Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 64/2020

Fimmtudaginn 4. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. febrúar 2020, kærði B lögmaður, fh. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi lenti í vinnuslysi X 2017 þegar hann hrasaði[…] og féll á steinsteypugólf. Tilkynning um slys, dags. 24. október 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 19. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu 6. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. febrúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2019 verði felld úr gildi og læknisfræðileg örorka hans vegna vinnuslyssins X 2017 verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið á gangi á X á vinnustað sínum þegar hann […] og féll svo í gólfið. Kærandi hafi lent á öxlinni og kennt samstundis verkja í öxl. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 24. október 2017 og bótaskylda samþykkt. Í kjölfarið hafi læknisfræðilegra gagna verið aflað og óskað eftir því í samráði við tryggingafélög að D bæklunarlæknir framkvæmdi mat á varanlegum afleiðingum slyssins. Hafi D skilað matsgerð sinni 27. júní 2019. Í matsgerðinni hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að þeir áverkar sem kærandi hlaut í slysinu væru metnir til 26 miskastiga samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Hafi varanleg örorka vegna axlarliðhlaups í öxl verið metin til 20 stiga, sbr. kafla VII.A.a.(3/4) í miskatöflunum, áverkar á hægri olnboga með dofa í fingrum hefðu verið metnir til 4 stiga, sbr. kafla VII.B.b.(3) í miskatöflunum og áverkar á hægra hné metnir til 2 stiga, sbr. kafla VII.B.b.(3) í miskatöflunum. Hafi matsmaður talið að áverka kæranda mætti rekja til slyssins X 2017.

Þann 7. ágúst 2017 [sic] hafi beiðni um örorkumat verið send til Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins. Með beiðninni hafi fylgt öll læknisfræðileg gögn málsins. Þann 19. desember 2019 hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt ákvörðun sína um að hæfileg örorka vegna slyssins teldist vera 15 af hundraði. Byggðist ákvörðunin á tillögu C læknis að örorkumati.

Kærandi telji að varanleg örorka sín sé vanmetin í örorkumati C og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og líkamlega áverka hans. Byggi kærandi á því að áverkar hans valdi honum meiri óþægindum en fram komi í matsgerð læknisins. Matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands sé að mati kæranda lítt rökstudd og ekki í samræmi við þau læknisfræðilegu gögn sem liggi fyrir og þau einkenni sem staðfest hafi verið á matsfundi. Kærandi telji að heimfærsla læknisins á áverkum hans til viðeigandi hluta miskataflna örorkunefndar sé ekki rétt miðað við einkenni hans og telji að fyrirliggjandi mat D læknis sé mun ítarlegra hvað það varði og betur rökstutt varðandi heimfærslu til viðeigandi liða miskataflnanna. Þá sé í matsniðurstöðu C ekki vísað sérstaklega til liða miskataflnanna vegna einkenna frá fingrum og ekkert minnst á einkenni frá hnjám. Mat C nái því ekki til allra þeirra varanlegu einkenna sem kærandi hafi hlotið í slysinu.

Að mati kæranda sé það mat sem Sjúkratryggingar Íslands byggi ákvörðun sína á því illa rökstutt og ekki í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og einkenni kæranda. Telji kærandi því að fyrirliggjandi matsgerð D gefi betri mynd af afleiðingum slyssins og sé betur rökstudd varðandi heimfærslu áverkanna til ákvæða miskataflna örorkunefndar. Mat D sé því bæði betur rökstutt og betra sönnunargagn um varanleg einkenni kæranda.

Samkvæmt framansögðu geri kærandi kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2019 verði felld úr gildi og læknisfræðileg örorka hans vegna vinnuslyssins X 2017 verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna, nánar til tekið ítarlegri og vel rökstuddri matsgerð D bæklunarlæknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 19. nóvember 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 15%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 19. nóvember 2019. Sé í kærunni vísað til matsgerðar D læknis, dags. 27. júní 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 26 stig vegna afleiðinga slyssins.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda talin best samrýmast lið VII.A.a.3. í miskatöflunum, þ.e. „daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður, 10%“, þó með hliðsjón af lið VII.A.a.4. sem taki mið af 45 gráðu fráfærslu (25%). En þar sem um sé að ræða 80 gráðu fráfærslu, framfæru í 90 gráður, minnkaðan styrk við fráfæruhreyfingu og óljósan dofa í tveimur fingrum, sé heildarmatið 15%.

Í matsgerð D sé varanleg læknisfræðileg örorka metin 26 stig með hliðsjón af samanlögðum liðum VII.A.a.(3/4), 20 stig, VII.A.b.(1), 4 stig og VII.B.b.(3), 2 stig, í miskatöflunum.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að læknisskoðun C á kæranda hafi farið fram 13. nóvember 2019, þ.e. meira en hálfu ári eftir læknisskoðun D þann 22. apríl 2019, og þá hafi kærandi ekki virst hafa kvartað vegna einkenna frá hnjám sem hann hafi tengt slysinu, en hann hafi búið við slitbreytingar í báðum hnjám. Þá verði að telja að í mati samkvæmt liðum VII.A.a.3. og 4. felist hreyfiskerðing í olnboga sömu megin. Raunverulegur ágreiningur standi því um hvort einkenni kæranda samsvari 20% læknisfræðilegri örorku eða 15%.

Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun C verði ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins þann X 2017 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu Clæknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017. Með ákvörðun, dags. 19. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í læknisvottorði E læknis vegna slyss, dags. 7. ágúst 2018, segir um slys kæranda að þann X 2017 hafi kærandi verið í vinnu sinni sem X þegar hann hafi fallið […] lent á steyptu gólfi á hægri öxlina. Hann hafi fundið fyrir miklum verk í öxlinni og lýst dofa í litlafingri hægri handar. Kærandi hafi verið fluttur með sjúkrabíl á bráðamóttöku X.

„Rtg mynd af hæ öxl sýndi anterior liðhlaup, ekki teikn um brot. Honum var reponerað og tekin control rtg mynd sem staðfesti legu í lið.“

Fram kemur að daginn eftir hafi kærandi leitað aftur á bráðamóttöku X vegna verkja í hægri olnboga. Um það segir:

„[...] lýsti þá skv. Nótu dofa í fingrum 4-5 hæ handar. Rtg mynd af olnboga sýndi ekki brot. Það var circa 5-10° extension skerðin um olnbogann hæ á við skoðun læknis á slysadeild skv. nótu.“

Þá segir að kærandi hafi þann 26. september 2017 leitað á bráðamóttöku X vegna verkja í hnjám sem hann hafi tengt við fallið. Hann hafi ekki fundið þetta í fyrstu eftir fallið. Um það segir:

„Var palpaumur yfir báðum hnéskeljum skv. skoðun læknis á bmt, rtg mynd af hnjám sýndu ekki teikn um beináverka skv. nótu.“

Samkvæmt læknisvottorði F vegna slyss, dags. 13. október 2017, fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Liðhlaup axlarliðar, S43.0.

Í matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 27. júní 2019, segir svo um skoðun á kæranda 22. apríl 2019:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem svarar útliti til aldurs [...]. Hann gengur óhaltur og gefur skýra og [greinargóða] sögu. Hann á í nokkrum erfiðleikum með að afklæðast skyrtu fyrir líkamsskoðun vegna óþæginda frá hægri öxl.

Höfuð:

Lýta og eymsla laust.

Háls:

Eymsli eru yfir neðri hluta hálshryggjarins yfir hryggjatindum. Talsverð eymsli [eru] yfir sjalvöðvum beggja vegna, meira hægra megin og einnig í höfuðvendi hægra megin svo og höfuðlétti.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar fjórar fingurbreiddir upp á að hann nái með höku niður að bringu. Hann réttir 30° um. Snúningur til hægri er 45°. Snúningur til vinstri er 65°. Verkir koma gagnstæðu megin við hreyfingu við snúning. Verkir eru verri hægra megin. Hliðarhalli er lítill 10°-20° og er mjög stirður með óþægindum gagnstæðumegin. Hringhreyfing er ekki lipur, með hnökrum og verkjum og braki og brestum.

Axlir:

Þær eru ekki samhverfar. Rýrnun er á ofannibbu- og neðannibbu sinum. Eymsli er yfir axlarhyrnulið, löngu sin tvíhöfða og krummahyrnu hægra megin.  Samsvarandi óþægindi eru ekki til staðar vinstra megin.

Hreyfingar :

Sjálfsvaktar hreyfingar eru:

Hægt er með hjálp að koma framlyftu í hægri öxl í 120°. Með herkjum og með hjálp kemst fráhverfa í 90°. Út snúningur er með óþægindum. Allar hreyfingar um hægri öxl eru með verkjum og lyftir hann með erfiðsmunum. Hann nær hægri hendi að eyra en með vinstri hendi nær hann með lófum aftur fyrir hnakka. Þegar hann setur hendur aftur fyrir bak nær hann með handarbaki að mótum lend- og spjaldhryggjar hægra megin en vinstra megin upp á miðjan lendhrygg. Klemmupróf er jákvæð beggja vegna. Kraftar eru prófaðir í hægri öxl og eru kraftar talsvert minnkaðir í fráhverfu og inn og út snúning að minnstakosti 2/5. Framan á hægri öxl er ör á mótum axlar og brjóstvöðva sem mælist 12 cm.

Olnbogar: 

hægri olnbogi:

Væg eymsli þreifast yfir ölnar tauginni þar sem hún liggur í gróf sinni. Væg eymsli er yfir vöðvafestum bæði rétti vöðva og beygju sin á festum í olnboga.  Hreyfiferill olnbogans er eðlilegur.

Vinstri olnbogi:

Engin þreifi eymsli. Hreyfiferill er eðlilegur.

Bak:

Það er beint. Engin eymsli er yfir hryggjartindum yfir brjósthrygg, né yfir langvöðvum brjósthryggjarvöðva. Í lendhrygg eru eymsli yfir hryggjartindum lendhryggjarins og út í hægri aftari mjaðmakamb og í langvöðvum lendhryggjarins.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hann með fingurgómum niður að hnjám og stoppar vegna óþæginda og stirðleika í lendhrygg. Hann réttir um 0° vegna óþæginda í lendhrygg. Í hliðarhalla nær hann með fingurgómum niður á mið læri kemur fram verkur gagnstæðum megin í lendhrygg við hreyfingar. Bolvinda er 65° í báðar áttir og kemur þá verkur sitthvoru megin í lendhrygg gagnstæðum megin við hreyfingar.

Mjaðmir:

Ekki eru eymsli í hnútum. Hreyfiferill er samhverfur en minnkaður. Bæði er inn snúningur upphafinn svo er beygja minnkuð. Verkir koma fram við beygju og tilraunar til inn snúnings í hægri nára.

Hné:

hægra hné: eymsli er yfir liðbili. Liðþófaálagspróf er jákvætt. Vægur vökvi er til staðar. Hreyfiferill er frá 0°-120°.

Vinstra hné: væg eymsli er yfir innra liðbili. Engin vökvi. Liðþæofa álagspróf er neikvætt. Hreyfiferill er frá 0°-120°.

Tauga skoðun-efri útlimir:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hann að dofi sé til staðar ölnart á baugfingri og vísifingri hægri handar. Einnig dofa tilfinning í fingurgómum allra annara fingra bæði í hægri og vinstri hendi. Tengir hann það við miðtaugaklemmu sem hann hafi farið í aðgerð við öðru megin. Grófir kraftar í upphandleggs, framhandleggs og smá vöðvum handar virðast vera samhverfir og eðlilegir. Kröftum í öxl er lýst annarstaðar. Sina viðbrögð í tví- og þríhöfða sinum eru samhverf.

Tauga skoðun-neðri útlimir:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hann að það sé dofi utanvert á vinstri kálfa.  Ekki gætir rýrnana.  Hann getur staðið á tám og hælum sér og einnig sest niður í hnébeygju og staðið upp.

Sina viðbrögð í hnéskeljar- og hásinum eru samhverf en dauf. Taugaþanspróf er neikvætt.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Um er að ræða X ára gamlan mann […] Hann á við hjartvöðvakvilla að stríða auk blóðþrýstinghækkunar og ofþyngdar. Ekki sögu um áverka á stoðkerfi fyrir slysadag þann X 2017 er hann fellur í vinnu sinni fyrst rekur hann hægri öxl X og dettur síðan niður í gólf og kemur niður á hné og hægri öxl. Fer hann úr hægri axlarliðnum. Hann er fluttur á sjúkrahús þar sem hann er færður í lið. Hann leitar síðan daginn eftir vegna verkja í hægri olnboga. Einnig er óþægindi frá hnjám. Eftir myndgreiningu á öxlinni þar sem kemur í ljós kemur að sinar í öxl eru slitnar er honum vísað til G sem tekur hann til aðgerðar þann X 2017.  Er gerð tilraun til að sauma sinar og festa þær niður.  Eftir aðgerðina heilsast honum ágætlega. Hann er með verkjum og stundar sjúkraþjálfun en hefur síðan vinnu þann X 2018. Við loka eftirlit hjá G þann 05.02.2019 er gerð ný myndgreining sem sýnir að sinar eru enn slitnar í öxl og talsverð hreyfiskerðing er í öxlinni og  minnkaður kraftur. Telur Ágúst að þetta ástand sé viðvarandi. Við skoðun á matsdegi kemur fram minnkuð hreyfigeta í hægri öxl, verkir við hreyfingu og kraftminnkun.“[…]

b. Undirritaður telur að við slysið þann X 2017 hafi [kærandi] hlotið áverka á hægri öxl, hægri olnboga og hægra hné. Við áverkann fór hann úr axlarlið hægra megin og hlýtur rof á sinum í axlarhulsu. Það leiðir í fyllingu tímans til aðgerðar þann 30.10.2017 þar sem reynt er að festa sinar. Við áverkann kvartar [kærandi] strax um dofa í litla fingri og baugfingri hægri handar og síðan daginn eftir áverkann verki í olnboga. Við skoðun á matsdegi eru óþægindi í olnboga og við þreifingu á ölar taug þar sem hún liggur í greip sinni. Taugaleiðnipróf sýnir að klemma er til staðar á ölnar tauginni um olnboga sem getur skýrt dofa í litlafingri og baugfingri hægri handar. [Kærandi] hefur ekki sögu um dofa á þessum fingrum áður. Þess ber að geta að hann hefur haft heilkenni taugaþvingunar í báðum úlnliðum og undirgengist aðgerð þess vegna vinstra megin árið 2016. Hann mun vera á biðlista til aðgerðar hægra megin. Sama taugaleiðnipróf sýndi að á báðum úlnliðum var klemma á miðtaug. Klemma á miðtaugum veldur dofa á [þumalfingri], vísifingri og baugfingri að hluta. Klemma miðtaugar telst slysinu óviðkomandi. [Kærandi] lýsir verkjum frá hnjám þann X 2017 eða fimm dögum eftir slysið. Segir hann að verkir séu í báðum hnjám en þó meira í því hægra og hann eigi erfitt með að krjúpa. Það komi stundum vökvi í hnéð. Við skoðun á matsdegi er að sönnu óþægindi yfir innra liðbili og liðþófa álagspróf er jákvætt. Vægur vökvi í hnénu en ekki hreyfiskerðing. Ekki er saga um að [kærandi] hafi haft óþægindi frá hnjám eða leitað sér hjálpar vegna þess. Þann 25.09.2017 er tekin röntgenmynd af hnénu sem sýndi slit í hnénu. Það er því álit matsmanns að [kærandi] hafi hlotið áverka á hnéð við slysið þann 21.09.2017 en því verði ekki að öllu [leyti] kennt um óþægindi [kæranda] þar sem röntgenmynd þann 27.09.2017 sýnir slit í hné.

[Með hliðsjón] af því sem [að] framan greinir telur undirritaður að óþægindi þau er [kærandi] hefur í hægri öxl, hægri olnboga með dofa í baugfingri og litlafingri hægri handar auk óþæginda frá [hægra] hné [valdi] honum færniskerðingu, minnki lífsgæði hans og verkir frá öxl og hreyfiskerðing eru verulega hamlandi í athöfnum daglegs lífs og í vinnu. Af þessum sökum telst [varanleg] örorka hæfilega [metin] vegna afleiðinga axlarliðhlaups í hægri öxl 20 stig (kafli VII.A.a.(3/4)) og vegna áverka á hægri olnboga með dofa í litlafingri og baugfingri hægri handar 4 stig (kafli VII.A.b.(1)) og vegna áverka á hægra hné 2 stig (kafli VII.B.b.(3)). Eru miskatöflur örorkunefndar frá 21.02.2006 hafðar til hliðsjónar við mat þetta. Við matið er tekið tillit til mögulegra samverkandi þátta frá slitið í hnélið. Miski telst því alls hæfilega [metinn] 26 stig.

[…]

Undirritaður telur eftir að hafa skoðað sjúkraskrá [kæranda] gaumgæfilega þá sé ekki hægt að rekja núverandi einkenni [kæranda] til fyrra ástands. Með þeirri undantekningu að slitið í hnéliðnum hefur líklega samverkandi áhrif hvað varðar óþægindi [kæranda] frá hægra hné. Hefur verið tekið tillit til þess við mat á læknisfræðilegri örorku. Dofatilfinning sú er [kærandi] lýsir frá höndum í fingurtoppum þumalfingurs, vísifingurs og baugfingur beggja handar tengjast ekki slysinu heldur eru afleiðingar heilkennis miðtaugaþvingunar sem [kærandi] hefur haft um eitthvert skeið. Hann undir gekkst aðgerð á vinstri úlnlið árið 2016 vegna þessa og er á biðlista eftir aðgerð hægra megin. “

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 19. nóvember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 13. nóvember 2019:

„[…]. Skoðun snýst nú um axlir og efri útlimi. Það er að sjá væga rýrnun á ofankambsvöðva hægri axlar. Það er að sjá 16 cm langt ör bogadregið frá yfir hægra axlarliðinn ofan til og framan til, þetta ör er vel gróið.

Mældir eru hreyfiferlar:

Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær [kærandi] með vinstri þumli upp á tólfta brjósthryggjarbolinn, hægri þumall nær ekki inn á spjaldhrygg. Þar er góður styrkur í höndum. Það er óljós dofatilfinning í fitinni á milli litla fingurs og baugfingurs hægri handar en annars góður styrkur og fullt sársaukaskyn til staðar. Styrkur í axlarhylkis sinunum er góður í framfæru, útsnúning og innsnúning en slakur í fráfæruhreyfingu mót álagi.

Skoðun gefur því til kynna of þungan einstakling með verulega hreyfiskerðingu í vinstri öxl, minnkaðan styrk í fráfæruhreyfingu og óljósan vægan dofa í tveimur fingrum hægri handar. Það er ekki dofi á svæði axlarvöðva (deltoid).

Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins: S43,0 og S46,0.

Niðurstaða: 15%“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur [örorkunefndar] kafli VII Aa3, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° er 10%. Í lið 4, virk lyfta og fráfærsla í 45°er 25%. Hér er verið um að ræða fráfæru í 80°, framfæru í 90°, minnkaðan styrk við fráfæruhreyfingu, óljósan dofa í tveimur fingrum hægri handar sem um er að ræða samfellda kvörtun frá slysi og því í heildina hæfilegt að meta til 15% miska vegna slyssins.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi hrasaði […] lenti utan […] og féll á steinsteypugólf með þeim afleiðingum að hann fór úr axlarlið. Í matsgerð D læknis, dags. 27. júní 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir og óþægindi í hægri öxl og hægri olnboga, dofi í baugfingri og litlafingri hægri handar, auk óþæginda frá hægra hné sem valdi honum færniskerðingu, minnki lífsgæði hans og verkir frá öxl og hreyfiskerðing séu verulega hamlandi í athöfnum daglegs lífs og í vinnu. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 19. nóvember 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera veruleg hreyfiskerðingu í vinstri öxl, minnkaður styrkur í fráfærsluhreyfingu og óljós vægur dofi í tveimur fingrum hægri handar.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu töluverð hreyfiskerðing, verkir og óþægindi í hægri öxl. Þá telur úrskurðarnefnd að kærandi sé með væg einkenni frá olnboga og dofa í baugfingri og litlafingri sömu handar. Ekki er lýst hreyfiskerðingu í olnboga í gögnum málsins. Við læknisskoðun fimm dögum eftir slysið er því lýst að kærandi hafi fallið á hægra hné en röntgenmynd, tekin degi síðar, sýndi slit í hnénu. Því telur úrskurðarnefnd vandséð að varanleg einkenni sem kærandi hafi í hné tengist umræddu slysi. Þegar umfang varanlegra einkenna vegna slyssins er metið telur úrskurðarnefnd afleiðingar þess fyrir kæranda falla mitt á milli tveggja liða í miskatöflum örorkunefndar frá 2019. Annars vegar liðar VII.A.a.5. í miskatöflunum, daglegs áreynsluverks með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og framfærslu í 90 gráður sem meta má til allt að 10% örorku. Hins vegar liðar VII.A.a.6. í töflunni, daglegs áreynsluverks með hreyfiskerðingu eftir áverka, með virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður, sem meta má til allt að 25% örorku. Því til viðbótar hafi kærandi dofaeinkenni í litlafingri og baugfingri. Að teknu tilliti til þess, með vísan til fyrrgreindra tveggja liða í miskatöflunum, telur úrskurðarnefnd að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 20%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 20%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2017, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 20%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir