Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 308/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. ágúst 2018, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. júní 2018, var sótt um styrk til kaupa á Upsee göngubelti fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. júní 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda um framangreint hjálpartæki falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 3. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. september 2018, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2018. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 2. október 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2018. Viðbótargreinargerð, dags. 4. október 2018, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2018. Með bréfi, dags. 12. október 2018, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2018. Viðbótargreinargerð, dags. 16. október 2018, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

Í kæru segir að þegar sótt sé um hjálpartæki sé mikilvægt að skoða þarfir og aðstæður viðkomandi umsækjanda. Hver skjólstæðingur sé einstakur og hafi ólíkar þarfir. Umboðsmaður kæranda telji að með synjun hjálpartækjanefndar Sjúkratrygginga Íslands um Upsee göngubelti fyrir kæranda sé þörf hans ekki höfð að leiðarljósi. Ekki sé verið að meta færni og sjúkdóm hans og þær aðstæður sem hann búi við.

Í reglugerð velferðarráðuneytisins nr. 1155/2013 sé kveðið á um styrki Sjúkratrygginga Íslands til að afla nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, skv. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samkvæmt þessari reglugerð sé hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun.

Kærandi sé rúmlega X ára drengur með [...].  Hann skríði oftast með magaskriði en geti einnig skriðið á fjórum fótum. Drengurinn sé ekki farinn að ganga óstuddur en sé með tvær göngugrindur sem hann noti aðallega í leikskóla, önnur sé til að nota úti og hin inni. Kærandi sé ekki kominn með víxlhreyfingar fóta, hann eigi erfitt með að lyfta fæti, komist aðallega áfram með því að hoppa og fari hægt yfir.

Hann hafi fengið lánað Upsee göngubelti í tvær vikur og það hafi gengið mjög vel. Kosturinn við Upsee göngubeltið sé sá að hann fái aðstoð við að lyfta fótum til skiptis sem stuðli að eðlilegu göngumunstri. Hann hafi sýnt mikla framför þessar tvær vikur sem hann hafi verið með beltið að láni. Einnig sé það kostur að beltið sé ekki eins fyrirferðarmikið og göngugrindur sem þýði að hann komist nær öðrum börnum. Það sé hægt að ganga alls staðar með göngubeltið, meðal annars úti í móa, á meðan göngugrindur komist ekki um á ósléttu.

Þá er tekið fram að auðvelt sé að hafa göngubelti meðferðis af því að það sé fyrirferðarlítið. Foreldrar kæranda séu skilin og með sameiginlegt forræði. Þegar kærandi fari til pabba síns um helgar taki hann ekki göngugrindina með vegna þess að hún sé fyrirferðarmikil og það sé svo margt annað sem hann þurfi að taka með.

Fengi kærandi Upsee göngubelti myndi hann fá miklu meiri gönguþjálfun en ella, bæði heima og í leikskóla. Til að kærandi öðlist mestu mögulegu færni í göngu sé mikilvægt að hann fái þjálfun sem oftast og við mismunandi aðstæður.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2018, segir að samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 sé hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun.

Sjúkratryggingar Íslands túlki þessa skilgreiningu þannig að hjálpartæki sé ætlað til að gera fólk sjálfbjarga með athafnir sínar eða létta umönnun og að þeirra mati sé Upsee göngubelti  þjálfunartæki því „Upsee göngubeltið geri notandann ekki sjálfsbjarga né bætir möguleika hans á að sjá um athafnir sínar.“

Kærandi sé ungur drengur með hreyfihömlun og sé því ekki heldur sjálfbjarga í göngugrind. Það þurfi að setja hann í grindina og aðstoða hann við hindranir og annað slíkt. Hann sé enn ekki kominn með víxlhreyfingar fóta. Foreldrar kæranda séu fráskilin, búi á sitthvorum staðnum en séu með sameiginlegt forræði. Kærandi búi til skiptis hjá þeim. Fötlun hans og öll vandamál sem því fylgi hvíli þungt á þeim. Önnur göngugrindin sé notuð í leikskólanum og hin sé heima hjá móður hans. Föður hans finnst göngugrindin fyrirferðarmikil og veigri sér við að taka hana með sér þegar drengurinn gisti hjá honum. Þetta þýði að drengurinn fái ekki jafnmikla gönguþjálfun og æskilegt sé. Mikilvægt sé að skoða aðstæður hjá hverri fjölskyldu fyrir sig og það henti þessari fjölskyldu að nota Upsee göngubelti.

Heilbrigð 12-19 mánaða gömul börn taki að meðaltali 2368 skref, gangi um 701 m og detti 17 skipti á klukkustund. Með tímanum taki þau fleiri skref, fari lengri vegalengdir og detti sjaldnar.  (Karen E. Adolph, 2012). Það sé því augljóst að hreyfihamlað barn þurfi miklu lengri tíma og fleiri tækifæri til að ná sömu færni í göngu og heilbrigð börn. Þess vegna sé mikilvægt að nota alla möguleika til göngu. Foreldrar kæranda séu mjög hrifin af Upsee göngubelti, þeim finnist miklu auðveldara að taka það með sér á milli staða og sjái fyrir sér að þau muni nota það miklu meira en göngugrindina. Upsee göngubelti sé hægt að nota á stöðum sem séu ófærir fyrir göngugrind, til dæmis í ójöfnum eða úti í móa. Þannig fái kærandi nauðsynlega og fjölbreyttari gönguþjálfun. Notkun Upsee göngubeltis sé skref í áttina að því að gera kæranda sjálfbjarga. Þegar Upsee belti hafi verið prófað hafi komið í ljós að tækið hjálpi honum til að ganga með víxlhreyfingum. Hann komist nær öðrum börnum og fari auðveldlega yfir mismunandi undirlag. Hann hafi sýnt mikla framför og strax á eftir hafi hann stöku sinnum sést ganga með víxlhreyfingum í göngugrindinni en það hafi horfið fljótlega aftur. Það sé því ljóst að þetta sé hjálpartæki sem sannarlega auki færni hans. Fái hann Upsee göngubelti komi þessar víxlhreyfingar vonandi aftur og með betri göngufærni muni sjálfstæði hans til þess að komast um aukast.

Þá segir að nú geti báðir foreldrar verið með sameiginlegt forræði og börn búi oft á tveimur heimilum en reglugerðin varðandi hjálpartæki sé í raun úrelt af því að hún leyfi ekki að barn sé með hjálpartæki á báðum stöðum. Foreldrar þurfi því að flytja tæki á milli sín sem auki til muna álagið á þá. Að fá þriðja hjálpartækið muni verulega létta umönnun hjá foreldrum A. Upsee göngubelti sé mun ódýrari lausn og gefi fjölbreyttari möguleika en auka göngugrind. 

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2018, segir að um árabil hafi Sjúkratryggingar greitt fyrir tvö hjálpartæki, annað til nota á heimili og hitt í leikskóla eða skóla, eins og gildi um göngugrindur kæranda.

Nú eigi drengurinn tvö heimili, annað hjá móður og hitt hjá föður, og því þurfi að endurmeta þarfir hans varðandi hjálpartæki með þessar upplýsingar í huga. Fötluð börn dvelji einnig í öðrum úrræðum eins og C eða skammtímavist og sérhæfð og þung hjálpartæki þurfi að fylgja þeim þangað. Þessir flutningar auki álag á foreldra barnanna. Óskað sé eftir því að Sjúkratryggingar Íslands líti til framtíðar og þegar ákvarðanir séu teknir um fjölda og gerð hjálpartækja að litið sé til breyttra aðstæðna barna og fjölskyldna í samfélaginu.

Einnig sé mikilvægt að skoða vel þau rök sem mæli með því að Upsee göngubelti verði samþykkt fyrir drenginn. Upsee göngubelti sé létt og meðfærilegt tæki sem foreldrar geti auðveldlega flutt á milli bæði heimila og leikskóla sem þýði meiri notkun á hjálpartækinu sem leiði til fleiri tækifæra fyrir kæranda til að ganga. Beltið gefi honum þannig einstakt tækifæri til að fylgja jafnöldrum sínum við mismunandi aðstæður þar sem venjuleg göngugrind eða kerra nýtist ekki. Beltið væri góð viðbót við tvær göngugrindur sem kærandi eigi fyrir, tvær [...] göngugrindur með [...] (önnur sé á innidekkjum og sé notuð í leikskólanum, hin sé á útidekkjum og sé notuð heima hjá móður).

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í reglugerð sé hjálpartæki skilgreint sérstaklega í 2. gr., en þar segi: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ Með öðrum orðum þá sé hjálpartækinu ætlað að gera fólk sjálfbjarga með athafnir sínar eða að létta umönnun.

Í hinni kærðu afgreiðslu sé sótt um svokallað Upsee göngubelti sem sé nokkurs konar vesti með klofstykki sem fest sé utan um barnið og festist með böndum utan um mitti aðstoðarmanns. Báðir aðilar fari síðan í skóbúnað sem festur sé saman, þ.e. einn fullorðinsskór sé festur við einn barnaskó. Þannig geti svo barnið og aðstoðarmaður þess gengið saman og þjálfað göngufærni barnsins.

Í 3. gr. reglugerðar segi varðandi rétt einstaklings til styrkja: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“

Einungis sé getið um eina tegund þjálfunartækis í reglugerð og sé það tilgreint í fylgiskjali reglugerðar, kafla 04; Hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar. Þar sé um að ræða standgrindur og standbretti (0448) sem „greidd eru vegna mikillar lömunar, svo sem vegna heilalægrar lömunar eða mænusköddunar, til varnar vöðvastyttingu eða blóðþrýstingsfalli.“

Í 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé fjallað um fjölda hjálpartækja á hvern einstakling, en þar segi: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Þá segir að í umsókn sé sótt um göngubeltið undir flokknum göngugrind án hjóla. Í rökstuðningi með umsókn segi B sjúkraþjálfari á D: „Hann er með eina inni göngugrind og er búið að samþykkja útigöngugrind. Núna er óskað eftir Upsee gönguaðstoð, til að auka fjölbreytni og til að gefa honum tækifæri til að ganga á svæðum þar sem göngugrind kemst ekki að, t.d þar sem er lítið pláss eins og heima hjá [...] og úti í móa/sveit [...].“

Í rökstuðningi með kæru segi að kosturinn við göngubeltið sé sá að kærandi fái aðstoð við að lyfta fótunum til skiptis sem stuðli að eðlilegu göngumunstri og hann hafi sýnt mikla framför þær tvær vikur sem hann hafi verið með beltið að láni. Fengi kærandi Upsee göngubelti myndi hann fá miklu meiri gönguþjálfun en ella og til að kærandi öðlist mesta mögulega færni í göngu sé mikilvægt að hann fái þjálfun sem oftast og við mismunandi aðstæður.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé um þjálfunartæki að ræða, enda geri Upsee göngubeltið notandann hvorki sjálfbjarga né bæti möguleika hans á að sjá um athafnir sínar. Reglugerð tilgreini skýrt hvaða hjálpartæki til þjálfunar sé heimilt að greiða; það séu standgrindur og standbretti. Upsee göngubeltið falli ekki undir þann flokk. Félli það undir þann flokk þá væri kærandi þó þegar með leyfilegt magn í þeim flokki, þ.e. tvær standgrindur, sbr. undanþágureglu sem tilgreind sé í 3. gr. reglugerðar. Féllust Sjúkratryggingar Íslands á að væri hér um göngugrind að ræða væri kærandi þegar með leyfilegt magn þar sem hann sé með tvær göngugrindur.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja ætti umsókn um Upsee göngubelti, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að framan.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. október 2018, segir að fallist úrskurðarnefnd velferðarmála á sjónarmið kæranda um að umrætt göngubelti ætti frekar að falla undir flokkinn göngugrindur (1206) þá sé það mat stofnunarinnar að áfram sé um synjun að ræða, sbr. fyrri greinargerð.

Tilvísun til 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé ítrekuð þar sem fjallað sé um fjölda hjálpartækja á hvern einstakling og segir síðan að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki heimildir til að fara út fyrir ákvæði reglugerðar.

Kærandi sé þegar með leyfilegt magn þar sem hann sé með tvær göngugrindur á hjólum, þ.e. eina baklæga göngugrind sem sé til notkunar innandyra og eina með sæti og stuðningi til notkunar utandyra.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2018, er tekið fram að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi engar heimildir til að breyta reglugerð, heilbrigðisráðherra fari með það vald. Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja veiti ekki heimild til undanþágu frá fjölda hjálpartækja til barna sem búi á tveimur heimilum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.

Í umsókn um styrk til kaupa á Upsee göngubelti, dags. 12. júní 2018, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er X ára drengur með [...] sem hefur sýnd mikla framför. Hann skriðar um með hermannaskrið en umbeðin getur hann skriðið á fjórum fótum. Hann er með eina inni göngugrind og er búið að samþykkja útigöngugrind. Núna er óskað eftir Upsee gönguaðstoð, til að auka fjölbreyttni og til að gefa honum tækifæri til að ganga á svæðum þar sem göngugrind kemst ekki að, t.d. þar sem er lítið pláss eins og heima hjá [...] og úti í móa/sveit [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna Upsee göngubeltis, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli en taka þarf mið af aðstæðum og fötlun viðkomandi. Ágreiningslaust er að fötlun kæranda er þess eðlis að hann þarf aðstoð hjálpartækis til að geta gengið, enda hefur hann til umráða göngugrindur. Í kæru kemur fram að með slíku gönguþjálfunartæki myndi kærandi fá miklu meiri gönguþjálfun en ella, bæði heima og í leikskóla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar í 4. kafla fylgiskjals reglugerðarinnar. Þar er í flokki 0448 að finna standgrindur og standbretti en hvergi er getið um göngubelti í fylgiskjalinu. Þar sem styrkir eru einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjalinu, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á slíku þjálfunartæki. Þegar af þeirri ástæðu staðfestir úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á Upsee göngubelti er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á Upsee göngubelti, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir