Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. ágúst 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var metinn með 75% örorku af Tryggingastofnun ríkisins 11. október 2018 og fékk af þeim sökum greiddan örorkulífeyri fyrir tímabilið1. apríl 2018 til 31. mars 2023. Kærandi sótti um áframhaldandi örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. janúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 31. mars 2025. Með umsókn 26. júlí 2023 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað en fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk var látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. september 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 20. september 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. september 2023. Með bréfi, dags. 4. október 2023, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. október 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2023, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram greinargerð frá sálfræðingi. Umbeðið gagn barst úrskurðarnefndinni með bréfi, dags. 29. nóvember 2023, og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið á örorku frá árinu 2018 og umönnunarbótum frá X ára aldri. Sótt hafi verið um endurnýjun örorku fyrr á þessu ári með nýju læknisvottorði, ekki hafi verið beðið eftir vottorði frá sálfræðingi og geðlækni. Kærandi eigi tíma hjá sálfræðingi 29. ágúst 2023. B, heimilislæknir kæranda, hafi sent tilvísun til geðlæknis og bíði kærandi eftir tíma þar. Kærandi hafi hætt um tíma að taka Medikinet vegna athyglisbrests en sé aftur byrjaður að taka lyfið þar sem að læknir hafi talið hann vera í brýnni þörf fyrir það vegna andlegrar heilsu. Kærandi hafi byrjað aftur í námi eftir að hafa hætt vegna þess að það hafi reynst honum ofviða að stunda fjarnám í COVID. Heimilislæknir kæranda telji fulla ástæðu til þess að örorkan verði lengd svo hann geti klárað námið og á meðan hann sé að ná andlegu jafnvægi. Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn kæranda um endurnýjun á örorku þann 1. apríl og 23. ágúst 2023 vegna þess að hann hafi ekki uppfyllt líkamlega hluta örorkustaðalsins. Hann hafi hins vegar uppfyllt andlega staðalinn. Farið sé fram á að framkvæmt verði nýtt læknisfræðilegt mat. Árið 2021 hafi kærandi flosnað upp úr fjarnámi vegna andlegrar vanlíðanar, hann hafi aðeins byrjað að vinna en hafi alltaf fengið tímabundna ráðningu án framlenginga vegna erfiðleika í samskiptum. Kærandi hafi tekið ákvörðun um að ljúka háskólanáminu sem hann hafi byrjað á […] og hafi ráðfært sig við lækni sem telji að það sé mögulegt að námið skili árangri. Á þessu ári hafi kærandi verið hjá C lækni sem hafi ráðlagt honum að fara aftur á lyfin, fara aftur í nám og reyna að klóra í bakkann. C telji að ef kæranda muni takast að ljúka námi þá eigi hann betri möguleika á að geta séð fyrir sér og sínum í framtíðinni. Kærandi vonist til þess að farið verði gaumgæfilega yfir alla sjúkrasögu hans frá árinu 2008. Þetta sé spurning upp á líf og dauða að kærandi geti haldið áfram námi og orðið nýtur borgari, eða eins og C hafi sagt þá sé námið eina leið kæranda til að komast áfram. Kærandi hafi fulla trú á því að hann hafi rétt fyrir sér.

Í athugasemdum kæranda frá 20. september 2023 er bent á að hann sé núna í sálfræðimeðferð hjá D á E í tengslum við þetta mál. Tryggingastofnun hafi úrskurðað í málinu áður en sálfræðingurinn hafi náð að senda inn greinargerð. Kærandi hafi verið hjá honum í eitt skipti og eigi minnst tvö skipti eftir, næst þann 18. október 2023. Kærandi telji sálfræðimeðferðin vera hluta af málsgögnum þrátt fyrir að Tryggingastofnun hafi ekki beðið eftir að hann fengi tíma hjá sálfræðingi og auk þess sem hann hafi tekið það fram að þessi gögn ættu að vera hluti af málsgögnunum. Kærandi bíði einnig eftir tíma hjá geðlækni sem heimilislæknir hans hafi sent tilvísun til.

Örorkumati stofnunarinnar sé andmælt. Kærandi hafi hátt í samskiptaerfiðleikum við lækni Tryggingastofnunar þegar matið hafi farið fram, hann vilji því að matið verið tekið upp. Kærandi voni að úrskurðarnefndin taki tillit til alls framangreinds.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 22. ágúst 2023, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem skilyrðum til örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt, en kæranda hafi verið veittur örorkustyrkur í staðinn.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurmat á örorkulífeyri með umsókn, dags. 2. janúar 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. febrúar 2023, hafi umsókninni verið synjað þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris, en honum hafi verið veittur örorkustyrkur með gildistíma frá 1. apríl 2023 til 31. mars 2025.

Kærandi hafi áður sótt um örorku með umsókn, dags. 12. mars 2018, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 23. maí 2018, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi síðar fengið örorkumat samþykkt 11. nóvember 2018 með gildistíma frá 1. apríl 2018 til 31. mars 2020. Kærandi hafi sent umsókn um endurmat á örorkulífeyri þann 6. nóvember 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. nóvember 2019, hafi honum verið tilkynnt að ekki hafi verið hægt að taka afstöðu til umsóknarinnar þar sem ekki hafi borist læknisvottorð. Eftir framlagningu læknisvottorðs hafi örorkumat verið samþykkt þann 27. desember 2019 með gildistíma frá 1. apríl 2020 til 1. mars 2021 og aftur þann 18. nóvember 2020 með gildistíma frá 1. apríl 2021 til 31. mars 2023.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda, dags. 31. janúar 2023, með bréfi, dags. 14. febrúar 2023, þar sem að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og þess vegna hafi umsóknin verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk. Í niðurlagi bréfsins hafi komið fram að á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi örorkustyrkur því verið veittur 1. apríl 2023 til 31. mars 2025.

Við matið hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. janúar 2023, læknabréf, dags. 6. janúar 2023, læknisvottorð, dags. 12. janúar 2023, og skoðunarskýrsla, dags. 14. febrúar 2023.

Með tölvupósti 4. mars 2023 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 7. mars 2023. Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé það tryggingayfirlæknir sem meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur hjá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Uppfylli umsækjandi ekki skilyrði um hæsta stig örorku þá geti niðurstaðan verið 50% örorkumat sem veiti rétt til örorkustyrks. Um styrkinn sé fjallað í 27. gr. laga um almannatryggingar. Sé niðurstaðan sú að örorka umsækjanda sé metin minni en 50% sé hvorki réttur á örorkulífeyri né örorkustyrk.

Við mat á örorku hjá kæranda hafi verið stuðst við staðal eins og fyrr hafi verið getið um. Staðlinum sé skipt í tvo hluta annars vegar líkamlegan og hins vegar andlegan. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Við matið hafi verið stuðst við skoðunarskýrslu, dags. 14. febrúar 2023, læknisvottorð, dags. 12. janúar 2023, læknabréf, dags. 6. janúar 2023, umsókn, dags. 2. janúar 2023, og beiðni um rökstuðning, dags. 4. mars 2023.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta stig í þeim andlega. Það hafi ekki dugað til þess að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaða örorkumats hafi því verið sú að veita kæranda 50% örorkustyrk.

Læknisfræðileg gögn sem hafi legið til grundvallar við örorkumat staðfesti að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu á örorkulífeyri heldur einungis örorkustyrk.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 11. júlí 2023 og því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis F, dags. 10. febrúar 2023, um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda og í lýsingu á dæmigerðum degi.

Ágreiningur málsins varði hvort að kærandi uppfylli skilyrði sem sett séu fram í reglugerð nr. 379/1999 varðandi greiðslu á örorkulífeyri. Í málinu hafi kæranda fyrst verið ákvarðaður örorkulífeyrir frá 1. apríl 2018 með ákvörðun, dags. 11. október 2018, og svo framlengt með ákvörðunum, dags. 27. desember 2019 og 18. nóvember 2020.

Skoðunarskýrsla skoðunarlæknis hafi legið fyrir 10. febrúar 2023 og hafi niðurstaðan verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu á örorkulífeyri en þar sem færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur. Eins og áður hafi komið fram þá hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins en átta stig í andlega hlutanum. Það nægi ekki til að meta kæranda til örorkulífeyris en þar sem færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur, sbr. 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn og birtur.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri og greiðsla á örorkustyrk hafi verið rétt ákvarðað og í samræmi við lög um almannatryggingar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 4. október 2023, segir að í athugasemdum kæranda komi fram að hann sé í sálfræðimeðferð hjá D á E og telji kærandi það tilheyra gögnum málsins. Enn fremur séu upplýsingar um að kærandi bíði eftir að komast að hjá geðlækni varðandi sitt heilsufar.

Andmæli vegna örorkumats Tryggingastofnunar beinist einkum að því að kærandi hafi átt í samskiptaerfiðleikum við matslækni og þess vegna eigi að gera nýtt örorkumat.

Tryggingastofnun hafi farið yfir þessar athugasemdir kæranda og telji að þessi andmæli við örorkumatið eigi ekki við og hafi ekki haft áhrif á stigagjöf varðandi örorkumat. Það sem einkum hafi breyst frá fyrra örorkumati hjá kæranda sé að hann búi nú einn og geti séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra en samkvæmt fyrra örorkumati hafi hann ekki getað séð um sig einn án aðstoðar annarra. Við fyrra örorkumat hafi verið gefin tvö stig til viðbótar við mat á andlegri heilsu er varði þennan þátt í mati á andlegri heilsu kæranda sem séu ekki lengur til staðar þegar núgildandi örorkumat hafi farið fram. Þessi tvö stig hefðu nægt til að kærandi hefði fengið tíu stig í örorkumati hvað varði andlega hlutann og þá hefði kærandi fengið 75% örorkumat. Í örorkumati, dags. 10. febrúar 2023, komi fram í félagssögu hjá kæranda að hann búi í dag einn og geti séð um sig sjálfur og þar af leiðandi séu ekki lengur fyrir hendi þær aðstæður sem hafi verið áður þegar fyrra örorkumat hafi farið fram.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. ágúst 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknifræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. janúar 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ANXIETY DISORDER/ANXIETY STATE

AUTISTIC DISORDER

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A fékk umönnunarbætur sem barn vegna hegðunar-og námserfiðleikar. Greindur með ADHD og einhverfu.

Hann lennti í einelti og var fluttur á G þar sem honum vegnaði vel. Hann var í eftirliti hjá C barnalæknir. Var meðhöndlaður með Concerta vegna ADHD og hefur það lyf hjálpað honum mikið og gert hann fært að læra.

Hættur í háskólanum, er að skiðulegja að fara aftur í Haust. Er að leita að vinnu.

Hann fær reiðiköst þar sem hann missir sig allveg og gengur td í skrokk á föður sinn.

Hann þarf áfram aukin stuðning og rétt að sækja um örorkubætur fyrir hann áfram.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Greindur X ára með einhverfu á Greiningar og Ráðgjafastöð Ríkisins“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Rólegur og kemur vel fyrir í viðtalinu.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Þarf áfram stuðning í formi örorkubóta á meðan hann er að leita vinnu og nám.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 11. júlí 2023, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 12. janúar 2023, og læknisvottorð H, dags. 20. desember 2019, 16. nóvember 2020, og. 23. september 2022.

Undir rekstri málsins barst úrskurðarnefndinni vottorð D sálfræðings, dags. 29. nóvember 2023, en þar segir:

„Undirritaður hittir A fyrst 29.8.2023 og kemur hann vegna þess að hann fékk höfnun á örorkulífeyri Tryggingastofnun ríkisins og þarf mat sálfræðings. Undirritaður setur einnig spurningarmerki við mat tryggingastofnunar því A er og mun alltaf vera með þær greiningar sem hann er greindur með og þeim fylgja hamlanir í daglegu lífi. Undiritaður hefur hitt A við þrjú tilfelli og er erfitt að leggja sálfræðilegt mat eftir þrjú viðtöl. Undirritaður lagði fyrir DASS matslista sem metur líðan, þunglyndi, kvíða og streitu. A skoraði sjálfan sig mjög hátt á öllum þáttum sem gefur í skyn mjög mikla þjónustuþörf. Mat A gefur ekki þá mynd sem hann sjálfur segir frá hvernig honum líður og hvað hann er að gera í daglegu lífi og hvernig hann kemur fram í viðtali. Það er semsagt ekki samræði þar á milli. A er með einhverfurofsgreiningu sem getur útskýrt skekkjuna, að hann sé þá ekki mjög fær að meta sína líðan. A er einnig með ADHD greiningu sem hefur einnig mikil áhrif á hann í daglegu lífi eins og í námi.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hann sé með athyglisbrest og Aspergers og að síðustu ár hafi mikið breyst, varðandi þunglyndi og einangrun. Hann hafi alltaf eingöngu verið í tímabundinni vinnu sem hann hafi ekki fengið framlengt vegna erfiðleika við að samlagast fólki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann fái fljótt í bakið þegar hann geri það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við erfiðleika með sjón þannig að hann hafi farið í laseraðgerð 2019 þar sem hann hafi verið nærsýnn á báðum augum. Kærandi svarar spurningu um hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann sé gjarn á að svara of hratt án þess að hugsa sig mjög vel um það sem hafi truflað hann meðal annars í námi og starfi. Kærandi greinir frá því að hann glími við andleg vandamál, X ára gamall hafi hann þurft að fara á barna- og unglingageðdeild, eftir það hafi hann verið á lyfjum. Í framhaldinu hafi hann farið í greiningu hjá Greiningarstöðinni og hafi síðan þá verið í eftirliti hjá C, sem sérhæfi sig í fötlunum barna. Tvisvar á þessu ári hafi kærandi verið hjá C sem hafi ráðlagt honum að sækja um áframhaldandi örorku og hafi auk þess mælt með áframhaldandi lyfjameðferð og hvatt hann til að fara aftur í nám. C hafi talið að með tímanum myndi nást stjórn á öllum framangreindum þáttum með lyfjagjöf og sálfræðimeðferð. Kærandi vísar í læknaskýrslur frá Greiningarstöð vegna umönnunargreiðslna. Á tímabili hafi hann sýnt ógnandi hegðun gagnvart foreldrum sínum en það hafi skánað eftir að hann hafi farið að búa í eigin húsnæði frá X. Faðir kæranda reyni eftir bestu getu að hjálpa honum með að breyta þessari framkomu. Fyrir liggur einnig eldri spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn um örorkumat.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 10. febrúar 2023, fyrir töku ákvörðunar, dags. 14. febrúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi glími ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur kæranda valdi óþægindum einhvern hluta dags. Skoðunarlæknir merkir einnig við að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við frekari andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Býr að allgóðri geðheilsu, raunhæfur, en ADHD að hamla að einhverju leiti.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þægilegur maður, skýr, fremur svipbrigða lítill.“

Um mat skoðunarlæknis hve lengi færni kæranda hafi verið svipuð og nú er segir:

„Verið svo alla ævi.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir:

„Er með einhverfu og ADHD og á lyfjum frá barnæsku. Oft erfitt með skipulagningu og fað fara í gegnum daginn, þótt þetta leysist oft. Stutt í pirrings köst. Lyf: Conserta, er í hvíld núna. Áfengi: Hóf: Efni. Notar ekki. Tóbak: Reykir ekki. Endurhæfing: Verið í I og gekk vel.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna, átta og milli tíu og tólf, er rólegur heima er að leita að vinnu, og fer í erindi, og milli eitt og fjögur, er hann að að fara í ræktina og seinnipartinn matur, skúrar, ryksugar og þvær, eldar og hitti froreldra. Svefn um 23. Göngugeta er góð, ekur bíl. Minni er all gott og einbeiting er þokkaleg. Samstarf alltaf gegnið vel og á marga vini.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla J læknis en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. september 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki hnýtt slaufu á reimar eða band. Í rökstuðningi fyrir þessu mati segir í skoðunarskýrslu að kærandi taldi sig ekki eiga í erfiðleikum við að beita höndum en að faðir hans hafi sagt hann ekki geta hnýtt reimar á skó og hafi aldrei getað lært það. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra, að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiddi til óviðeigandi/ truflandi hegðunar, að geðræn vandamál yllu honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að kærandi réði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu glímir kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda þannig að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiða til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valda kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat því hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf: „Á að jafnaði ekki erfitt með svefn.“ Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að kærandi var metinn til 75% örorku á árinu 2018. Kærandi hefur tvisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram 27. september 2018 og sú seinni 10. febrúar 2023. Á grundvelli fyrri skoðunarinnar var kærandi talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris. Fyrirliggjandi læknisvottorð eru að mestu samhljóða. Fyrir liggur að niðurstöður skoðana vegna umsókna kæranda um örorkubætur eru að mestu eins en má ráða af þeim að einhver breyting hafi orðið á heilsufari og færni kæranda á þessum tveimur árum.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins, meðal annars læknisvottorð B, dags. 12. janúar 2023. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni en engin stig úr líkamlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir