erfileikum með að ástundun tómstunda.

Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá janúar 2020 þykir varanlegur miksi hæfilega metinn 10 stig (kafli VII.A.a.3). Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir tjónþola umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu þann X hlaut kærandi áverka á hægri öxl með skertri hreyfigetu og verkjum. Í lið VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar er lýst einkennum frá upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.2.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til 10% örorku. Ljóst er að fráfærsla í öxlinni eftir að stöðugleika var náð er meiri en 90 gráður og kemur því framangreindur liður VII.A.a.2.3. ekki til álita. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður afleiðingum áverkans best lýst með lið VII.A.a.2.2. en samkvæmt honum leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% örorku. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé rétt metin 8% með hliðsjón af lið VII.A.a.2.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson