Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 312/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. júní 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 18. nóvember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. júní 2022. Með bréfi, dags. 20. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. júní 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að matsgerð C læknis verði lögð til grundvallar í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X […] við D við starfa sinn fyrir E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] með þeim afleiðingum að hún hafi runnið til í hálku, fallið aftur fyrir sig og vinstri fótur hennar fest í klaka. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 20. apríl 2022, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega ákveðin 5%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af F lækni.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af F lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og með matsgerð hans, dags. 11. júní 2021, hafi kærandi verið metin með 25% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 18. nóvember 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 3. desember 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss

Kærandi hafi verið […] þegar hún hafi runnið til í hálku og fallið aftur fyrir sig en fótur hennar hafi verið fastur í klaka. Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku samdægurs og við skoðun og myndatöku hafi komið í ljós brot í distal fibulu og liðhlaup í ökkla.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, CIME, móttekinni 25. mars 2022, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2022, verði felld úr gildi og að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 11. júní 2022, þar sem niðurstaðan hafi verið 25 stiga miski.

Kærandi hafi farið í skoðun hjá F lækni, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, vegna afleiðinga slyssins. Læknisskoðunin hafi farið fram þann 7. mars 2022. Í örorkumatstillögu F sé skoðun lýst með eftirfarandi hætti:

„Tjónþoli gengur eðlilega og óstudd en stingur þó aðeins við vinstra megin. Ekki að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hún getur staðið á tám og hælum en ekki sest niður á hækjur sér. Skoðun beinist að vinstri ökklalið.

Vel gróið ör hliðlægt við vinstri ökklalið. Ökklinn er stöðugur.“

Niðurstaðan í örorkumatstillögu F hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 5%. Lagt hafi verið til grundvallar að núverandi einkenni vegna slyssins væru verkir og stirðleiki í ökklanum og að ekki mætti vænta neinna breytinga á þeim einkennum í framtíðinni sem heitið gætu. Með hliðsjón af töflum örorkunefndar, kafla VII.B.c.3.1., sem kveði á um að ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu skuli metinn til allt að 10 stiga miska, sé það mat F, sem byggt sé á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþola, að hæfilegt sé að meta kæranda til 5% læknisfræðilegrar örorku.

Tekið er fram að þann 1. júní 2021 hafi kærandi farið í viðtal og læknisskoðun á matsfundi hjá C lækni að beiðni lögmanns kæranda. Skoðun sé lýst með eftirfarandi hætti:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Getur ekki stigið upp á tær eða hæla vinstra megin. Hún gengur hölt. Skoðun beinist að ganglimum.

Vinstri ganglimur. Það munar 1,5 cm hvað umfang vöðva á vinstri kálfa er minna en hægri kálfa. Mikil eymsli eru yfir sperrilegg frá miðju og niður að ökkla. Er með 10 cm langt ör utanvert á yfir (sic) kálfa. Mikil eymsli eru aftanvið ytri ökklahnúa.

Hreyfing nánast upphafin í vinstri ökkla miðað við hægri þar sem hreyfing er um 60°. Með meiri pes planus (plattfót) vinstra megin miðað við hægra megin.

Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg með tilliti til húðskyns krafta og sinaviðbragða.“

Í matsgerð C, dags. 11. júní 2021, sé varanleg læknisfræðileg örorka metin 25%. Við mat á áverkum hafi verið stuðst við miskatöflur örorkunefndar og dönsku miskatöflurnar (Méntabel) og sé niðurstaðan eftirfarandi:

„…Ökklaliðurinn er nánast stífur og tjónþoli býr við verki sem eru daglegir og hún þarf að taka verkjalyf og nota taugaörvunartæki. Einnig hefur komið fram þunglyndi hjá tjónþola sem hún hefur átt við að stríða þar sem hún sér fram á skert lífsgæði sérstaklega hvað varðar frístundaiðkun.“

Í matsgerð C sé miski vegna ökklans metinn 15 stig með vísan til VI.B.c. í miskatöflum örorkunefndar, en ætla megi að um innsláttarvillu sé að ræða, enda eigi liður VI. aðeins við um hryggsúlu og mjaðmagrind, en ekki neðri útlimi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands verði því gert ráð fyrir að vísa hafi átt til VII.B.c. Miski kæranda í matsgerð C sé aftur á móti aðeins heimfærður undir flokkinn VII.B.c., en ekki vísað nánar til undirliða. Vegna þessa sé ekki að fullu ljóst til hvaða undirliðar sé vísað og því erfitt að taka afstöðu til þess hvort miskinn sé réttilega metinn og heimfærður í viðkomandi lið. Matið virðist þó byggja á því að ökkli sé stífur í slæmri stöðu og að vægt krónískt þunglyndi hrjái kæranda. Þá sé miski vegna andlegra einkenna metinn 10 stig í matsgerð C með vísan í lið J.3.1. í dönsku miskatöflunum (Méntabel).

Þegar bornar séu saman niðurstöður læknanna, annars vegar við skoðun hjá F þann 7. mars 2022 og hins vegar við skoðun C þann 2. júní 2021, megi sjá töluverðan mun á hreyfigetu kæranda. Í skoðun C gangi kærandi hölt, en við skoðun hjá F gangi kærandi eðlilega og óstudd en haltri þó aðeins. Við skoðun C geti kærandi ekki stigið upp á tær eða hæla vinstra megin, en við skoðun hjá F geti kærandi bæði staðið á tám og hælum, en þó ekki setið á hækjum sér.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki ljóst hvað valdi ofangreindum mismun á skoðunum læknanna en mismunurinn gæti skýrst af því að ástand kæranda hafi batnað á þessu rúmlega níu mánaða tímabili sem er á milli skoðana.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki unnt að fallast á niðurstöðu C um 25% varanlega læknisfræðilega örorku en hvað varði miska vegna einkenna frá ökkla sé ekki vísað nákvæmlega til undirliðar í miskatöflum. Þá liggi ekki fyrir gögn sem sýni fram á að kærandi hafi verið til meðferðar vegna andlegra einkenna og því sé ekkert, að mati Sjúkratrygginga Íslands, sem staðfesti andlegt tjón hennar. Sjúkratryggingar Íslands telji að í matstillögu F hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, undirritaðri af læknunum G og H, segir um slysið:

„X ára kona sem missteig sig við vinnu, var í kuldaskóm og snéri upp á vi. ökklann, veit ekkert hvernig. Fékk 3 mg dormicum og 15 af Ketamin í sjúkrabílnum sem slær takmarkað á. Við komu með aflagaðan ökkla.

Alm hraust. Tekur Concerta v/adhd. Ofn fyrir penicillin.

Skoðun

Alm: Ekki bráðveik en meðtekin af verk.

Vi. ganglimur: Post subluxation á ökkla. Aum við alla snertingu hvort sem er yfir med eða lat malleolus. Eðl snertiskyn og háræðafylling í tám. Góður púls í a. tibialis post.

Rannsóknir

Rtg vi. ökkli og fibula:

Álit og áætlun

Luxeraður ökkli. Fær hér Ketamin 25 mg IV til slævingar. Togað í ökklann og sett L-spelka. Rtg pending.

[…]

Rtg sýnri brot í distal fibulu. Í lið. Einnig skámynd en vantar mynd af legg. Hafði borðað rétt fyrir fall. Þarf meiri verkjalyf - gefum 5mg morfiin sc. Þyrst - höfum fastandi - fær iv vökva NaCl. Hef samband við bæklun. Sjá ráðgjöf - fer á bráðalista aðgerða en getur farið heim með L-spelku. Endurkoma fyrr eftir þörfum.“

Í ódagsettri tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss segir svo um skoðun á kæranda 7. mars 2022:

„Tjónþoli gengur eðlilega og óstudd en stingur þó aðeins við vinstra megin. Ekki að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hún getur staðið á tám og hælum en ekki sest niður á hækjur sér. Skoðun beinist að vinstri ökklalið.

Vel gróið ör hliðlægt við vinstri ökklalið. Ökklinn er stöðugur.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á neðri útlimi. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á vinstri ökkla, brot og liðhlaup. Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerðum. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og stirðleiki í ökklanum. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án

sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.AB.c.3.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í örorkumatsgerð C bæklunarlæknis, dags. 11. júní 2021, segir svo um skoðun á kæranda 1. júní 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Getur ekki stigið upp á tær eða hæla vinstra megin. Hún gengur hölt. Skoðun beinist að ganglimum.

Vinstri ganglimur. Það munar 1.5 cm hvað umfang vöðva á vinstri kálfa er minna en hægri kálfa. Mikil eymsli eru yfir sperrilegg frá miðju og niður að ökkla. Er með 10 cm langt ör utanvert á yfir kálfa. Mikil eymsli eru aftanvið ytri ökklahnýa. Hreyfing nánast upphafin í vinstri ökkla miðað við hægri þar sem hreyfing er um 60°. Meðmeiri pes planus(plattfót) vinstra megin miðað við hægra megin.

Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg með tilliti til húðskyns krafta og sinaviðbragða.“

Í samantekt og niðurstöðu í matsgerðinni segir:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem þann X fær snúningsáverka á vinstri ökkla og brotnar. Gekkst undir aðgerð 2 dögum seinna þar sem brotið er rétt og fest með 2 skrúfum. Var með sífelld óþægindi og í ljós kom að skrúfur héldu ekki og sambryskjuliður gekk til til. Auk þess myndaðist beinbrú milli beina í leggnum. Til stóð að gera aðgerð á þessu um X en ekki varð af þvi. Brotið var tekið upp aftur og gert við það eki fyrr en í X. Nú er svo komiðað ökklaliðurinn er nánast stífur og tjónþoli býr við verki sem eru daglegir og hún þarf að taka verkjalyf og nota taugaörvunartæki. Einnig hefur komið fram þunglyndi hjá tjónþola sem hún hefur átt við að stríða þar sem hún sér fram á skert lífsgæði sérstaklega hvað varða frístundaiðkun. Hún var mjög aktíf í hjálparsveitarstarfi og gönguferðum.

Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir svo:

„15% miðað við kafla VI.B.c í töflum ÖN og J.3.1 10% í dönsku miskatöflunum samtals 25% læknisfræðileg örorka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi slasaðist þann X á vinstri ökkla og brotnaði. Hún fór í aðgerð tveimur dögum seinna og síðan var brotið tekið upp aftur í X. Ári síðar var hún skoðuð af C matsmanni og því lýst að ökklaliður væri nánast stífur og kærandi byggi við daglega verki. Í örorkumatstillögu F var við skoðun í mars 2022 lýst daglegum óþægindum en mun minni hreyfiskerðingu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má sennilega skýra þennan mun á milli matsgerða af því að aðeins var liðið ár frá aðgerð þegar C skoðaði kæranda. Fyrir liggur að kærandi býr við álagstengda verki í ökkla með hreyfiskerðingu. Slíkt fellur að lið VII.B.c.3.1. í miskatöflunum en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% örorku. Að öllu framangreindu virtu metur úrskurðarnefndin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Í matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 11. júní 2021, er lýst vissum depurðareinkennum en ekkert kemur fram í gögnum málsins er tengir þau beint við slysið. Því telur úrskurðarnefndin ekki unnt að rekja þau einkenni til slyssins.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson