Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. október 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X þegar hún hrasaði […] og lenti illa á vinstri hendi eða bar hana fyrir sig. Tilkynning um slys, dags. 12. desember 2016, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 29. október 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2021. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og viðurkennt verði að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé að minnsta kosti 10% þannig að til greiðsluskyldu stofnist á grundvelli laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni við vinnu á vegum C en hún hafi starfað á slysdegi við […] á D á E. Þegar hún hafi verið á leið frá aðstöðu starfsfólks yfir að […] hafi hún runnið […] og lent illa á vinstri olnboga.

Við myndgreiningarrannsókn skömmu eftir slysið hafi komið í ljós brot í sveifarhöfði vinstra megin, niðurpressaður biti hafi verið þar og töluverð vökvasöfnun í liðnum. Kærandi hafi síðan gengist undir skurðaðgerð á Landspítala X.

Í kjölfarið hafi kærandi verið undir eftirliti lækna á Landspítala og F, auk þess sem hún hafi verið í sjúkraþjálfun.

Í samstarfi við það vátryggingafélag sem veitt hafi C slysatryggingu launþega hafi verið óskað eftir mati G læknis, sem sé þaulreyndur og vanur matsmaður líkamstjóns af völdum slysa, á óvinnufærni og varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda af völdum slyssins.

Í matsgerð G sé að finna ítarlega útlistun á afleiðingum slyssins sem og umfjöllun um læknisskoðun sem hann hafi framkvæmt á matsfundi […]. Niðurstaða G þegar komi að varanlegri læknisfræðilegri örorku, sé eftirfarandi:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er metin með hliðsjón af töflu örorkunefndar um miskastig. Tekið er mið af lið VII.A.b., um er að ræða daglegan verk með versnun við áreynslu og miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga. Þykir í ljósi þess eðlilegt að taka mið af liðum ii og iii sem gefa 8 og 12%, telst læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Eftir að þessi matsgerð hafi legið fyrir hafi verið gengið til uppgjörs við hið greiðsluskylda vátryggingafélag sem hafi engar athugasemdir gert við niðurstöðuna og hafi kærandi ekki verið í vafa um að réttmæti niðurstöðunnar hafi af hálfu vátryggingafélagsins verið borin undir trúnaðarlækni félagsins.

Matsgerð G hafi síðan verið send Sjúkratryggingum Íslands með umsókn um bætur þann 22. september 2020. Stofnunin feli síðan ótilgreindum sérfræðingi í handarskurðlækningum að veita álit sitt á málinu. Álit hans sé á þá leið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé ekki 10% heldur 7%.

Kærandi geti ekki fallist á að álit hins ónafngreinda handarskurðlæknis verði lagt til grundvallar framar vel rökstuddri matsgerð G læknis. Umræddur handarskurðlæknir hafi hvorki framkvæmt skoðun á kæranda né eiginlegt mat á afleiðingum slyssins á heilsufar hennar. Af þeim sökum geti álit hans, sem aðeins byggi á lestri gagna, undir engum kringumstæðum falið í sér meiri, gildari eða betri sönnun en ítarleg matsgerð G læknis sem öfugt við handarskurðlækninn hafi framkvæmt skoðun og átt viðtal við kæranda, auk þess að kynna sér öll fyrirliggjandi gögn með ítarlegum hætti við gerð matsgerðar hans. Þá auki það sönnunargildi matsgerðar hans að það vátryggingafélag sem veitt hafi vinnuveitanda kæranda slysatryggingu launþega á slysdegi hafi engar athugasemdir gert við matið heldur greitt út bætur úr slysatryggingu vinnuveitandans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. janúar 2017, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 29. október 2020, hafi kærandi verið metin til 7% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir X.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem komi fram í ákvörðun, dags. 29. október 2020. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerð G læknis, dags. 6. júlí 2020, sé forsendum örorkumats rétt lýst en að ekki sé rétt metið eða rétt vísað til miskataflna örorkunefndar. Niðurstöður læknisskoðunarinnar séu á þá leið að einungis sé um væga til miðlungs hreyfiskerðingu að ræða miðað við skoðun læknisins og alls ekki verulega skerðingu, hvorki á beygju-réttu né snúningshreyfingum. Því beri að fara bil beggja milli liða VII.A.b.1 og 2 en ekki 2 og 3 eins og matsmaður geri. Þá sé tekið fram að álit hafi verið fengið hjá sérfræðingi í handarskurðlækingum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. október 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í læknisvottorði vegna slyss, undirrituðu af H lækni, dags. 14. desember 2016, segir um slysið:

„Það vottast hér með að viðkoandi kom á bráðamóttökun á F 11.desember í kjölfarið á falli. Var mjög verkjuð í vinstri olnboga.

Það er brot í caput radii. Þar er rúmlega 1 cm stórt fragment sem er niðurpressað um ca. 5 mm. Það er töluverð vökvasöfnun í liðnum. Beináverka taka gjarna um 4-6 vikur að gróa. Hún þarf líklega sjúkraþjálfun í kjölfarið. Verður því frá vinnu í amk 8 vikur.“

Í matsgerð G læknis, dags. 6. júlí 2020, segir svo um skoðun á kæranda 1. júlí 2020:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega […]. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á utanverðan vinstri olnboga en kveður dofakennd liggja fram eftir handleggnum.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hún kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hún er réttthent.

Skoðun beinist að griplimum. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg, í vinstri úlnlið er væg hreyfiskerðing í beygjum og réttu? Í vinstri olnboga er 35° réttiskerðing en 5° yfirrétta í hægri olnboga. Rétt- og ranghverfa framhandleggja er eðlileg.

Ummál hægri upphandleggs er 30,5 cm þar sem það er mest en 29,5 cm vinstra megin. Ummál olnboga er 25,5 cm beggja vegna. Utanvert á vinstri olnboga er 8 cm langlægt ör.

Eðlilegur og samhverfur kraftur er í axlargrindum, það er minnkaður kraftur í beygju vinstri olnboga miðað við þann hægri. Einnig er kraftur við réttu lítið eitt minnkaður. Kraftur í fingrum vinstri handar er heldur minni en hægra mein. Það er eðlilegt skyn um olnboga, umhverfis ör og niður eftir framhandlegg og í fingrum. Ekki eru áberandi þreifieymsli yfir vinstri olnboga.“

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars svo:

„A hafði verið heilsuhraust en hún átti sögu um úlnliðsbrot vinstra megin og hafði verið metin til 5% varanlegrar örorku vegna vægrar hreyfiskerðingar og álagsverkja, var um að ræða afleiðingar slyss í X.

Vinnuslysið X varð með þeim hætti að tjónþoli datt í hálku og hlaut brot á vinstra sveifarhöfði. Hún gekkst undir aðgerð tæpri viku síðar, gangur mála telst áfallalaus á eftir en tjónþoli býr við skerta réttigetu í vinstri olnboga og verki sem versna við álag.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin með hliðsjón af töflu örorkunefndar um miskastig. Tekið er mið af lið VII.A.b., um er að ræða daglegan verk með versnun við áreynslu of miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga. Þykir í ljósi þess eðlilegt að taka mið af liðum ii og iii sem gefa 8% og 12%, telst læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var á leið til vinnu X þegar hún hrasaði […] og lenti illa á vinstri hendi eða bar hana fyrir sig og hlaut brot á vinstra sveifarhöfði. Í matsgerð G, dags. 6. júlí 2020, kemur fram að kærandi búi við skerta réttigetu í vinstri olnboga og verki sem versni við álag. Ekki eru leiðbeiningar í miskatöflum örorkunefndar um hvernig beri að flokka hreyfiskerðingu og umfang hennar við mat á örorku. Við skoðun á hvaða hreyfigetu þurfi sést í einni rannsókn[1] að til þess að framkvæma athafnir daglegs lífs þarf hreyfigetu innan réttu/beygju á bilinu  0 - 36 - 146 gráður (alls 110 gráður) og 55 - 0 - 72 gráður (alls 127 gráður) í snúning. Hreyfiskerðing í réttu og beygju hjá kæranda er við þessi mörk 35 til 40 gráður. Í ljósi þess verður að líta svo á að liður VII.A.b.2. eigi við í tilviki kæranda en samkvæmt honum nemur örorka vegna daglegs áreynsluverkjar með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg 8%.  Heildarlæknisfræðileg örorka kæranda vegna áverka á olnboga telst því 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 8%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson