Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 219/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. maí 2020, kærði B, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 8. október 2019. Með örorkumati, dags. 5. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á grundvelli þess að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Í kjölfar beiðni um rökstuðning í tölvubréfi 6. desember 2020 tók stofnunin nýja ákvörðun, dags. 20. desember 2019, og samþykkti örorkustyrk með gildistíma 1. október 2019 til 30. september 2022. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju með umsókn 16. febrúar 2020. Með ákvörðun, dags. 17. mars 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Með tölvubréfi 1. apríl 2020 var farið fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 3. apríl 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2020. Með bréfi, dags. 22. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli kærða ákvörðun úr gildi og að samþykkt verði umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Í kæru kemur fram að heimilislæknir kæranda telji hann óvinnufæran en hann hafi eingöngu verið metinn 30% öryrki hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi verið launalaus frá því í X 2019 en þá hafi hann ekki getað unnið lengur vinnuna sem VIRK hafi útvegað honum.

Kærandi myndi miklu frekar vilja vera á vinnumarkaðinum í stað þess að þiggja bætur en hann geti hreinlega ekki unnið. Það hafi tekið mikið á stolt kæranda að sækja um örorkubætur en hann hafi alls staðar komið að lokuðum dyrum. Kærandi hafi fjórum sinnum sótt um örorkubætur frá því í janúar 2018 og í hvert skipti hafi honum verið synjað vegna þess að hann hafi ekki uppfyllt staðal örorkumats. Nú síðast hafi honum verið synjað án þess að hafi fengið að fara í læknisskoðun hjá lækni Tryggingastofnunar. Við ákvörðunina hafi stofnunin notað sömu gögn og frá fyrri synjun. Samkvæmt rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 3. apríl 2020 hafi ekki verið talið að nein breyting hafi verið á ástandi kæranda frá fyrri umsóknum sem sé ekki rétt. Nýtt læknisvottorð hafi fylgt umsókn frá 16. febrúar 2020 þar sem greint hafi verið frá því að kærandi mæddist meira og að ástand hans myndi ekki breytast við endurhæfingu. Þetta sé breyting frá fyrra vottorði þar sem ekki hafi verið lagt mat á hvort ástand kæranda gæti breyst við endurhæfingu. Kærandi telji að Tryggingastofnun hafi vanmetið sjúkdómsástand hans og ofmetið færni hans. Kærandi geti ekki unnið líkamlega vinnu, hann mæðist of mikið.

Farið sé fram á að synjun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð með það í huga að vottorð sýni að ástand kæranda hafi versnað og að um vanmat á varanlegri færniskerðingu hafi verið að ræða.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfar eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að umsókn kæranda um örorkumat, dags. 1. júní 2019, hafi verið synjað með örorkumati, dags. 18. júlí 2019, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Áður hafi borist læknisvottorð C, dags 4. apríl 2019, og umsókn, dags. 23. apríl 2019, en önnur gögn sem óskað hafi verið eftir í bréfi, dags. 5. apríl 2019, hafi ekki borist.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, dags. 8. október 2019, og með þeirri umsókn hafi borist læknisvottorð D, dags. 23. ágúst 2019, spurningalisti, móttekinn 15. október 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 25. nóvember 2019. Umsókninni hafi verið synjað með örorkumati, dags. 5. desember 2019, á grundvelli þess að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Eftir að óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 10. desember 2019 hafi með rökstuðningsbréfi, dags. 17. desember 2019, verið samþykkt að breyta örorkumatinu í örorkustyrk fyrir tímabilið 1. október 2019 til 30. september 2022. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með tölvupósti 14. janúar 2020 og hafi hann verið veittur 16. janúar 2020.

Með umsókn, dags. 16. febrúar 2020, hafi að nýju verið sótt um örorkulífeyri og hafi borist læknisvottorð E, dags. 25. febrúar 2020, og spurningalisti, móttekinn 25. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 17. mars 2020, hafi umsókn um örorku verið synjað á grundvelli þess að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með tölvupósti 1. apríl 2020 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 3. apríl 2020.

Kærandi hafði áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2018 til 30. júní 2018, eða í fimm mánuði.

Samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá RSK hafi kærandi verið að vinna frá mars 2018 til febrúar 2019 og hafi fengið greiddar atvinnuleysisbætur frá febrúar til ágúst 2019.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 8. október 2019, læknisvottorð D, dags. 23. ágúst 2019, spurningalisti, móttekinn 15. október 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 25. nóvember 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðum, dags. 23. ágúst 2019 og 25. febrúar 2020, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 15. október 2019 og 25. febrúar 2020.

Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 25. nóvember 2019, hafi kærandi í líkamlega hluta staðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og sjö stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig eða samtals tíu stig (níu stig sem upplýst hafði verið um hafi í raun verið tíu stig). Þar sem kærandi hafi fengið sjö stig í liðnum að ganga í stiga teljist þrjú stig fyrir að geta ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi ekki með þar sem í örorkumatsstaðlinum séu eingöngu talin stig í þeim lið sem gefi fleiri stig af liðunum að ganga á jafnsléttu og að ganga í stiga. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengi eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna, eða samtals tvö stig.

Kærandi hafi því fengið tíu stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og tvö í andlega hlutanum en það nægi ekki til að fá 75% örorkumat.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en samþykkja örorkustyrk, hafi verið í samræmi við gögn málsins.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. mars 2020 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 25. febrúar 2020. Eftirtaldar sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„Langvinnur teppusjúkdómur

Háþrýstingur

Raskanir á þind“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A suffers from advanced COPD. He uses Oxygen overnight and often during the day. He is short of breath on minimal exertion.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Confirms advanced COPD.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá […] 2017 og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„A has skills and experience only in physically demanding manual jobs which he cannot perform now. Hen underwent intensive rehabilitation but unfortunately it was not successful.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 23. ágúst 2019, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði E en að auki er þar greint frá sjúkdómsgreiningunni obesity. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars.

„X árs karlmaður […] með obstructivan lungnasjúkdóm GOLD 2-3, lagðist akút inn í X 2017 vegna öndunarbilunar, bæði hypercapnisk og hypoxisk. […] fluttur með sjúkraflugi til X, […]. Að auki vanöndun vegna þindarlömunar hægra megin og vegna ofþyngdar.

[…]

Notar súrefni heima, 1,5 L að nóttu.

Var á Reykjarlundi í endurhæfingu, […] 2017.

Sömuleiðis verið sjúkraþjálfun.

Starfsendurhæfing á vegum Virkrar, þá ráðlagt að hann færi í létt störf, t.d. 3ja klst […].

Starfsendurhæfingu lokið des 2018.

[…] Vann hjá X […], þegar hann veiktist 2017. Reyndi fyrir sér hlutastarf við X […], 2-3 klst á dag, en segist ekki valda starfinu almennilega, sökum mæði og slappleika.

Skjólstæðingur mæðist við létta göngu eða létta áreynslu. Hann getur vart gengið upp í móti. Nær með herkjum að ganga 2 km á jafnsléttu. Bjúgur á leggjum. Orhopnea. Dottandi í sófanum að kvöldi. Svefnrannsóknir hafa ekki bent til kæfisvefns.

Reykir áfram, uþb hálfan pakka á dag. Óvirkur alkóhólisti.

[…]

Hefur verið hjá […] lungnalækni, en ekki seinasta árið. Hann hefur ekki sinnt þeirra boðum sem skyldi. […].

Við innlögn á Reykjalund október 2017 þá var TLC 75% og FEV1 54% af áætluðu. BMI 36.

[…]“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Obj:

Ofþungur, […] BMI 40,5. Hann talar nokkuð hraustlega, verkar ekki áberandi dyspneiskur eða tachypnea í hvíld. Súrefnismettun 93%. Fingerclubbing. Engin cyanosis. Fjarlægir hjartatónar, engin óhljóð. BÞ 165/105, púls 72 (byrjar nú á lyfjameðferð). Obs stasis á hálsvenum. Við lungnahlustun dauf öndunarhljóð, örlar á ronchi basalt, bilateralt.

Stór og mikill abdomen, vanmetinn sökum obesitas.

2 plús ödem á leggjum.

Spirometria sýnir blandaða mynd af herpu og teppu. FVC 2,83 L (65%), FEV1 1,95 L/min (58%), FEV1% 0,69 (89% af áætluðu) og PEF 170 L/min, 32% af áætluðu.

Sé í gögnum að […] hefur þyngist mikið frá veikindum sínum í janúar 2017. Hann vóg þá 98 kg á móti 113 kg nú.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær frá […] 2017 og í frekara áliti læknis á horfum á aukinni færni segir:

„Ef svo ólíklega vildi til að viðkomandi myndi léttast til muna, þá myndi hans lungnastarfsemi hugsanlega bætast nokkuð.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„A hefur fengið alla þá endurhæfingu sem er í boði í heimabyggð, ásamt því að hann hefur verið á Reykjalundi. Hann er þrátt fyrir það áfram að þyngjast, með lélegt þol og þrek. Hann er þrátt fyrir innöndunarlyfjameðferð áfram með lélega útkomu á spirometriu. […] Það er augljóst að A býr við mikla færniskerðingu hvað varðar almenn verkamannastörf. Hann hefur undanfarið ár unnið við létt X […] en var ekki að valda því starfi.

[…]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 4. apríl 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi sé óvinnufær frá […] 2017 en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og/eða eftir endurhæfingu. Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinu ótilgreindur langvinnur teppulungnasjúkdómur og háþrýstingur.

Við örorkumatið lágu fyrir tveir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsóknir sínar.

Í spurningalista frá 25. febrúar 2020 lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hann sé með fallin lungu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að það sé erfitt að styðja sig ekki við neitt vegna öndunar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hann geti það ekki hratt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann geti það ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að eftir fimm mínútur sé það erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við ganga þannig að hann mæðist léttilega við stutta göngu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt, hann mæðist auðveldlega og þurfi „pásur“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hann eigi erfitt með að halda höndum lengi uppi og vinna þannig verkefni sem krefjist að hendurnar fái ekki reglulega hvíld. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti ekki beygt sig nema með miklu átaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti það ekki, hann hætti að anda og mæðist auðveldlega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann tali ekki íslensku. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að hann sé óvirkur alkóhólisti, oft „einlokaður“. Þá greinir kærandi frá vanlíðan ef hann vinni ekki við gæluverkefni.

Í spurningalista frá 15. október 2020 lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að annað lungað sé ekki með neina getu, hann geti ekki andað við mikla hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hann geti ekki gert það hratt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann geti það ekki vegna lungnanna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti staðið kyrr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann geti bara gengið hægt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hann geti það ekki til lengdar, mikil hreyfing reyni á lungun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti það ekki lengi, mikil hreyfing reyni á lungun. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geti það ekki vegna lungnanna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann tali ekki íslensku. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 25. nóvember 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Andlega hraustur.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Gefur ágæta sögu. […] Grunnstemning virðist eðlileg. Ekki áberandi kvíðaeinkenni.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Í rúmum meðalholdum, aðeins kviðmikill. Situr kyrr. Stirður að standa upp. Gengur óhaltur. Mæðist fljótt við gang. Vægur blámi á vörum. Beygir sig og bograr án vanda. Ekki sérstök óþægindi í stoðkerfi. Taugaskoðun eðlileg.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að maðurinn var hraustur framan af ævi. Reykingasaga en er hættur, er óvirkur alkóhólisti. Það er saga um vaxandi líkamsþyngd og vaxandi mæði og var hann greindur með obstructivan lungnasjúkdóm og lagðist inn acut í X 2017 vegna öndunarbilunar. Að auki var greint hjá honum vanöndum vegna þindarlömunar hægra megin og ofþyngdar. Lýsir fyrst og fremst mæði og úthaldsleysi og almennri þreytu. Mæðist fljótt, notar súrefni heima á nóttunni, stundum á daginn. Kveðst líkamlega hraustur að öðru leyti og andlega hraustur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„ […] Vaknar snemma og fær sér morgunmat. Sinnir heimilisstörfum eftir getu. Fer út að ganga […], stundum 1-2 klukkustundir en kveðst ekki geta gengið hratt og ekki í öllum veðrum. Engin sérstök áhugamál. Annars heima. Hlustar á X fréttir í sjónvarpi og fylgist með íþróttum.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Líkamleg færniskerðing kæranda er metin til tíu stiga samtals þar sem að ekki eru gefin stig fyrir báða þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga stiga“ heldur valinn sá þáttur sem gefur fleiri stig, sbr. fylgiskjal við reglugerð 379/1999 um örorkumat. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Umboðsmaður kæranda bendir á að breyting hafi orðið á heilsu kæranda frá því að skoðun fór fram. Í læknisvottorði, sem hafi fylgt umsókn frá 16. febrúar 2020, hafi verið greint frá því að kærandi mæddist meira og að ástand hans myndi ekki breytast við endurhæfingu. Að mati úrskurðurðarnefndar verður ekki ráðið af framangreindu læknisvottorði að breyting hafi orðið á heilsufari kæranda frá því að skoðun skoðunarlæknis fór fram.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir