Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 456/2020

Miðvikudaginn 25. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. september 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. maí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar þann 22. júní 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2020. Með bréfi, dags. 25. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru gerir kærandi grein fyrir máli sínu í tímaröð frá því að veikindi hafi gert vart við sig hjá henni X. Þá segir að henni hafi reynst ógjörningur að túlka rökstuðning Tryggingastofnunar fyrir synjun á örorku. Starfsmenn Tryggingastofnunar, sem hún hafi leitað til, bæði í gegnum síma og á skrifstofu Tryggingastofnunar, hafi ekki séð sér fært að túlka rökstuðninginn með þeim hætti að þeir geti leiðbeint kæranda varðandi einhvers konar framhald. Eina ráðgjöf þeirra hafi verið að kæra málið til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá svarar kærandi því sem fram kemur í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. maí 2010 lið fyrir lið.

„Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.“ Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá B frá X til X. B hafi þá metið endurhæfingu fullreynda og vísað kæranda til frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu.

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem meðferð og endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.“ Samkvæmt þjónustulokaskýrslu B hafi endurhæfing verið fullreynd X.

„Umsækjandi lauk tímabundinni starfsendurhæfingu (5 mánuðir á endurhæfingarlífeyri) X á síðasta ári.“ Endurhæfingarlífeyrir greiddur frá Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki verið í fimm mánuði heldur tólf. Svo virðist vera sem eftirágreiddur endurhæfingarlífeyrir komi ekki fram í tölvukerfi stofnunarinnar.

„Samkvæmt læknisvottorði glímir umsækjandi við vel meðhöndlanlegar geðraskanir sem að öllu jöfnu leiða ekki til varanlega skertrar starfsgetu.“ Kærandi geri sér vel grein fyrir því að þær geðraskanir sem hún glími við sé vel hægt að meðhöndla. Það sé hins vegar mat heimilislæknis, sálfræðinga og meðferðaraðila að meðferð við geðröskunum kæranda muni taka lengri tíma.

„Umsækjanda er bent á að snúa sér til heilbrigðiskerfisins til frekari meðferðar og endurhæfingar því ekki virðist þörf á starfsendurhæfingu.“ Kærandi hafi leitað sér ráðgjafar innan heilbrigðiskerfisins fyrir endurhæfingu á meðan á endurhæfingu hafi staðið og eftir að endurhæfingu hafi lokið. Niðurstaða heilbrigðiskerfisins sé umsókn um örorku að mati heimilislæknis og nú síðast beiðni heimilislæknis um innlögn á D. Umsókn um örorku hafi verið samþykkt af E og endurmat örorku muni fara fram í X.

„Mun nú vera í endurhæfingu á eigin vegum þar sem önnur úrræði henta ekki.“ Endurhæfing sé alltaf á eigin vegum eftir að endurhæfing í gegnum endurhæfingaraðila sé fullreynd. Endurhæfing kæranda á eigin vegum eftir að starfsendurhæfing hjá B hafi verið fullreynd, sé áframhaldandi viðtöl hjá F sálfræðingi, viðtalsmeðferð hjá G, viðtals-, hóp- og djúpslökunarmeðferð hjá H meðferðaraðila, auk þess sem hún bíði innlagnar á D.

„Mat meðferðaraðila er að hún sé ekki fær um að stunda atvinnu eða meðferð sem er meira krefjandi en hún ræður við og að traust gagnvart meðferðaraðila þurfi að vera til staðar.“ Hér sé einungis horft til mats H meðferðaraðila en hvorki læknisvottorðs heimilislæknis né greinargerða sálfræðinga B.

„Umsækjanda er bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri á tr.is undir endurhæfing. Hægt er að sækja um með viðeigandi gögnum rafrænt á mínum síðum ef umsækjandi er í endurhæfingu.“ Kærandi uppfylli ekki skilyrði Tryggingastofnun ríkisins fyrir endurhæfingu þar sem fyrrverandi endurhæfingaraðili kæranda, B, hafi vísað kæranda til heilbrigðiskerfisins.

„Tryggingastofnun hvetur þig til að hafa samband við heimilislækni þinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru.“ Kærandi sé í stöðugu sambandi við heimilislækni sinn og fylgi leiðsögn hans og ráðlegginum til að „endurhæfing á eigin vegum“ haldi áfram.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkumat, dags. 28. maí 2020. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat en bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. breytingalaga nr. 120/2009.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og því hafi öllu verið sinnt í máli kæranda.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið samtals tólf mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins, hafi sótt um örorkumat með umsókn þess efnis, nú síðast 26. maí 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað 28. maí 2020 og kæranda vísað á áframhaldandi endurhæfingu. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi vegna þeirrar synjunar með tölvupósti frá kæranda 22. júní 2020. Tryggingayfirlæknir hafi veitt rökstuðning vegna þeirrar synjunar með bréfi Tryggingastofnunar 23. júní 2020 á þann veg að örorkumati væri synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 þar sem í tilviki kæranda hafi verið talið af læknum stofnunarinnar að endurhæfingarúrræði væru ekki tæmd. Í því samhengi hafi verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og kæranda ráðlagt í niðurlagi synjunarbréfsins að hafa samband við heimilislækni sinn til að fá aðstoð og ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og kærandi gæti nýtt í baráttu sinni við sinn heilsufarsvanda. Auk þess hafi verið tekið fram að endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun ríkisins gæti varað í allt að 36 mánuði.

Tekið er fram að við mat á örorku eða synjun á örorkumati styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 28. maí 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð I, dags. 20. maí 2020, læknisvottorð I, dags. 8. ágúst 2019, umsókn kæranda um örorkumat, dags. 26. maí 2020, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færnisskerðingar, dags. 26. maí 2020, greinargerð B starfsendurhæfingarsjóðs um þjónustulok, dags. 13. maí 2019, og sérhæft mat meðferðaraðila, dags. 8. febrúar 2010. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá Tryggingastofnun ríkisins frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2020, þar sem synjað hafi verið um örorkumat og vísað á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, hafi komið fram upplýsingar um andlegan vanda, þ.e. kvíða og þunglyndi (Mixed anxiety and depressive order, F41,2) ásamt stressi og áfallastreitu (Stress disorder, post traumatic, F43,1). Grunnvandi kæranda sé talinn vera afleiðingar X ára sögu um líkamlegt og andlegt ofbeldi af hendi barnsföður. Einnig hafi kærandi orðið fyrir líkamsárás árið X. Í kjölfarið hafi orðið mikill vendipunktur til hins verra vegna kvíðans og einkenna áfallastreituröskunar. Kærandi sé orkulaus og sofi illa sem aftur valdi líkamlegri spennu þar sem margt í umhverfi minni á áföllin sem kærandi hafi orðið fyrir. Auk þess sé erfiður sonur á heimili sem sé með mikla hegðunarröskun og ofbeldishneigða hegðun sem af stafi sífelld ógn. Kærandi hafi ekki sinnt eigin þörfum og sé örmagna og með viðvarandi mikil og alvarleg einkenni kvíða og þunglyndis. Læknirinn telji að kærandi hafi ekki, þrátt fyrir sálfræðimeðferð, hópmeðferð, heilsu- og orkulausnir, námskeið og G, hlotið nægjanlega bata eftir B endurhæfingu sem hafi vísað kæranda í heilbrigðiskerfið og frekari uppvinnslu og meðferð innan þess.

Á þeim forsendum hafi læknum Tryggingastofnunar ríkisins sýnst meðferð hjá kæranda í formi endurhæfingar ekki fullreynd og þar af leiðandi ekki tímabært að meta örorku. Í synjunarbréfi hafi læknir Tryggingastofnunar ríkisins einnig veitt fyrirframgefinn rökstuðning þar sem hann hafi talið að vel væri hægt að taka á vanda kæranda og vísaði á heimilislækni um svör við frekari úrræðum. Þá hafi tryggingayfirlæknir talið í rökstuðningsbréfi 23. júní 2020, eins og áður, að hægt væri að taka á vanda kæranda með frekari endurhæfingu og vísaði á heimilislækni til að aðstoða frekar við þau úrræði sem í boði væru.

Á grundvelli allra gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar ríkisins þannig talið við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri 28. maí 2020 að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu enn átt við í tilviki kæranda, enda gæti endurhæfingarlífeyrir hjá stofnuninni varað í allt að 36 mánuði væru skilyrðin uppfyllt og endurhæfingu sinnt hjá viðurkenndum meðferðaraðila. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. synjunarbréf Tryggingastofnun ríkisins, dags. 28. maí 2020.

Þá vilji stofnunin taka fram að þrátt fyrir að sérhæft mat meðferðaraðila og þjónustulokaskýrsla frá B hafi legið fyrir í málinu eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi Tryggingastofnun ríkisins á að B endurhæfing sé ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé. Auk þess hafi B talið að í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í, með tilvísun í læknisvottorð, að þjónusta í formi endurhæfingar á þeirra vegum væri ekki lengur raunhæf og hafi vísað kæranda til frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu.

Samkvæmt þeim forsendum, sem nú hafi verið raktar, telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Þá sé áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Að einhverju marki virðist það nú þegar hafa verið gert samkvæmt orðum kæranda í kærumálsgögnum og er nú beðið eftir meðferð á NLFÍ í Hveragerði eftir ávísun frá heimilislækni kærandans.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Auk þess hafi kærandi einungis lokið tólf mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 hafi Tryggingastofnun ríkisins heimild til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í þessu samhengi megi meðal annars sjá úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020.

Loks áréttar Tryggingastofnun ríkisins að ákvörðunin sem hafi verið kærð hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð I, dags. 20. maí 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Streituröskun eftir áfall]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„er með einkenni áfallastreituröskunar sem valda mikilli líkamlegri spennu þar sem margt í umhverfi minna á áföllin sem hún varð fyrir. Erfiður sonur á heimilinu sem er með mikla hegðunarröskun og með ofbeldislega hegðun er stöðug ógn. Hefur lengi ekki sinnt eigin þörfum og er örmagna.

Viðvarandi mikil og alvarleg einkenni kviðaþunglyndis. Hefur ekki fengið nægilegan bata eftir B endurhæfingu og þarf lengra tíma til að ná aftur heilsu en hún heldur áfram meðferð hjá ráðgjöfum Ga, hópmeðferð, námskeið.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Samtalið leiðir í ljós mikil og alvarleg einkenni kviðaþunglyndis vegna PTSD.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær, án þess að upphafstími óvinnufærni sé tilgreindur, og að ekki megi búast við að færni geti aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hefur verið í B, fengið sálfræðiviðtöl, ekki talin á réttan stað varðandi starfsendurhæfingu,

Ráðlagt að sálfræðingum og sérfræðingum sækja um örorku.

Ennig verið í EMDR við PTSD, ekki borið árangur, alvarleg líkamsárás X. Sl X ár hafa verið henni mjög erfitt.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Hefur gengið gegnum mjög erfiðar lífsreynslur sl X ár sem hafa leitt af sér alvarleg andleg veikindi, PTSD, kviðaþunglyndi.

Búin að fara í gegnum mikla endurhæfingu á vegum B en hefur ekki náð nægan bata til að teljast vinnufær að nýju.

Ég tel hana því óvinnufæra að öllu leiti og ráðlegg 75% örorku samkvæmy lokamati B.“

Fyrir liggur greinargerð H meðferðaraðila, dags. 8. febrúar [2020], þar sem segir:

„A hefur verið skjólstæðingur minn síðan í X. Hún kemur til mín á streitumeðferðarnámskeið sem byggir á hugmyndafræði Hugrænnar atferlismeðferðar og meðferðadáleiðslu og aðferðum Jóga nidra. Eins og sjá má er streitumeðferðin byggð á viðurkenndum aðferðum sem hafa marg sannað gildi sitt þegar þær hafa verið rannsakaðar.

Í upphafi er hver einstaklingur látin savara Dass lista og meta eigin líðan á hugrænni stiku sem er mat á bilinu 1 -10 þar sem 1 er best og 10 verst.

Í upphafi streitumeðferðar þann X mælist A:

• Með streitu í 30 stigum sem er mjög alvarlegt ástand

• Með kvíða í 16 stigum sem er alvarlegt ástand

• Með þunglyndi 7 sem er eðlilegt en þó í toppi

Sjálfsmat hennar með hugrænni stiku 1-10 var alveg í samræmi við dass próf.

A kemur til mín eftir að B endurhæfing telur hana ekki vera hæfa til endurhæfingar svo hún kom á eigin vegum.

Hún mætir vel og vinnur vel og nær að vinna vel með sig á þessu 4 vikna streitumeðferðar námskeiði. Lækkar streitu og kvíða sem og aðra vanlíðan.

Verður svo fyrir því að upplifa erfiða tíma og áfall fljótlega á eftir sem triggerar hjá henni vanlíðan og kemur þá í einkameðferð og vinnur vel þar en lífið sendir henni ótal verkefni á meðan þannig að það er stöðugt verið að rífa upp sárin og henni fer aftur þar sem hún andlega hafði ekki getu til meira en að fljóta í gegnum dagana.

A er greind með kvíða og áfallastreituröskun af læknum og það er mjög áberandi að það þarf lítið til að triggera áfallastreitu einkenni sem og kvíða hjá henni.

Hún er enn í einkameðferð og hópmeðferð hjá mér því þar upplifir hún sig örugga og að leiðin sem unnið er með sé mild og að hún ráði við hana.

Þannig að í raun er hún í endurhæfingu á eigin vegum þar sem önnur úrræði voru ekki að henta henni.

Mitt mat sem fagaðili er það að hún er ekki fær um að stunda atvinnu eða meðferð sem er meira krefjandi en hún ræður við auk þess sem það er vitað mál að ef þú treystir ekki eða finnur þig ekki með meðferðaraðila mun það alltaf draga úr líkunum á bata.

Ég hef fulla trú á því að það að létta undir með henni tímabundið með örorkubótum geti orðið til þess að hjálpa henni að halda áfram að vinna með sig og ná framförum.

Því það er alveg ljóst að A vill ná betri líðan með þeim aðferðum sem henta henni og geta mætt henni mjúklega.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá áfallastreituröskun og kvíðaþunglyndi. Í svörum kæranda kemur fram að hún eigi ekki í erfiðleikum varðandi líkamlega færni. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún eigi við geðræn vandamál að stríða og vísar til áfallastreituröskunar, kvíðaröskunar og streitu. Hún greinir frá því að hún hafi örmagnast algjörlega X og ekki getað sinnt starfi sínu áfram. Hún hafi verið send í endurhæfingu hjá B X þar sem þáverandi heimilislæknir hennar hafi metið ástand hennar þannig að um kulnun í starfi væri að ræða, sem hafi verið upphaflegur útgangspunktur í endurhæfingarmeðferð hennar. Endurhæfing B hafi staðið yfir í tólf mánuði. Snemma í endurhæfingarferlinu hafi komið í ljós að vandinn væri annars eðlis en upphaflega hafi verið talið, þ.e. áfallastreituröskun, kvíði og streita. Í endurhæfingunni hafi hún stundað hreyfingu, EMDR meðferð hjá sálfræðingi og áfallamiðað yoga. Ástandi kæranda hafi hins vegar hrakað mjög mikið og það hafi verið niðurstaða geðsviðs B X að starfsendurhæfing væri ekki tímabær að svo stöddu og mælt með tímabundinni örorku til að gefa bataferli hennar rýmri tíma. Kærandi kveður það hafa verið þungbært að horfast í augu við að metnaðarfull endurhæfing B dygði ekki til og að meira þyrfti til að koma heilsu hennar í rétt, eða í það minnsta betra horf. Frá því að endurhæfingu hjá B hafi lokið hafi kærandi haldið áfram að sækja tíma hjá sálfræðingi, ráðgjöf hjá G, streitumeðferð með aðferðum Yoga Nidra ásamt því að stunda hreyfingu. Kærandi segir hvern einasta dag vera flókinn stíg að stíga þar sem margir þættir spili saman, bæði andlegir og í auknum mæli líkamlegir þar sem andleg heilsa sé farin að hafa aukin áhrif á líkamlega heilsu hennar. Hún þurfi að vanda sig vel við að beina takmarkaðri orku sinni í þann farveg sem læknir og ráðgjafar hennar ráðleggi og leiðbeini sér til að bataferli hennar skili þeim árangri sem sóst sé eftir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við margvísleg vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði I, dags. 20. maí 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Í vottorðinu er einnig tilgreint að kærandi hafi ekki fengið nægilegan bata eftir B endurhæfingu og þurfi lengri tíma til að ná aftur heilsu og er tekið fram að kærandi hafi haldið áfram meðferð hjá ráðgjöfum G, hópmeðferð og námskeiði. Í þjónustulokaskýrslu B frá 13. maí 2019 kemur fram að starfsendurhæfing sé fullreynd á þessum tímapunkti og hafi kæranda verið vísað í meðferð og frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þjónustulokaskýrslu B að endurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu en ekki verður sú ályktun dregin af skýrslunni að ekki sé möguleiki á frekari endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í tólf mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. maí 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir