Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 36/2025

Miðvikudaginn 12. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins frá júní til loka desembermánaðar 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. ágúst 2024, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör bóta ársins 2023 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 193.451 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með umsókn 9. september 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2024, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. janúar 2025. Með bréfi, dags. 21. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. janúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fengið greiðslur frá Tryggingastofnun í kjölfar aðgerðar. Í apríl 2024 hafi kærandi hætt að fá greiðslur frá Tryggingastofnun, hún hafi orðið mjög undrandi þegar hún hafi verið upplýst um að krafa hafi verið mynduð. Kærandi hafi ekki fengið réttar upplýsingar um að hún mætti ekki eiga peninga inni á bankabók. Samkvæmt upplýsingum frá starfsmanni stofnunarinnar hafi það verið ástæða kröfunnar. Kærandi hafi verið tekjulaus og peningur hennar hafi legið inni á bankabók sem hún hafi ekki notað. Þess sé óskað að kæranda verði hjálpað að fá þessa kröfu fellda niður vegna þess að hún hafi ekki verið upplýst um að hún mætti ekki eiga peninga inni á bankabók á meðan hún væri með greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ef kærandi hefði fengið réttar upplýsingar hefði þetta ekki gerst.

Í athugasemdum kæranda, dags. 27. janúar 2025, kemur fram sú ósk að tekið verði tillit til þess að starfsmaður Tryggingastofnunar hafi veitt henni ófullnægjandi upplýsingar varðandi gerð tekjuáætlunar sem hafi haft áhrif á greiðslur frá stofnuninni. Kærandi hafi gefið upplýsingar um aðstæður sínar, meðal annars að hún væri á endurhæfingarlífeyri og hafi litla möguleika til að afla sér tekna. Samt hafi kærandi ekki verið upplýst um hve mikilvægt væri að upplýsa stofnunina um breytingar á tekjum eins fljótt og hægt væri.

Vegna rangra upplýsinga frá stofnuninni sé ljóst að kærandi hafi verið í góðri trú þegar hún hafi ekki uppfært tekjuáætlun sína. Kærandi hafi talið sig vera að uppfylla allar skyldur sínar þar sem hún hafi fengið upplýsingar hjá Tryggingastofnun hvernig ætti að standa þessu. Samkvæmt 47. gr. laga um almannatryggingar skuli Tryggingastofnunin upplýsa greiðsluþega um skyldur sínar gagnvart stofnuninni, það hafi stofnunin ekki gert.

Fjárhagslegar aðstæður kæranda séu þær að hún sé einstæð og hafi fengið atvinnuleysisbætur síðan í október 2024. Fjárhagstaðan sé mjög erfið, atvinnuleysisbætur dugi ekki til að standa undir venjulegum rekstrarkostnaði, n.t.t. til að greiða leigu, rafmagn og hita, tryggingar og símakostnað. Auk þess þurfi kærandi að greiða fyrir lyf og læknisþjónustu vegna aðgerðar á hné. Þrátt fyrir að kærandi hafi reynt að draga úr útgjöldum sé fjárhagsleg staða hennar mjög viðkvæm. Kærandi geti ekki greitt 193.451 kr. til baka án þess að það hafi veruleg áhrif á lífsgæði hennar. Einnig þurfi að taka tillit til þess að hún styðji við fjölskyldu sína í B með fjárframlögum vegna erfiðra aðstæðna þeirra. Í kæru er greint frá mánaðarlegum útgjöldum að fjárhæð 572.000 kr.

Krafa þessi hafi haft mikil áhrif á andlega heilsu kæranda, hún glími við stress, kvíða og svefnleysi vegna kröfunnar. Auk þess hafi þetta haft áhrif á sjálfstraust kæranda og möguleika til að líta fram á veginn. Að þurfa kljást við þessi mistök sem hafi ekki verið henni að kenna hafi haft slæm áhrif á andlega heilsu kæranda. Í dag notist kærandi við þunglyndis- og svefnlyf.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé vísað í sérstakar aðstæður sem þurfi að vera til staðar. Aðstæður kæranda séu þær að hún sé í miklum fjárhagserfiðleikum vegna atvinnuleysis. Mistök Tryggingastofnunar séu ástæða þess hver staðan sé í dag. Andleg heilsa kæranda hafi versnað til muna vegna málsins.

Farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð í ljós framangreinds. Auk þess vilji kærandi vekja athygli á því að mikilvægt sé að stofnunin taki tillit til mistaka sinna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun um synjun á niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 12. nóvember 2024.

Í IV. kafla A laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé fjallað um endurmat réttinda og uppgjör greiðslna. Í 33. gr. laganna sé að finna ákvæði um útreikning og endurreikning og um ofgreiðslu og vangreiðslu sé fjallað í 34. gr. laganna.

Í 47. gr. laganna sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, m.a. með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags segi að umsækjanda og bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.

Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun skuli áætla væntanlegar tekjur umsækjanda og bótaþega á bótagreiðsluári. Tekjuáætlun skuli byggjast á nýjustu upplýsingum um tekjur sem fengnar séu frá þeim aðilum sem greint sé frá í 1. mgr. 3. gr. Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli endurreikna bótafjárhæðir ársins á grundvelli þeirra upplýsinga.

Í 9. gr. reglugerðarinnar segi að komi í ljós við endurreikning að tekjutengdar bætur hafi verið ofgreiddar skuli það sem ofgreitt hafi verið dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef tekjur þær sem lagðar hafi verið til grundvallar bótaútreikningi hafi reynst hærri en tekjuáætlun samkvæmt 4. gr. hafi gert ráð fyrir og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Í lok 9. gr. sé tekið fram að stofnunin eigi einnig endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.

Samkvæmt ákvæðinu skuli Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur samkvæmt almennum reglum kröfuréttar, sama hvernig þær séu til komnar, en skuldajöfnun bóta sé einungis heimil ef ofgreiðslan eigi rætur í því að viðskiptavinur hafi ekki tilkynnt stofnuninni um tekjuaukningu í tæka tíð.

Málavextir séu þeir að Tryggingastofnun hafi með bréfi, dags. 26. ágúst 2024, sent kæranda niðurstöður endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna vegna ársins 2023. Niðurstaðan hafi verið 193.451 kr. skuld. Í bréfinu hafi verið veittur frestur til 11. september 2024 til að andmæla. Kærandi hafi ekki andmælt uppgjörinu en hafi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu með umsókn, dags. 9. september 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

Með bréfi Tryggingastofnar, dags. 12. nóvember 2024, hafi kæranda verið tilkynnt um synjun umsóknar um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu. Samráðsnefnd stofnunarinnar hafi tekið umsóknina fyrir á fundi og hafi talið kröfuna réttmæta. Nefndin hafi ekki talið ástæður fyrir því að samþykkja kröfu um niðurfellingu á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, þar sem sérstakar aðstæður hafi ekki verið ekki taldar hafa verið fyrir hendi. Við mat á því hvað geti talist sérstakar aðstæður sé einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Skattskyldar tekjur kæranda vegna ársins 2023 hafi verið hærri en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlun. Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtast á framtali kæranda, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Niðurstaða endurreiknings hafi verið 193.451 kr. ofgreiðsla

Í 34. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur. Undantekningu á þeirri aðalreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í ákvæðinu felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, einkum á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera alveg sérstakar til að ákvæðið eigi við. Umrædd ofgreiðslukrafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2023. Ljóst sé að ástæða ofgreiðslu hafi verið röng tekjuáætlun. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 1.mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta henni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 47. gr. laganna. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni, en skilyrðið sé alltaf metið með hliðsjón af öðrum atriðum er heimili stofnuninni að falla frá kröfum.

Sem fyrr segi hafi Tryggingastofnun yfirfarið kröfuna og telji hana rétta, auk þess sem stofnunin telji 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 ekki eiga við í þessu tiltekna máli. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi farið vandlega yfir umsóknina og hafi tekið hana fyrir á fundi. Nefndin hafi synjaði umsókn um niðurfellingu þar sem krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. um sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar hafa verið fyrir hendi.

Samráðsnefnd hafi litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna kæranda í samræmi við fyrirmæli 11. gr. reglugerðarinnar. Nefndin hafi metið aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að, m.a. hafi verið horft til eignastöðu kæranda og tekna. Hafa verði í huga að 11. gr. eigi einungis við um „alveg sérstakar aðstæður“ og slíkar undantekningar frá almennri reglu verði að túlka þröngt og jafnræðisregla myndi orsaka víðtæka notkun á undanþágunni sé fallist á að beita henni í slíkum tilvikum.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Stofnunin fari því fram á staðfestingu á ákvörðun sinni, dags. 12. nóvember 2024, um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu skuldar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2024, um að synja beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Á árinu 2023 fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. júní til 31. desember 2023. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023 með bréfi, dags. 26. ágúst 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 193.451 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hún tók við hinum ofgreiddu bótum.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Fyrir liggja gögn um að kærandi hafi verið upplýst um framangreint. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja kröfu vegna tekjuársins 2023 til vanáætlaðra tekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að vegna hnéaðgerðar hafi hún verið á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu júní 2023 til mars 2024. Kærandi hafi ekki fengið neinar tekjur á þessu tímabili. Kærandi sé í vinnu í dag en muni missa hana í lok september 2024. Staðan sé slæm, hún sé atvinnulaus, einstæð og þurfi að hjálpa fjölskyldu sinni í B fjárhagslega. Meðaltekjur kæranda á árinu 2024 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 682.456 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2023. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum krafnanna á 36 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfurnar á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunum nemur 5.374 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er staðfest.

Í beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu kemur fram að kærandi muni missa vinnuna í lok september 2024. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að ef aðstæður hennar versna geti hún freistað þess að sækja um niðurfellingu endurgreiðslukröfu að nýju til Tryggingastofnunar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir