Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 206/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með tölvupósti sem barst úrskurðarnefndinni 28. október 2024 óskaði A, eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoðaði mál hennar vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands frá 7. maí 2024 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. mars 2024, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. maí 2024. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu þann 21. ágúst 2024. Með úrskurðinum staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Með tölvupósti 6. september 2024 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins. Með tölvupósti 12. september 2024 féllst úrskurðarnefndin á að endurupptaka málið vegna breytingar á fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. reglugerð nr. 1266/2023. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 2. október 2024, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Þann 28. október 2024 barst tölvupóstur frá kæranda þar sem hún óskaði eftir endurupptöku á máli sínu hjá nefndinni.

II.  Sjónarmið kæranda

Í beiðni um endurupptöku vísar kærandi til 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka og segir að aðgerð hennar skuli falla undir greiðsluþátttöku þar sem það hafi nauðsynlegt af læknisfræðilegum ástæðum, þ.e. rof á brjóstapúðum og sýking sem hafi leitt til ört versnandi heilsu. Vísar kærandi til aðgerðarlýsingar þar sem tiltekið er að rof hafi orðið á brjóstapúðum.

III. Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 2. október 2024. Með úrskurðinum var synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis staðfest. Kærandi óskar þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki kæruna til efnislegrar meðferðar á ný.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða að atvik hafi breyst verulega frá uppkvaðningu úrskurðarins, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Ítarleg læknisfræðileg gögn lágu fyrir við meðferð málsins og þær upplýsingar sem koma fram í beiðni kæranda um endurupptöku gefa ekki til kynna að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi byggst á röngu mati.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 206/2024 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku máls nr. 206/2024 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson