Mál nr. 238/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 238/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. maí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. janúar 2020 þar sem umsókn kæranda um makabætur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um makabætur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 19. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. janúar 2020, var umsókn kæranda um umönnunarbætur synjað með þeim rökum að ekki hafi verið tilgreint hvaða umönnun sé nauðsynleg við athafnir dagslegs lífs fyrir utan heimilisstörf og að samkvæmt innsendum gögnum væri ekki um tekjutap að ræða. Með tölvubréfi 6. febrúar 2020 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 14. maí 2020. Með bréfi, dags. 15. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um makabætur.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi meira og minna verið frá vinnu vegna alvarlegra veikinda maka frá því í apríl X. Auk þess hafi hann ítrekað þurft að fara til útlanda með maka til að sækja læknisþjónustu.

Þá mánuði sem kærandi hafi getað unnið hlutavinnu hafi það verið vegna þess að ættingjar hafi aðstoðað við að annast maka hans.

Tryggingastofnun hafi ekkert tillit tekið til þeirra mánaða þegar kærandi hafi ekki getað aflað neinna tekna vegna veikinda maka eða tekið tillit til gagna um hvaða lágmarkstekjur kærandi hafi haft þann tíma sem hann hafi verið í fullri vinnu. Tryggingastofnun hafi ítrekað kallað eftir sömu gögnum og hafi verið lögð inn þann 19. nóvember 2019 og þar með hafi afgreiðslu málsins seinkað um fimm vikur í hvert skipti sem kallað hafi verið eftir gögnum sem hafi þegar legið fyrir hjá stofnuninni.

Í læknisvottorði komi fram að maki kæranda sé oft ósjálfbjarga, hún geti hvorki eldað né séð um nein heimilisstörf. Hún þurfi mikla aðstoð vegna X og þurfi aðstoð við allt daglegt líf, hún eigi við öndunarörðugleika og X að stríða. Vegna X eigi hún erfitt með að kyngja og hafi ítrekað þurft aðstoð þar sem matur og drykkir standi oft fastir í hálsi hennar.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé synjun á makabótum.

Maka- og umönnunarbætur samkvæmt 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt, ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega eða öðrum sem haldi heimili með lífeyrisþega vegna umönnunar lífeyrisþegans. Greiðslur nemi allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu, sbr. 18. og 22. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglum nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi með umsókn, dags. 19. nóvember 2019, sótt um makabætur vegna umönnunar maka og hafi tilgreint að maki hefði veikst alvarlega í apríl X og óskað væri eftir að fá umönnunarbætur eins langt aftur í tímann og lög leyfa. Þann 25. nóvember 2019 hafi einnig borist umsókn, sem virðist vera dagsett 20. mars 2019, þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum frá 1. apríl 2017. 

Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 31. janúar 2020, á grundvelli þess að ekki væri tilgreint hvaða umönnun væri nauðsynleg við athafnir dagslegs lífs fyrir utan heimilisstörf og að samkvæmt innsendum upplýsingum um tekjur áranna 2017, 2018 og 2019 væri ekki um tekjutap að ræða.

Beiðni um rökstuðning frá 6. febrúar 2020 og ósk um afrit af öllum gögnum málsins og tímalínu ásamt öllum samskiptum við stofnunina hafi verið svarað með bréfi, dags. 24. mars 2020.

Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð B, dags. 18. nóvember 2019, staðfesting frá vinnuveitanda, dags. 19. nóvember 2019, upplýsingar úr staðgreiðsluskrá Ríkisskattsstjóra um tekjur fyrir árin 2017-2019 og skattframtöl áranna 2017-2019. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 18. nóvember 2019.

Í staðfestingu vinnuveitanda, dags. 19. nóvember 2019, komi fram að kærandi hafi unnið mjög stopult frá áramótum X vegna veikinda eiginkonu sinnar. Árið 2017 hafi hann […] á árinu 2018 og […] árinu 2019. Hann hafi engar launatekjur haft. Einnig sé staðfest að hann hafi ekki haft tekjur í […] 2019.

Samkvæmt innsendum upplýsingum um tekjutap hafi kærandi á árinu 2017 verið með tekjur […] sem hafi verið samtals 2.159.400 kr. Áður en maki hans hafi verið greind með C sjúkdóm á X í X hafi einu tekjur hans verið 155.000 kr. í janúar.

Á árinu 2018 hafi tekjur kæranda verið 2.051.704 kr. sem hafi skipst niður á mánuðina […].

Á árinu 2019 hafi kærandi verið með 3.190.000 kr. í tekjur sem hafi skipst niður á mánuðina […]. Í málinu liggja fyrir upplýsingar um að kærandi hafi ekki haft tekjur í […] 2019 en ekki hafi verið upplýst hvort hann hafi haft tekjur í […] 2019.

Í skattframtali 2017 komi fram að tekjur kæranda hafi verið 2.600.000 kr. á árinu 2016 en ekki liggi fyrir upplýsingar um hvort kærandi hafi verið með laun alla mánuði ársins.

Skilyrði fyrir greiðslu makabóta sé að umönnun lífeyrisþega hafi í för með sér að umönnunaraðili hafi þurft að minnka við sig vinnu vegna umönnunarinnar. Í máli þessu hafi ekki verið tilgreint hvaða umönnun sé nauðsynleg við athafnir dagslegs líf fyrir utan heimilisstörf og fyrirliggjandi upplýsingar um tekjur kæranda sýni ekki að hann hafi minnkað við sig vinnu vegna umönnunar maka síns þar sem um hækkun árstekna sé að ræða. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um umönnunarbætur með eiginkonu hans.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 73/1985, um breytingu á lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar, koma fram upplýsingar um sögu og markmið ákvæðisins. Þar segir meðal annars svo:

„Markmið þessa frumvarps er að hækka greiðslur makabóta til þeirra sem bundnir eru heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geta af þeim sökum ekki aflað sér tekna.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 18. nóvember 2019, þar segir:

„D hefur í raun lengi átt við veikinda að stríða, […] Hún hefur verið mikið lasin sl. X-X ár og var greind með C sjúkdóm […] í X, en þessa greiningu neitaði taugalæknir að staðfesta eða taka undir hér á LSH og hefur verið í Xja ára stappi út af því og ekki fengið rétta greining fyrr en nú nýlega […] Hún er töluvert erlendis og verið m.a. til að fá lyf og rétta meðferð við sínu sjúkdómi segir hún og liðið betur að mörgu leiti þar þó segist þola hita orðið illa. Getur ekki gengið langt vegna þreytu af völdum sjúkdómsins og hefur mjög lítið úthald. Er þó misjöfn. Komin á ehv. meðferð en árangur lítill enn sem komið er og óvíst um árangur yfir höfuð. […] Hún hefur verið svo orkulaus að hún er oft á tíðum ósjálfbjarga heima og getur lítið gert, ekki eldað, þrifið eða slíkt. Á oft erfitt með að borða og kyngja og eiginmaður þurft að grípa inn í við slíkar aðstæður. Einnig verður henni stundum þungt um öndun og er svo komið að hún treystir sér illa að vera ein og eiginmaður þurft að vera meira eða minna heimavið og ekki getað sinnt vinnu nema að litlu leyti. Hann er X með […] og gæti því verið lengi að koma sér heim ef eitthvað bjátar á. Því er farið fram á að hann fái samþykktar umönnunarbætur til að geta sinn sjúklingi heima.“

Umönnunarþörf eiginkonu kæranda er lýst svo í læknisvottorðinu:

„Vísa til sjúkrasögu, en hún getur lítið gert heima fyrir sem annarsstaðar og eiginmaður þarf að vera til staðar til aðstoða hana við daglegt líf, elda, þrífa, aðstoða við bað, hárþvott, vera til staðar ef kyngingar eða öndunarerfiðleikar og fleira sem getur komið upp á.“

Í fyrirliggjandi staðfestingu frá vinnuveitanda, dags. 19. nóvember 2019, kemur meðal annars fram að kærandi hafi unnið mjög stopult frá áramótum 2016 vegna veikinda eiginkonu sinnar. Þá segir í bréfinu :

„Árið 2017 […]. Árið 2018 […] og 2009 […].A hefur engar launatekjur haft Staðfesti einnig að A hefur ekki haft tekjur í […] 2019.“

Byggt er á því í kæru að kærandi hafi þurft að minnka við sig vinnu vegna umönnunar maka sem hafi veikst alvarlega X og að langan tíma hafi tekið að fá staðfesta greiningu á sjúkdómi hennar. Meðal gagna málsins liggur fyrir staðgreiðsluskrá og skattframtöl vegna tekjuáranna 2016, 2017, 2018 og 2019, auk læknisvottorðs B, dags. 18. nóvember 2019, vegna umsóknar kæranda um makabætur. Samkvæmt framlögðum skattframtölum var kærandi með 2.600.000 kr. í launatekjur á árinu 2016, 1.605.000 kr. í launatekjur, auk 554.400 kr. í sjúkdragpeninga á árinu 2017 og 2.051.704 kr. í launatekjur á árinu 2018. Samkvæmt staðgreiðsluskrá var kærandi með 3.190.000 kr. í launatekjur á árinu 2019.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um maka- og umönnunarbætur með þeim rökum að ekki hafi verið tilgreint hvaða umönnun væri nauðsynleg við athafnir dagslegs lífs fyrir utan heimilisstörf og að samkvæmt innsendum gögnin væri ekki um tekjutap að ræða.

Kærandi óskar eftir greiðslum aftur í tímann eins langt og lög leyfa. Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um félagslega aðstoð skal beita V. og VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, sem er í VI. kafla laganna, stofnast réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 53. gr. laganna að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Fyrir liggur að umsókn kæranda um makabætur barst Tryggingastofnun 19. nóvember 2019 og því er heimilt að greiða honum makabætur frá 1. desember 2017 ef skilyrði fyrir greiðslum eru uppfyllt frá þeim tíma.

Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af 5. gr. laga um félagslega aðstoð, fyrrgreindum reglum um maka- og umönnunarbætur og lögskýringargögnum að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/tekjuleysis sem hann verður fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema það liggi fyrir að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun.

Í læknisvottorði B, dags. 18. nóvember 2019, kemur fram að kærandi þurfi að aðstoða eiginkonu sína við daglegt líf og vera til staðar, meðal annars ef upp komi kyngingar- eða öndunarerfiðleikar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki liggi fyrir nægjanlega ítarlegar upplýsingar frá lækni um umönnunarþörf eiginkonu kæranda. Nauðsynlegt er að fyrir liggi upplýsingar um nákvæmlega hvaða aðstoð eiginkona kæranda þurfi við daglegt líf og hvort hún sé fær um að vera ein heima. Þar sem kærandi óskar eftir greiðslum frá árinu 2017 er jafnframt nauðsynlegt að fyrir liggi upplýsingar um hver umönnunarþörf eiginkonu kæranda hafi verið frá þeim tíma. Einnig væri heppilegt að fyrir lægju upplýsingar um hvort eiginkona kæranda fái eða hafi fengið einhverja þjónustu á heimili sínu frá sveitarfélagi og/eða heilbrigðiskerfinu vegna veikinda sinna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af þeim gögnum sem liggja fyrir að launatekjur kæranda voru hærri á árinu 2016 heldur en 2017 og 2018 en sambærilegum tekjum var síðan náð á árinu 2019. Úrskurðarnefndin telur að nauðsynlegt sé, til að fá raunhæfari mynd af tekjum kæranda fyrir veikindi eiginkonu hans, að fyrir liggi einnig upplýsingar um launatekjur kæranda á árunum 2014 og 2015.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að málið sé ekki nægjanlega upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 38. gr. laga um almannatryggingar, til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um makabætur er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til rannsóknar á umönnunarþörf eiginkonu kæranda og tekjum kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um makabætur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir