Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 613/2023

Miðvikudaginn 13. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn P2200/E204, dags. 7. nóvember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júní 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Tryggingastofnun sendi kæranda ákvörðun á ensku með bréfi, dags. 7. september 2023, þar sem fram kemur að kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. desember 2023. Með bréfi, dags. 21. desember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. janúar 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2024, og tölvupósti 14. febrúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um tímabundna örorku á þeim forsendum að hún uppfylli ekki skilyrði greiðslna samkvæmt örorkustaðli. Það sé mat kæranda að þessi niðurstaða sé röng. Kærandi vísar í vottorð frá sálfræðingi sem hún hafi verið hjá síðan í febrúar. Þar sé staðfest að kærandi glími við þunglyndi og kvíða og sé með vitsmunalega skerðingu (e. cognitive impairment). Kærandi sé tímabundið ófær til vinnu. Farið sé fram að umsókn hennar um tímabundna örorku verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, sem hafi borist með staðlaðri P2200 umsókn.

Kveðið sé á um greiðslur vegna örorku í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Í 1. mgr. 25. gr. laganna segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“ Þá segi í 2. mgr. 25. gr. laganna: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlækni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats komi, sbr. 8. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Varðandi fólk sem sé búsett erlendis sé ferlið þó frábrugðið, þ.e. með P2200 umsókn og DMR læknisvottorði.

Kærandi hafi verið með skráð lögheimili í B frá fæðingu til X ára aldurs en hafi þá flutt til Íslands og búið hér á landi frá X til X, eða samtals í u.þ.b. fimm ár. Þá hafi hún flutt aftur til B þar sem hún sé nú búsett.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri í B, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að „lágmarkstímabili sé ekki lokið eða skilyrði séu ekki uppfyllt“ (e. Qualifying period not completed or eligibility requirements not met), sbr. bls. 5–6 í P6000 úrskurði.

Með umsókn kæranda hafi borist DMR læknisvottorð. Tryggingastofnun hafi látið þýða vottorðið úr C yfir á ensku. Í kjölfarið hafi það verið yfirfarið af læknum stofnunarinnar og niðurstaða þess mats hafi verið sú að synja umsókninni á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 20. júní 2023. Synjunin hafi verið endurtekin í bréfi á ensku, dags. 7. september 2023, en þau mistök hafi verið gerð í því bréfi að segja að ástæða synjunarinnar hafi verið að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumats. Þess í stað hefði enska bréfið  átt að endurtaka þá ástæðu sem gefin hafi verið í synjunarbréfinu frá 20. júní, þ.e.a.s. að synjað hafi verið á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Sjúkdómsgreiningar kæranda í læknisvottorði séu eftirfarandi: „(1) Osteoporosis with pathological fractures of Th7, L2 vertebrae (m80), (2) discopathy of thoracic and lumbar vertebrae with pain syndrome (m51), (3) gastritis (k25), (4) wasting syndrome, cachexia.“ Læknateymi Tryggingastofnunar vilji koma eftirfarandi á framfæri varðandi mat á læknisvottorðinu: Í lið 7.5 komi fram að ekki sé ljóst hvort hægt sé að auka starfsgetu og í lið 6.2 segi að færniskerðing sé „moderate musculoskeletal impairment“ sem hægt sé að þýða sem miðlungsmikla skerðingu á stoðkerfi. Kærandi sé með stoðkerfiseinkenni á grundvelli beinþynningar, en ekki hafi verið sýnt fram á að meðferð og endurhæfing sé fullreynd samkvæmt fyrirliggjandi gögnum.

Mál kæranda sé sérstakt að því leyti að hún hafi lengst af verið búsett í B og eigi mestan rétt til örorkulífeyris þar, en hafi hins vegar fengið synjun þar í landi. Í kjölfarið hafi hún einnig fengið synjun á Íslandi vegna áranna fimm hér á landi. Sú spurning vakni hvort hún hefði fengið örorkulífeyri ef aðstæður hefðu verið þær að hún hefði verið lengst af tryggð á Íslandi og sótt um hér á landi. Svar læknateymis Tryggingastofnunar sé að svo sé ekki vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og byggi það mat meðal annars á sjúkdómsgreiningu og eðli færniskerðingar. Sýni kærandi fram á að endurhæfing hafi verið fullreynd þá yrði hins vegar næsta skref að senda hana í örorkumat hér á landi til að skera úr um hvort örorka hennar nái tilskildu lágmarki samkvæmt íslenskum lögum.

Að lokum beri að geta þess að kærandi segi í kæru að hún sé að óska eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um skammtíma örorkubætur (e. short-time disability benefits), en í raun séu skammtíma örorkubætur ekki veittar á Íslandi, heldur sé örorkulífeyrir einungis veittur ef skilyrði örorkulífeyris um að minnsta kosti 75% (varanlega) örorku sé uppfyllt og endurhæfing teljist fullreynd (til langframa), þó að örorkulífeyrir sé veittur til ákveðins tíma í senn.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu á ákvörðun 20. júní 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun annars vegar með bréfi á íslensku, dags. 20. júní 2023, og hins vegar með bréfi á ensku, dags. 7. september 2023. Kæra barst úrskurðarnefndinni 6. desember 2023 og því er ljóst að þriggja mánaða kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga m almannatryggingar var liðinn þegar kæra barst nefndinni ef miðað er við fyrra bréf Tryggingastofnunar. Engar upplýsingar liggja fyrir um aðdraganda þess að bréfið var sent á ensku 7. september 2023. Aftur á móti liggur fyrir að kæranda var leiðbeint um þriggja mánaða kærufrest í því bréfi og því telur úrskurðarnefndin afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Málið verður því tekið til efnislegrar úrlausnar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 9. nóvember 2022. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 10. ágúst 2022. Tilgreindar eru eftirfrarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„Osteoporosis with pathological fractures of Th7, L2 vertebrae (m80),

discopathy of thoracic and lumbar vertebrae with pain syndrome

gastritis

wasting syndrome, cachexia.“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„Pain near lumbar vertebrae, pain in the lower limbs, abdominal pain. Body mass reduction cachexia.“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Osteoporosis hemorrhoidal varices, constipation.“

Í niðurstöðum segir:

„The patient has been subject to conservative treatment, in 2020 in MRI of thoracic and lumbar bertebrae, fractures of Ths7, L2 vertebrae

The patient takes medication prescribed by the family doctor.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 10. ágúst 2022 og að óljóst sé hvort að vinnufærni geti aukist.

Einnig liggur fyrir bréf E, dags. 9. ágúst 2023, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið í sálfræðimeðferð frá því í febrúar 2023. Kærandi sýni einkenni þunglyndis og kvíða og sé með vitsmunalega skerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 9. nóvember 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og óvíst sé hvort vinnufærni geti aukist. Þá kemur fram í bréfi E, dags. 9. ágúst 2023, að kærandi sé í sálfræðimeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið að þeim upplýsingum sem liggja fyrir um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá kemur jafnframt fram í gögnum málsins að kærandi sé í sálfræðimeðferð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júní 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir