Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 268/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 11. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2024 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. febrúar 2024, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga í B. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júní 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki notið stöðu lífeyrisþega á þeim tíma sem þjónustan hafi verið veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013, auk þess sem ekki hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 áður en þjónustan hafi verið veitt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júní 2024. Með bréfi, dags. 13. júní 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. júní 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 9. júlí 2024 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að hann hafi glímt við tannholdssjúkdóm í mörg ár og hafi um tíma verið í meðferð hjá sérfræðingi í C. Á þeim tíma hafi tannhold kæranda verið skorið upp og saumað aftur saman. Kærandi hafi verið hjá þeim tannlækni í nokkurn tíma en meðferðin hafi því miður ekki skilað árangri. Kærandi hafi enn verið að glíma við tannholdsverki og lausar tennur. Með tímanum hafi tennur kæranda verið fjarlægðar, þrátt fyrir að hafa verið heilbrigðar, þar sem þær hafi ekki verið fastar við beinið.

Kærandi hafi loks ákveðið að sækja meðferð í B. Áður en kærandi hafi haldið til B þann 21. janúar 2024 hafi hann haft samband við Sjúkratryggingar Íslands með tölvupósti, dags. 10. janúar 2024, og spurt um skjöl og önnur skref varðandi læknismeðferð utan Íslands. Kæranda hafi þá verið bent á að senda ítarlega reikninga vegna meðferðarinnar, röntgenmyndir ef einhverjar væru, auk umsóknar. Kærandi hafi ekki fengið neinar upplýsingar um að hann þyrfti fyrirfram samþykki frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir endurgreiðslu áður en meðferð færi fram. Hann hafi fengið umræddar upplýsingar þegar umsókn hans hafi verið hafnað þann 6. júní 2024.

Að mati kæranda hafi enginn tekið tillit til þess að í tilviki tannholdssjúkdóma gegni ónæmiskerfið og þar með erfðafræðilegir þættir einnig hlutverki. Þá hafi enginn tekið tillit til þess að tannvandi kæranda hafi leitt til rýrnunar á kjálkabeini. Framangreindar skýringar styðji kæru á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júní 2024, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við tannlækningar í B. Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„Þann 29.02.2024 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn, dagsett þann 28.02.2024, frá A varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við tannlækningar í B.

Samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 með áorðum breytingum sbr. reglugerð nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES – samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvarar kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði er að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008.

Þá taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008. Nauðsynlegt er að sækja um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum naust þú ekki stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan var veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar 451/2013. Þá hefur Sjúkratryggingum Íslands ekki borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar 451/2013 áður en þjónustan var veitt.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 6. júní 2024. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2024, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði kæranda á grundvelli 4. gr. og 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/20213 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og EB tilskipun 2011/24/ESB, er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar. Í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 2. mgr. greinarinnar segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi leiðbeint kæranda með fullnægjandi hætti um að hann þyrfti að senda inn umsókn vegna endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Í fylgiskjali með umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, dags. 16. febrúar 2024, er meðferð kæranda lýst svo:

„A visited our clinic in January 2024 due to severe oral condition, severe periodontal disease. It affects seriously patients oral as well as general health and well-being.

During check up numerous photographs were taken as well as panoramic x ray and CBCT scan.

Multiple teeth had significant mobility and serious bone loss around the roots.

After consultation, first part of treatment was performed.

Full Cleaning protocol by hygenist (scaling, sandbalsting, polishing).

Teeth 17, 16, 14, 12, 11, 21, 22 were extracted due to great bone loss and mobility. Bone augmentation was done in positions 16, 15, 12, 11, 21, 22.

Implants were placed in positions 16, 15, 12, 22. Implants 16 and 15 placed with healing abutments.

Over teeth 14, 13, 23, 24, 25 long term temporary bridge for upperjaw was placed.

Second step of treatment is planned in 5-6 months time, depending on condition of preserved teeth either restoration with final crowns or further implants and finally all on implants restoration.“

Með umsókn, dags. 28. febrúar 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga í B. Ferðatímabil var tilgreint 20. janúar til 27. janúar 2024. Samkvæmt gögnum málsins ferðaðist kærandi til B í janúar 2024 þar sem tannlæknismeðferðin fór fram. Kærandi hafði því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna.

Kæranda bar að afla samþykkis fyrirfram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna umræddrar meðferðar, sbr. 2. mgr. 10 gr. reglugerðar nr. 451/2013, en fyrir liggur að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði við tannlækningar kæranda í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson