Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 115/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 17. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2023, um að synja umsókn kæranda um áframhaldandi greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2023 var umsókn kæranda um framlengingu vegna greiðsluþátttöku í tannréttingum synjað. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í málinu, dags. 12. maí 2024, þar sem umsókn kæranda um framlengingu greiðsluþátttöku var samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 7. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Með bréfi, dags. 12. maí 2024, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin hefði ákveðið að taka kröfu kæranda til greina og samþykkja framlengingu greiðsluþátttöku. Með bréfi, dags. 15. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs stofnunarinnar. Sú beiðni var ítrekuð 4. júlí 2024, 29. júlí 2024, 13. ágúst 2024 og 7. október 2024. Svör kæranda voru á þá leið að hann væri að bíða eftir endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi endurgreiðslu á tannréttingum hans. Teinar hans hafi verið fjarlægðir 5. janúar 2024 en Sjúkratryggingar Íslands hafi neitað að borga reikninga eftir 1. september 2023. Tannréttingalæknir kæranda hafi sent inn umsókn fyrir hann í apríl 2023 og óskað eftir eins árs framlengingu. Þá hafi hann tekið fram í umsókn að kostnaður yrði um 800.000 krónur. Þann 11. maí 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að framlengja endurgreiðslu til 1. september 2023 en tekið hafi verið fram að tannréttingum kæranda væri lokið miðað við gögn sem send hafi verið með umsókn. Fallist hafi verið á framlengingu til að setja upp stoðtæki. Kærandi skilji ekki hvernig fagnefnd Sjúkratrygginga geti ákveðið hvenær tannréttingum kæranda ljúki. Tannréttingalæknir kæranda sé búinn að hugsa um tennur kæranda síðan hann hafi verið sex ára og ætti að vita betur. Kærandi viti að tannréttingalæknir hans sé búinn að hjálpa mörgum börnum með skarð í vör. Tannhold kæranda hafi verið mjög bólgið á bakvið framtennur hans í efri góm og þess vegna hafi ekki verið hægt að líma stoðtæki. Tannréttingalæknir kæranda hafi sent hann til tannholdssérfræðings en kærandi hafi ekki fengið tíma hjá honum fyrr en í ágúst 2023. Það hafi því ekki verið hægt að klára þetta á þeim tíma sem Sjúkratryggingar Íslands hafi gefið honum. Stoðtæki hafi verið sett upp í október 2023 og teinar hans verið fjarlægðir úr efri góm í nóvember 2023. Allir teinar hans hafi verið fjarlægðir 5. janúar 2024 ásamt því að mót hafi verið tekin og myndir. Kostnaður hafi farið yfir 800.000 krónur og endað í 954.825 krónum. Tíminn hafi ekki verið eitt ár.

III. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um framlengingu á greiðsluþátttöku í tannréttingum var synjað.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun með bréfi, dags. 12. maí 2025. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2024, til úrskurðarnefndarinnar kemur fram að vegna upplýsinga sem fram komu í kæru hafi Sjúktryggingar Íslands endurskoðað kærða afgreiðslu og samþykkt endurgreiðslu til loka tannréttingarmeðferðar kæranda. Með bréfi, dags. 15. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs stofnunarinnar. Sú beiðni var ítrekuð 4. júlí 2024, 29. júlí 2024, 13. ágúst 2024 og 7. október 2024.  Kærandi tók ekki afstöðu til nýrrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands en benti á að hann væri að bíða eftir endurgreiðslu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 36. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands um framlengda greiðsluþátttöku stofnunarinnar. Stofnunin hefur samþykkt framlengda greiðsluþátttöku vegna tannréttinga kæranda. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefndinni.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson