Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 374/2024

Miðvikudaginn 30. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. ágúst 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2024 með umsókn 29. júní 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. ágúst 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að starfsendurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda teldist vart vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi búið á Íslandi í X ár. Um tíma hafi hann átt í erfiðleikum með að fá vinnu. Það megi rekja til þess að kærandi hafi þurft að fara í hjartaaðgerð, hafi fengið Covid þrisvar sinnum og líkamleg heilsa hans hafi hrunið. Í kjölfarið hafi kærandi byrjað að kljást við andleg vandamál. Læknir kæranda hafi sent gögn um heilsu hans til VIRK og hafi hann skrifað undir skjöl um endurhæfingu þar til janúar 2025. Tryggingastofnun hafi synjað honum endurhæfingarlífeyri. Þar sem kærandi sé tekjulaus hafi þunglyndi hans versnað og hann hafi þurft að fá lánaða peninga frá vinum til að sjá fyrir sér.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun endurhæfingarlífeyris til kæranda.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með mati, dags. 8. ágúst 2024, þar sem virk starfsendurhæfing hafi vart talist hafa verið í gangi.

Í umsókn kæranda hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hefjist 1. júní 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. júní 2024, læknisvottorð B, dags. 27. júní 2024, endurhæfingaráætlun frá B lækni, dags. 27. júní 2024, staðfesting frá sjúkrasjóði C, dags. 27. maí 2024, starfsendurhæfingarmat frá VIRK, dags. 30. júní 2024, og staðfesting frá VIRK, dags. 25. júlí 2024.

Í læknisvottorði, dags. 27. júní 2024, komi fram að kærandi sé frá D og hafi búið hér á landi í fimm ár. Í vottorði komi fram að hann hafi farið í stóra aðgerð á hjarta í janúar 2018 og hafi fengið gervi „mitralloku“. Eftir það hafi hann verið að vinna og það hafi gengið vel. Kærandi eigi sögu um bakverk og háþrýsting, sé á lyfjum og blóðþrýstingur sé góður. Í vottorðinu komi fram að kærandi þurfi að fara í endurhæfingu og beiðni hafi verið send til VIRK. Kærandi hafi fengið tíma hjá lækni í VIRK og að svar væri ókomið.

Í endurhæfingaráætlun B læknis, dags. 27. júní 2024, sé gert ráð fyrir eftirfarandi þáttum: „Reglulegar æfingar- loftháð líkamsrækt 5 sinnum í viku hálftíma til klukkutíma, göngutúrar daglega úti eða ganga á hlaupabretti daglega 1 klst. og synda 2 sinnum í viku. Tímabil virknieflandi aðgerða er frá 01.07.2024 til 01.07.2025.“

Með bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 18. júlí 2024, hafi verið óskað eftir útlistun á endurhæfingu á vegum VIRK og hvenær sú endurhæfing hæfist. Staðfesting hafi borist frá VIRK, dags. 25. júlí 2024, þar sem fram komi að beiðni hafi verið vísað áfram til ráðgjafa VIRK og haft yrði samband við viðkomandi eins fljótt og auðið væri.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni. Í 3. mgr. segi að starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili samkvæmt 2. mgr., skuli hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun meti hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.

Það sé mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem lögð sé upp með í endurhæfingaráætlun frá heimilislækni þ.e. reglulegar æfingar/líkamsrækt fimm sinnum í viku auk göngutúra og sunds á eigin vegum sé ekki nægilegt eitt og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið. Þá hafi legið fyrir upplýsingar um að starfsendurhæfing á vegum VIRK væri ekki hafin.

Almennt skapist réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar endurhæfing sé talin fullnægjandi þannig að virk starfsendurhæfing sé hafin og önnur skilyrði laganna séu uppfyllt. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki sé ljóst hvernig sú endurhæfing sem lögð sé upp með í endurhæfingaráætlun muni koma til með að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað og því séu skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð ekki uppfyllt. Umsókn hafi því verið synjað.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað og með utanumhaldi fagaðila. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi með utanumhaldi fagaðila. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun eða endurhæfing á eigum vegum án aðkomu fagaðila. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um synjun á greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýr að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði B, dags. 27. júní 2024, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Other mitral valve diseases

Hypertensio arterialis (ht)

Bakverkur, ótilgreindur

Kvíði”

Um sjúkrasögu segir:

„Lýsing: Maður er D X ár á Íslandi . Vill vinna , heilsa er nokkur góðir samt hann er eftir stór aðgerð á hjarta jan. 2018 sem fékk gerfi mitralloku og lagast tricuspis loku. Eftir það var hann vinna og gengur vel. Samt í D var metin í örorku typa 2 ( það er ekki eins system í D og Ísland). Það meina að hann er veikur en getur unnið.Hann var vinna á byggingar svæði, svo lika með þrif.Hann er með sögu um bakverkur og háþrýstingur.Er á lyfjum og blóðþrýstingur er góðir.Hann þarf koma í endurhæfingu. Var send beiðni til Virk og hann fékk tima hjá Virk og hjá læknir í Virk. Var hjá læknir í Virk í gær. Svar ókomin.Hann þarf koma í endurhæfingu svo getur gert mat fyrir hans ástand.Hann vill vinna og var vinna á Íslandi. Missti vinnu. Einhvað erfit finna vinnu. Vegna þess er hjá Virk.

Niðurstaða: Sjúklingur er hjá Virk. Óskum eftir endurhæfing. Finnst hraustur til að vinna en þarf mat læknar í endurhæfingu. Vegna er með gerfi mitralloku og lagast tricuspis loku.”

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: óvinnufær 100 %

Framtíðar vinnufærni: Þarf mat læknar, þarf vera í Virk í endurhæfingu og eftir getur unnið.

Samantekt: D maður X ár á Íslandi . Vill vinna , heilsa er nokkur góðir samt hann er eftir stór aðgerð á hjarta jan. 2018 sem fékk gerfi mitralloku og lagast tricuspis loku. Missti vinnu vegna þess er hjá Virk. Þarf vera í endurhæfingu til að hafa betra mat og skoðun um hans möguleika um vinnu.”

Í læknabréfi B, dags. 27. júní 2024, segir að markmið og tilgangur endurhæfingar sé að kærandi nái starfshæfni. Greint er frá því að kærandi þurfi að æfa sig reglulega, borða réttan mat og fleira til að minnka möguleika á hjartabilun. Auk þess þurfi hann aðkomu hjartalæknis og endurhæfingarlæknis. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Reglulegt æfingar :miðlungs, loftháð líkamsrækt 5 sinnum í viku halftíma til klukkutíma. Þjálfunin felur í sér: að hjóla á kyrrstæðu eða venjulegu hjóli utandyra á mismunandi hraða. Bil þjálfun, stundum hraðar, stundum hægari á cycloergometer.

[…]

ll).Göngutúr daglega úti eða ganga á hlaupabretti: daglega 1 klst. Nordic walking with poles

[…]

III.Synda í sundlauginu with symetrisk hreyfing bæði megin eins hreyfa útlimir til sterkjast brjóstkassi x2 svar í viku.“

Áætlað tímabil endurhæfingar er frá 1. júlí 2024 til 1. júlí 2025.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 20. júní 2024, segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Talið er að starfsendurhæfing hjá VIRK auki líkur á endurkomu til vinnu.

Langvarandi orkuleysi auk kvíða- og þunglyndiseinkenna. Mjög vinnumiðaður, ljóst þó að erfiðisvinna myndi ekki henta honum. Mat undirritaðs að starfsendurhæfing sé raunhæf. Mæli með sálfræðiviðtölum auk líkamsræktar undir handleiðslu sjúkraþjálfara með áherslu á þol. Mæli með aðkomu atvinnulífstengils snemma í ferlinu.“

Í bréfi VIRK, dags. 25. júlí 2024, segir:

„Það staðfestist hér með að beiðni læknis fyrir A, barst VIRK þann 22.5.2024.

Beiðni hefur verið vísað áfram til ráðgjafa VIRK hjá Eflingu stéttarfélagi og verður haft samband við viðkomandi eins fljótt og auðið er.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að virk starfsendurhæfing virtist vart vera í gangi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega og andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun felst endurhæfing kæranda í að stunda líkamsrækt fimm sinnum í viku, að hjóla í hálftíma til klukkutíma í senn, daglegum göngutúrum um eina klukkustund í senn og synda tvisvar í viku. Þá má ráða af gögnum málsins að kærandi hafi sótt um endurhæfingu hjá VIRK en endurhæfing þar virðist ekki vera hafin. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir