Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 123/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. febrúar 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2021, synjaði stofnunin um greiðsluþátttöku í tannlækningum kæranda þar sem ekki hafði verið sótt um endurgreiðslu stofnunarinnar áður en meðferð fór fram.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2021. Með bréfi, dags. 9. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. apríl 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2021. Athugasemdir kæranda bárust þann 23. apríl 2021 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 27. apríl 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að málið snúist um endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands vegna tannlæknakostnaðar hennar síðustu ár. Stofnunin hafi hafnað henni um endurgreiðslu á þeim forsendum að hún hafi ekki farið rétt að. Að sögn kæranda hafi hún, samkvæmt Sjúkratryggingum Íslands, átt að senda stofnuninni reikning rafrænt innan fjórtán daga frá því að þjónusta hafi verið veitt eins og samningur um rafræn samskipti og aðgerðaskrá kveði á um. Þá hafi hún átt að sækja um þátttöku stofnunarinnar í tannlæknakostnaði áður en meðferð hafi farið fram samkvæmt reglugerð nr. 451/2013. Enn fremur hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið fram að reikningar fyrnist á fjórum árum.

Kærandi segi vandamálið liggja í því að hún hafi fengið þær upplýsingar að hún fengi ekki endurgreiðslu ef hún myndi ekki greinast með Sjögrens þannig að eðlilega hafi hún ekki getað fylgt þeim leiðbeiningum sem að ofan greini. Kærandi spyrji því hver sé ábyrgur. Að mati kæranda sé það ekki hún, enda hafi hún fengið beiðni frá B um að athuga það árið 2019 hvort hún væri með Sjögrens vegna endurgreiðslu. Á þeim tíma hafi kærandi ekki vitað að fyrri greining um munnþurrk árið 2013 hefði verið nóg. Í kjölfarið hafi kærandi ekki heyrt neitt meira.

Í kæru eru í kjölfarið rakin samskipti manns kæranda við Sjúkratryggingar Íslands. Þá greinir kærandi frá því að hún hefði haldið áfram meðferð hjá tannlækni á þeim tíma ef hún hefði haft einhverja vitneskju um að greining hefði komið fram sem leitt gæti í ljós minni kostnað á tannviðgerðum.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 23. apríl 2021, greinir kærandi frá því að lög séu góð og gild en það sem hún sé að reyna að benda á sé að ef hún hefði vitað að hún ætti rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands hefði hún nýtt sér það, en þær upplýsingar hafi ekki borist henni. Að sögn kæranda bendi Sjúkratryggingar Íslands á að upplýsingarnar hafi verið sendar á www.sjukra.is en kærandi spyrji hvers vegna hún ætti að leita þangað þar sem henni hafði verið tjáð að hún ætti ekki rétt á endurgreiðslu nema hún væri með Sjögrens. B hafi svo bent henni á að láta athuga hvort svo væri og þá hafi komið í ljós að hún væri með Sjögrens. Nú sé staðan sú að B treysti sér ekki til að klára að laga í henni tennurnar og staðan sé því mjög slæm. Tennur kæranda séu að molna niður. Að mati kæranda hefði verið hægt að fyrirbyggja allt ef hún hefði haft einhverja vitneskju um að hún ætti rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 6. janúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði steyptra króna á flestar tennur, ígræðslu tveggja tannplanta og smíði króna á þá. Þann 12. janúar 2021 hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna fyrirhugaðrar meðferðar, að undanskildum  tannplanta í stæði tannar tuttugu og sex, samkvæmt III. [kafla] reglugerðar nr. 451/2013 og gildandi gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja. 

Þann 2. febrúar 2021 hafi önnur umsókn borist vegna kæranda. Í umsókn segi: „A var greind með 2nd Sjögrens með verulegum munnþurrki í febrúar í fyrra (2020). Hún var þá búin að fá krónur á 22, 21, 11 og implantakrónur á 14 og 15 hér við skólann, frá október 2018-mars 2019. Áður en hún byrjaði í meðferð hér við D hafði hún fengið implönt á svæði 14 og 15 hjá C samkvæmt meðfylgjandi reikningi.“ Með umsókn hafi meðal annars fylgt læknisvottorð um Sjögrens-sjúkdóm og sama breiðmynd og hafi fylgt fyrri umsókn. Þá hafi einnig fylgt ónúmeraður reikningur tannlæknis, dags. 1. febrúar 2021, vegna ígræðslu tveggja tannplanta í nóvember 2016. Umsókninni hafi verið synjað þann 13. febrúar 2021. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð í þessu máli.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla sé heimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Kærandi sé með Sjögrens-sjúkdóm og mikinn munnþurrk vegna hans sem leitt hafi til mikilla tannskemmda og tanntaps. Óumdeilt sé að sjúkdómur kæranda hafi valdið tannskemmdum sem þurfi að bæta með krónum á tennur og ígræðslu tannplanta þar sem tennur hafi tapast. Fyrri umsókn hennar hafi því verið samþykkt samkvæmt heimild í 7. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Synjun á seinni umsókn, dags. 2. febrúar 2021, þar sem sótt hafi verið um að Sjúkratryggingar Íslands greiði reikninga vegna tannlæknismeðferðar hjá D á árunum 2018 og 2019 og hjá C árið 2016, hafi byggt á því að samkvæmt 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 skuli sækja um til Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefjist. Þá sé samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, ekki heimilt að samþykkja bætur meira en tvö ár aftur í tímann. Þá höfðu Sjúkratryggingar Íslands tekið þátt í kostnaði við meðferðina að því marki sem gildandi lög og reglur hafi heimilað þegar meðferðin hafi farið fram á grundvelli þess rétts sem kærandi hafi þá átt sem öryrki.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna tannlæknismeðferða á árunum 2016, 2018 og 2019.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda þar sem ekki hafði verið sótt um endurgreiðslu stofnunarinnar áður en meðferðir fóru fram.

Í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst.

Í 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um ákvarðanir um bætur. Þar segir í 2. mgr. að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berist stofnuninni.

Með umsókn, dags. 2. febrúar 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við tannlæknismeðferðir hjá D á árunum 2018 og 2019 og hjá C tannlækni árið 2016. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2021, var kæranda synjað um endurgreiðslu á þeim rökum að sækja skuli um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferð fer fram.

Sem fyrr segir fór kærandi í tannlæknameðferðir á árunum 2016, 2018 og 2019. Samkvæmt því sem á undan greinir bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013, ef um væri að ræða aðra meðferð en bráðameðferð. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Engin heimild er í lögum til þess að greiða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann, sbr. 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur í gögnum málsins að kærandi var í meðferð hjá D frá október 2018 til mars 2019 og sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 2. febrúar 2021. Engin heimild er því í lögum til greiðsluþátttöku í meðferðum fyrir febrúar 2019. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum á tímabilinu 2016, 2018 og janúar 2019 er því staðfest.

Við mat á því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að ákvarða bætur vegna meðferðar á tímabilinu febrúar til mars 2019 þarf að fara fram mat á því hvort sú meðferð sem kærandi fór í á því tímabili hafi verið bráðameðferð í skilningi 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki fjallað um í hinni kærðu ákvörðun né greinargerð hvort meðferðin hafi verið bráðameðferð í skilningi 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013, telur úrskurðarnefndin ljóst ekki var um bráðameðferð að ræða í almennum skilningi þess orðs, enda hafði kærandi búið við umræddan vanda í talsverðan tíma.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar á tímabilinu febrúar til mars 2019 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum á tímabilinu 2016, 2018 og janúar 2019 til mars 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson