.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 5. maí 2023, kærði B f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. maí 2022 um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 11. maí 2022, þar sem tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilviki sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2023. Með bréfi, dags. 10. maí 2023, var umboðsmanni kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 30. júní 2023 bárust athugasemdir frá kæranda ásamt meðferðarlýsingu frá tannlækni kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Greint er frá því að þegar tannréttingar hafi byrjað hjá kæranda hafi C sent umsókn til Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Á þeim tíma hafi foreldrar kæranda ekki haft upplýsingar um að umsókn hefði verið send, enda hafi þeim ekki borist afrit af henni. Það hafi ekki verið fyrr en nú fyrir nokkrum vikum síðan í einni af fjölmörgum heimsóknum á tannlæknastofuna að þau hafi fengið athugasemd frá C um að þau ættu útistandandi ógreidda reikninga. Þessi athugasemd hafi komið verulega flatt upp á þau þar sem þau hafi þá ekki fengið neina reikninga afhenta né aðgerðarplan. Þau hafi því eðli máls samkvæmt gert ráð fyrir að C hefðu fengið greiðslur vegna nauðsynlegra tannréttinga drengsins frá Sjúkratryggingum Íslands, þar sem tannheilsa og velferð kæranda sé í húfi og fjölmörg fordæmi fyrir samþykkt um 95% endurgreiðslu af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna sama erfðagalla […].

Þegar þau hafi innt C eftir upplýsingum fyrir skömmu þá hafi þau fengið þau svör að Sjúkratryggingar Íslands hafi einungis samþykkt 150.000 kr. endurgreiðslu af heildarkostnaði en sá kostnaður verði samkvæmt aðgerðarplani sem þau hafi nýlega séð alls kr. 1.100.000.

Þau hafi þá farið að grennslast fyrir um hvert synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sent, þar sem það hafi ekki borist með bréfpósti og ekki birst í pósthólfi móður kæranda á Ísland.is eða í réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands en þangað hafi erindi frá Sjúkratryggingum Íslands borist er varði tannvanda hans sem og erindi frá Tryggingastofnun ríkisins hafi borist í pósthólf móður á TR.is er varði fötlun hans ([…]) verið send.

Þá hafi komið í ljós að synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verð sent móður hans heldur hafi bréfið eingöngu verið sent í réttindagátt hjá föður hans. Hann hafi því miður ekki vaktað póstinn sinn, þar sem hann hafi ekki átt von á að þangað bærist erindi er varðaði kæranda sem yrði að bregðast við innan tiltekins frests. Foreldrar kæranda telji það vera mjög æskilegt og eðlilegt í máli sem varði svo veigamikla hagsmuni og réttindi barns, að bréf sem hafi þau réttaráhrif sem umrætt bréf Sjúkratrygginga Íslands hafi, með tilliti til fresta, sé sent á báða foreldra þar sem ráðrúm til að óska eftir endurupptöku máls og/eða kæru sé takmarkað og sé vísað í því sambandi til leiðbeiningar- og upplýsingaskyldu stjórnvalda samkvæmt reglum stjórnsýsluréttar.

Við nánari eftirgrennslan hafi einnig komið í ljós að C hafi ekki látið fylgja umsókn til Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku mikilvæg gögn, þ.e. niðurstöður blóðrannsóknar, sem staðfestar séu af D prófessor í klínískri erfðafræði, sem staðfesti þann erfðavanda, sem kærandi glími við ([…]).

Foreldrar telji, með vísan til þess sem að framan segi og fylgigagna kæranda, að telji Sjúkratryggingar Íslands að tannvandi kæranda sé ekki þannig og þess eðlis að skilyrði laga og reglna til greiðsluþátttöku séu uppfyllt sé um mismunun að ræða, sem fari í bága við jafnræðisreglur laga, sbr. meðal annars 11. gr. stjórnsýslulaga, því að samkvæmt upplýsingum þeirra séu fjölmörg fordæmi fyrir 95% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess vanda sem fylgi […]. Að þeirra mati séu því í máli kæranda uppfyllt skilyrði um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Það sé alveg ljóst að um bráðnauðsynlegar tannréttingar sé að ræða fyrir kæranda í nútíð og framtíð og yrði ekki brugðist við tannvanda hans myndi það án vafa valda honum verulegum líkamlegum óþægindum og hafa fyrirsjáanlega mjög alvarlegar afleiðingar fyrir líðan hans og lífsgæði.

Í athugasemdum kæranda er greint frá því að það liggi fyrir upplýsingar hjá Sjúkratryggingum Íslands um að skyldmenni kæranda, sem eigi við sama vanda að etja, hafi fengið samþykkta 95% endurgreiðslu, þrátt fyrir að uppfylla ekki að fullu ákvæði 15. gr. laga nr. 451/2013, þ.e. meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem stytti fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi. Hins vegar glími þau öll við sama erfðagallann […], sem sé staðfestur með blóðrannsókn, framkvæmdri á erfðasviði Landspítalans. Í læknisvottorði, sem hafi fylgt kæru, undirrituðu af D, prófessor í klínískri erfðafræði, komi fram að þrátt fyrir að kæranda vanti aðeins tvær tennur sé ljóst að tannheilsa hans sé verulega skert vegna meðfædds arfgengs sköpulagsgalla með óeðlilegri byggingu tanna, s.s. aflögun og smæð á fullorðinstönnum, sem sé fylgikvilli þessa sjúkdóms auk óeðlilegrar stöðu þeirra og bitskekkju í gómbogum. Því verði að teljast að þann vanda megi meta jafngildan því að fjórar eða fleiri fullorðinstennur vanti, enda muni hann þurfa alla ævi sérstaka aðgæslu, eftirlit og meðferð vegna tannsjúkdóma sem tengist hans meðfædda sjúkdómi. Sökum þessa verði því að telja að kærandi uppfylli ákvæði reglugerðar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. maí 2022 um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu ellefu mánuðir og tuttugu og fjórir dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. maí 2022, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2023. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 11. maí 2022 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2023, var umboðsmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Í kæru og með bréfi, sem barst 30. júní 2023, greindi umboðsmaður kæranda meðal annars frá því að foreldrar kæranda hafi ekki haft vitneskju um að tannlæknir kæranda hafi sent umsókn til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en nokkrum vikum síðar. Í ljós hafi komið að synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sent í réttindagátt föður kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands en hann hafi ekki átt von á því að þangað bærist erindi þar sem erindi hafi áður borist í pósthólf móður kæranda.

Samkvæmt  upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var hin kærða ákvörðun birt föður kæranda í réttindagátt hans þann 12. maí 2022 og hann skoðaði ákvörðunina í gáttinni þann 31. maí 2022 en í ákvörðuninni var að finna leiðbeiningar um bæði kæruheimild og kærufrest. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru því framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson