Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 426/2022

Miðvikudaginn 26. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 25. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 24. ágúst 2022 á umsókn um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. júní 2022, var sótt um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, samþykkti stofnunin styrk fyrir 150 blóðsykurstrimlum. Sótt var um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum á ný með umsókn, dags. 23. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2022, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands styrk fyrir 50 blóðsykurstrimlum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. september 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa blóðsykurstrimlum verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi þurfi nauðsynleg fleiri strimla til að mæla blóðsykur þar sem hún geri sér ekki grein fyrir því hvort blóðsykur sé að rísa eða falla þar sem mörg einkenni séu eins. Hún hafi verið með sykursýki frá árinu X og hún telji það lágmark að hún fái einn blóðsykurstrimil á dag til að mæla sig. Hún telji afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands stangast á við umræður um að eldri borgarar geti hugsað um sig sjálfir og verði sem lengst heima.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum með umsókn, dags. 28. júní 2022, og hafi verið samþykkt innkaupaheimild fyrir 150 blóðsykurstrimlum. Aftur hafi borist umsókn, dags. 23. ágúst 2022, og þann 24. ágúst 2022 hafi verið samþykkt innkaupaheimild fyrir 50 blóðsykurstrimlum aukalega (einum pakka). Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands vegna beggja umsóknanna hafi komið fram að greiðsluþátttaka væri 90% af kostnaði, en að hámarki kr. 6.500 fyrir hvern pakka.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivistar og íþrótta).

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé nánar kveðið á um hvaða reglur gildi um styrki vegna blóðsykurstrimla. Í kafla 04 24, tölulið d, segi: „Þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykurfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykurfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu).  Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 150 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (þrjár pakkningar).“

Þann 28. júní 2022 hafi borist fyrri umsókn kæranda um styrk til kaupa á búnaði til mælinga á blóðsykri. Þar hafi viðkomandi læknir metið þáverandi meðferð kæranda ekki fullnægjandi og að þörf væri á uppvinnslu. Samþykktir hafi verið 150 blóðsykursstrimlar og blóðhnífar á 12 mánaða tímabili í samræmi við ákvæði reglugerðar, sbr. hér að ofan, enda tiltekið að kærandi noti lyf sem getur valdið blóðsykurfalli.

Þann 23. ágúst 2022 hafi ný umsókn borist fyrir auknu magni blóðsykursstrimla. Í þeirri umsókn hafi komið fram að kærandi hafi óvart mælt sig of oft „þar sem hún vildi fylgjast með hvort hún væri í falli eða í háum gildum“ og því sé óskað eftir auknum fjölda til að leiðrétta stöðuna. Samþykkt hafi verið aukið magn til að mæta þessu.

Í kæru segi kærandi að hún þurfi nauðsynlega fleiri strimla til að mæla blóðsykur þar sem hún geri sér ekki grein fyrir því hvort blóðsykur sé að rísa eða falla. Krafa kæranda sé því að fá að lágmarki 360 strimla á ári í stað þeirra 200 sem hún hafi þegar fengið. Daglegar mælingar við þessar aðstæður og sjúkdómsástand sé í andstöðu við klínískar leiðbeiningar innkirtlasérfræðinga sem hafi komið að mótun þessa ákvæðis í reglugerð og teljist því ekki nauðsynlegar. Af þeirri ástæðu sé umræddu magni hafnað. Fyrsta árið eigi kærandi rétt á 150 blóðsykurstrimlum á ári en eftir það eigi hún rétt á 50 blóðsykurstrimlum á ári, sbr. ákvæði reglugerðar.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Blóðsykurstrimlar falla undir kafla 04 24 um búnað (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga). Í d-lið kaflans segir:

„Þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu). Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 150 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (þrjár pakkningar).“

Í umsókn um styrk til kaupa á búnaði til mælinga á blóðsykri, útfylltri af B lækni, dags. 28. júní 2022, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er með þekkta sykursýki. Óljóst með greiningu. Er á metformin og tekur allt að 10-12t á dag + jardiance. Alls ekki rétt meðferð. HbA1c rúmlega 6.5%. Hefur aldrei fengið hnífa eða strimla. Fer í ýtarlega uppvinnslu á næstunni og þarf að draga úr meðferðinni. Það þýðir að hún þarf að fylgjst með bs mælingum og skrá niður. Legg mikla áherslu á að hún fái strimla, hnífa og blóðsykursmæli.“

Í umsókn um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum, útfylltri af B, dags. 23. ágúst 2022, er rökstuðningurinn eftirfarandi:

„A er með þekkta sykursýki. Kolröng meðferð með glucophage 10-12t á dag. Kom nýlega á stofu. Ýtarleg uppvinnsla sýnir fram á týpu 2 sykursýki. Komin á glucophage 2x2 + 5t á dag + jardiance. Fékk hjálpartækjabeiðni fyrir hnífum og strimlum en óvart mældi sig of oft þar sem hún vildi fylgjast með hvort hún væri í falli eða í háum gildum. Sæki því um umframmagn fyrir hana í þetta sinn. HbA1c nýlega mælt 6.6%.“

Sótt var um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að veita styrk fyrir 50 strimlum til viðbótar við þá 150 strimla sem þegar höfðu verið samþykktir tveimur mánuðum áður. Kærandi hefur því þegar fengið 200 strimla en óskar eftir að því að fá að lágmarki einn strimil á dag, þ.e. 365 strimla á ári. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur skýrt af flokki 04 24 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 að meginreglan sé sú varðandi sykursýki II að styrkur sé veittur fyrir 50 blóðsykurstrimlum á tólf mánaða tímabili en að á fyrsta ári eftir greiningu geti hámarkið verið 150 strimlar á tólf mánaða tímabili.

Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands samþykkti stofnunin aukið magn blóðstrimla í ágúst 2022 til að mæta því að kærandi hafi óvart mælt sig of oft þar sem hún vildi fylgjast með því hvort hún væri í falli eða í háum gildum. Í greinargerðinni benda Sjúkratryggingar Íslands á að daglegar mælingar við aðstæður kæranda og sjúkdómsástand sé í andstöðu við klínískar leiðbeiningar innkirtlasérfræðinga sem hafi komið að mótun þessa ákvæðis í reglugerð og teljist því ekki nauðsynlegar. Þá er í rökstuðningi læknis kæranda, sem er sérfræðingur í innkirtlasjúkdómum, ekki getið um læknisfræðilega ástæðu fyrir þéttari eða tíðari mælingum umfram það sem almennt má ætla með sjúkling með sykursýki II.

Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi veitt kæranda styrk fyrir fleiri blóðsykurstrimlum en kveðið er á um í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna kaupa á blóðsykurstrimlum í tilviki kæranda.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á blóðsykurstrimlum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson