Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 128/2018

Miðvikudaginn 13. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 29. janúar 2018 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerða hjá B, þá hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. apríl 2018. Með bréfi, dags. 6. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. apríl 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 29. apríl 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2018. Með bréfi, dags. 8. maí 2018, barst leiðrétt greinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. maí 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í B.

Í kæru segir að á síðastliðnum X árum hafi kærandi gengist undir X meðferðir á krabbameini og brákast á hægri mjöðm í slysi. Á síðustu tveimur árum hafi verkur í vinstri mjöðm farið vaxandi. Í október 2017 hafi verkurinn verið orðinn óbærilegur.

C, heimilislæknir kæranda á Heilsugæslunni D, hafi sent inn beiðni fyrir kæranda á bæklunardeild Landspítalans. Kærandi hafi fengið þau svör að biðtími í viðtal væru 3-4 mánuðir og þá tæki við 6-8 mánaða biðtími í aðgerð. Kærandi hafi þá reynt fyrir sér á sjúkrahúsinu á Akranesi og Sjúkrahúsinu á Akureyri en þar hafi verið samhljóða svör.

Á síðari hluta ársins 2017 hafi verkir farið vaxandi. Liðurinn hafi verið það illa farinn að kærandi hafi verið kominn í það ferli að lenda í hjólastól. Hann hafi á þessum tíma þurft sólarhrings hjúkrunaraðstoð, sem konan hans hafi leyst af hendi. Þá hafi verið ræddur sá möguleiki að kærandi færi til Svíþjóðar í aðgerð, en sökum ástands hans hafi það verið talið ófært í alla staði. Hann myndi ekki ráða við ferðalagið.

Eina lausnin hafi verið að leita til H, bæklunarlæknis hjá B, sem hafi getað tekið hann í aðgerð X. Þar sem kærandi hafi verið það kvalinn að hann hafi hvorki getað setið, legið, gengið né sofið og hafi þurft að taka sterk kvalastillandi lyf, hafi hann tekið því vitandi að biðtími eftir aðgerð á Landspítalanum yrði honum ofraun.

Hjónin hafi þurft að taka 1.200.000 kr. yfirdráttarlán hjá Landsbankanum fyrir aðgerðinni. Það verði mjög þungur baggi að bera.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í leiðréttri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í henni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslur fyrir legu.

Sjúkratryggðir einstaklingar sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Í rökstuðningi við kæru segi að kærandi hafi ekki séð sér fært að fara í aðgerð erlendis sökum verkja. Þá segi að kærandi hafi kosið að fara í liðskiptaaðgerð hjá B X þar sem hann hafi ekki treyst sér til að bíða eftir að komast í aðgerð á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hann kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í .

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hjá B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Í kæru er rakið að sá möguleiki hafi verið ræddur að kærandi færi til Svíþjóðar í aðgerð en sökum ástands hans hafi það verið talið ófært í alla staði. Þrátt fyrir að það komi ekki skýrt fram í kæru telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi sé með því að vísa til þess að hann hafi sökum ástands síns ekki getað nýtt sér heimild 23. gr. a. laga nr. 112/2008 til þess að sækja læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi, sbr. reglugerð nr. 442/2012 og 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004. Að mati úrskurðarnefndar er ekki heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð hjá opinberum heilbrigðisstofnunum gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm á B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir