Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 57/2023

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 27. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2022 þar sem umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga í B til Sjúkratrygginga Íslands þann 26. október 2022. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 31. október 2022, synjaði stofnunin endurgreiðslu á þeirri forsendu að kærandi hafi sótt tannþjónustu í búsetulandi og því sé ekki hægt að sækja um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands, auk þess sem ekki hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 áður en þjónustan hafi verið veitt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2023. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á tannlækniskostnaði kæranda í B.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé búsettur í B, fái ellilífeyri á Íslandi og greiði af honum fullan skatt þar og samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands sé hann í grunninn sjúkratryggður á Íslandi. Í þeim lögum og reglugerðum sem Sjúkratryggingar Íslands vísa í standi eftirfarandi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu, sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.“

Kærandi veltir fyrir sér hvort það sé rétt túlkun hjá Sjúkratryggingum Íslands á þessum lögum og reglugerðum að sendi kærandi reikninga frá […] tannlæknastofu fái hann endurgreiðslu en ekki […], þótt bæði lönd séu aðilar að EES-samningnum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar komi fram að samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, með áorðnum breytingum, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri til aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvari kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði sé að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008.

Þá taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008. Nauðsynlegt sé að sækja um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefjist.

Lífeyrisþegar búsettir á Norðurlöndunum séu í grunninn sjúkratryggðir hér á Íslandi. Greitt sé fyrir heilbrigðisþjónustu í búsetulandi eins og aðrir lífeyrisþegar þar í landi geri.

Við úrvinnslu umsóknar kæranda hafi framangreind skilyrði verið höfð til hliðsjónar. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi kærandi sótt tannlæknisþjónustuna í búsetulandi, B, og því sé ekki hægt að sækja um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar 451/2013 áður en þjónustan hafi verið veitt.

Með vísan til þess er að framan greini sé umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.

Þá segir að í ljósi þess að ekki verður annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 31. október 2022.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2022, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði kæranda.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlæknismeðferðar í búsetulandi sínu, B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og EB tilskipun 2011/24/ESB, er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fyrir liggur að kærandi er búsettur í B. Í tilviki kæranda fór tannlæknisþjónustan fram í B og er því ekki um að ræða heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, heldur í búsetulandi kæranda. Því er ekki til staðar erlendur sjúkrakostnaður sem unnt er að endurgreiða á grundvelli 23. gr. a. laga nr. um sjúkratryggingar. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. mgr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar um heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Samkvæmt 17. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, með síðari breytingum, eiga lífeyrisþegar, sem taka upp búsetu innan Evrópska efnahagssvæðisins, rétt á að halda skráningu sinni sem tryggðir hjá almannatryggingum. Um réttindi þeirra í búsetulandinu fer eftir reglum þess lands.

Í 25. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 og í 1. mgr. 24. gr. framkvæmdarreglugerðar EB nr. 987/2009, sem innleiddar voru í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, er kveðið á um rétt elli- og örorkulífeyrisþega, sem taka upp búsetu í öðru aðildarríki EES, til að skrá sig hjá sjúkratryggingastofnun á búsetustað og halda þar með sjúkratryggingu sinni, auk þess að verða sjúkratryggðir í nýja búsetulandinu með sama hætti og þeir sem búsettir eru þar.

Kærandi er ellilífeyrisþegi, sem fær lífeyrisgreiðslur frá Íslandi, og er með lögheimili skráð í B. Á grundvelli framangreindra reglna getur kærandi með skráningu hjá sjúkratryggingastofnun í nýja búseturíkinu haldið sjúkratryggingu sinni þannig að hann haldi áfram að vera sjúkratryggður á Íslandi en verður einnig sjúkratryggður í B. Þannig fær kærandi sömu endurgreiðslu vegna læknisþjónustu í B og aðrir sjúkratryggðir einstaklingar þar í landi. Ekki eru fyrir hendi heimildir fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að endurgreiða kostnað umfram það sem endurgreiðslureglur í B kveða á um.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði við tannlækningar kæranda í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson