Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 225/2024

Miðvikudaginn 10. júlí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 15. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2024 um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2024, var kæranda tilkynnt um fyrirhugaða stöðvun lífeyrisgreiðslna 1. febrúar 2024 vegna dvalar á sjúkrastofnun. Með umsókn, dags. 28. febrúar 2024, sótti kærandi um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki væri hægt að sjá að framlenging væri nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. maí 2024. Með bréfi, dags. 23. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júní 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júní 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað í synjun umsóknar kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna, dags. 20. mars 2024. Kærandi sé fjölveik kona og hafi þurft að dvelja á sjúkrahúsi í langan tíma. Greiðslur örorkulífeyris til kæranda frá Tryggingastofnun hafi fallið niður í mars og því hafi hún sótt um framlengingu greiðslna. Kærandi geti ekki búið á sjúkrahúsi og sé því enn að sjá um rekstur eigin húsnæðis. Samkvæmt kvittunum sem hafi verið sendar með umsókn sé rekstur húsnæðis kostnaðarsamur og kærandi nái ekki endum saman. Tekjur kæranda frá lífeyrissjóði og af leigu séu samtals 342.324 kr. Gjöld vegna rekstur húsnæðis nemi 372.371 kr. Þess sé óskað að kærð ákvörðun verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun, dags. 20. mars 2024.

Í reglugerð nr. 1250/2016, um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi, segi í 2. gr.:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður.“

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar komi eftirfarandi fram:

„Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.“

Tryggingastofnun hafi 1. febrúar 2024 stöðvað lífeyrisgreiðslur kæranda vegna dvalar á sjúkrastofnun. Í bréfi til kæranda, dags. 30. janúar 2024, hafi komið fram að stofnunin hafi ekki heimild til þess að greiða lífeyri til einstaklings sem hafi dvalið á stofnun lengur en 180 daga á síðustu 12 mánuðum, þar af samfellt síðustu 30 dagana. Í bréfinu hafi einnig komið fram að samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands muni kærandi ná framangreindum tímamörkum 1. febrúar 2024 og í framhaldinu muni greiðslur verða stöðvaðar 1. febrúar 2024. Með bréfinu hafi fylgt almennar upplýsingar um réttindi lífeyrisþega sem dvelji á sjúkra- eða öldrunarstofnun eftir að lífeyrisgreiðslur hafi fallið niður, þ. á m. upplýsingar um ráðstöfunarfé. Heimilt sé að greiða ráðstöfunarfé þegar lífeyrisgreiðslur hafi fallið niður. Ráðstöfunarfé sé tekjutengt og sé að hámarki 100.020 kr. á mánuði. Greiðslur falli niður þegar tekjur nái 153.877 kr. á mánuði fyrir skatt. Við útreikning á ráðstöfunarfé sé miðað við tekjur kæranda eins og þær komi fram á tekjuáætlun. Samkvæmt tekjuáætlun sé kærandi með 3.404.004 kr. í lífeyrissjóðstekjur, 20.736 kr. í vexti af innistæðum og 2.028.000 kr. í leigutekjur

Kærandi hafi 1. mars 2024 sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða. Með bréfi, dags. 7. mars 2024, hafi verið óskað eftir frekari gögnum svo að hægt væri að taka afstöðu til umsóknarinnar, þ. á m. gögnum sem staðfesti upplýsingar um mánaðarlega greiðslubyrði vegna húsnæðiskostnaðar. Kærandi hafi 18. mars 2024 sent greiðsluyfirlit frá Arion banka ásamt öðrum gögnum um útgjöld.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað. Ástæða synjunarinnar hafi verið sú að við mat á því hvort heimila skuli framlengingu greiðslna eigi að líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skuli einkum litið til þess hvort framlenging greiðslna sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Einnig hafi komið fram í bréfinu að við mat á umsókn um framlengingu sé tekið mið af tekjum kæranda og að ekki væri hægt að sjá að framlenging væri nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis. Tekjur kæranda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur Tryggingastofnunar hafi fallið niður væru ekki lægri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé (100.020 kr.), að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016.

Umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna hafi verið tekin fyrir þann 20. mars 2024 á fundi samráðsnefndar um vistunarmál hjá Tryggingastofnun. Heimilt sé að framlengja greiðslur lífeyris um þrjá mánuði í senn þegar sérstaklega standi á en þó að hámarki um sex mánuði, þrátt fyrir sjúkrahúsvist. Við mat á þörf á framlengingu sé meðal annars litið til tekna og skuldastöðu, sbr. reglugerð nr. 1250/2016. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að heimilt sé að sækja um framlengingu á greiðslum í því skyni að gera lífeyrisþega og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafi fallið niður.

Einnig komi fram í reglugerðinni að við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skuli líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Sé þá einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Þá komi einnig fram að framlenging bóta sé aðeins heimil ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda sé hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður. Það sama eigi við mánaðarlegur tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður séu lægri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað í töflu varðandi mánaðarleg útgjöld og tekjur. Eins og komi fram í töflunni hafi afborganir af húsnæði og öðrum rekstrarkostnaði verið teknar inn í sem breytur í þeim útreikningi. Í þessum útreikningi sé einkum horft til mánaðarlegra afborgana af húsnæði, s.s. hússjóðs ef því sé að skipta, rafmagns og hita, trygginga, fasteignagjalda, vatns og fráveitugjalda auk nettenginga.

Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta beri að líta heildstætt á allar aðstæður hjá umsækjanda um framlengingu á greiðslum. Við matið skuli litið á aðstæður hjá umsækjanda, s.s. tekjur, eignir og skuldastöðu. Einkum sé litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Til að framlenging bóta sé heimiluð þá þurfi greiðslubyrði umsækjanda að vera hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður. Slíkt eigi einnig við ef mánaðarlegar tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafi fallið niður séu lægri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar ef við eigi. Tekið sé fram að fullt ráðstöfunarfé fyrir árið 2024 sé 100.020 kr.

Við yfirferð umsóknar kæranda og að teknu tilliti til tekna hans, þ.e.a.s. mismunur á milli tekna og kostnaðar, þá hafi eftirstöðvar numið 135.160 kr.

Kærandi eigi rétt á ráðstöfunarfé en það sé þó tekjutengt og sé að hámarki 100.020 kr. á mánuði. Greiðslur falli niður þegar tekjur nái 153.877 kr. á mánuði fyrir skatt, en kærandi hafi hærri tekjur á mánuði en það og þar af leiðandi reiknist ekki ráðstöfunarfé henni til handa. Við útreikning á ráðstöfunarfé sé miðað við tekjur kæranda eins og þær komi fram á tekjuáætlun hjá Tryggingastofnun. Þar sem upphæðin sé hærri en sem nemi fullu ráðstöfunarfé að teknu tilliti til afborgana af húsnæði og öðrum rekstrarkostnaði hjá kæranda, hafi það verið mat stofnunarinnar að skilyrðum um frekari framlengingu hafi ekki verið til staðar.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2024 þar sem umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl kæranda á sjúkrastofnun var synjað.

Í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er fjallað um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. Svohljóðandi er ákvæðið:

„Dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum falla greiðslur til hans niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega.“

Fjallað er um framlengingu greiðslna í 2. gr. reglugerðar 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi, en þar segir:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá tímamörkum sem tilgreind eru í 1. gr. og framlengja greiðslum bóta þegar sérstaklega stendur á, sbr. 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og að uppfylltum skilyrðum reglugerðar þessarar.“

Svohljóðandi er 3. gr. reglugerðarinnar um mat á aðstæðum og skilyrði:

„Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.

Framlenging bóta er aðeins heimil ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda er hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður. Sama á við ef mánaðarlegar tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður eru lægri en sem nemur fullu ráðstöfunarfé, sbr. 8. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar ef við á.

Framlenging bóta er ekki heimil ef maki umsækjanda fær á sama tíma greidda heimilisuppbót skv. 8. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.“

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur örorkulífeyris á þeim forsendum að ekki væri hægt að sjá að framlenging greiðslna væri nauðsynleg vegna rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis. Byggt er á því í kæru að kærandi sé fjölveik og geti ekki búið á sjúkrahúsi og sjái því enn um rekstur eigin húsnæðis sem sé kostnaðarsamur.

Samkvæmt gögnum málsins eru lífeyrissjóðs- og leigutekjur kæranda samtals rúmlega 376.000 kr. á mánuði, að frádreginni staðgreiðslu skatta. Mánaðarleg greiðslubyrði vegna fasteignar er aftur á móti um 240.000 kr. samkvæmt útreikningum Tryggingastofnunar ríkisins sem byggja á fyrirliggjandi fjárhagsupplýsingum kæranda. Telur úrskurðarnefndin því að kærandi sé fær um að greiða afborganir og rekstrarkostnað vegna íbúðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á aðstæðum kæranda er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2024, um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir