Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 6/2021

Miðvikudaginn 7. júlí 2021

A

gegn

Tryggingastof

nun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn (E 204) frá C, dags. 6. janúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. mars 2020, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að hann uppfyllti ekki staðal um örorkumat. Í kjölfar beiðni um rökstuðning ákvað Tryggingastofnun að afla frekari gagna. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2020, var umsókn kæranda aftur synjað. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun með tölvubréfi 25. nóvember 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2021. Með bréfi, dags. 7. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um örorkubætur til Tryggingastofnunar haustið 2019. Þar sem kærandi sé búsettur í C hafi umsókninni verið skilað í gegnum D samkvæmt leiðbeiningum Tryggingastofnunar. Með ákvörðun, dags. 23. september 2020, hafi umsókninni verið synjað þar sem skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt. Ákvörðunin hafi verið rökstudd með bréfi, dags. 7. desember 2020.

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi fengið [...]. Í kjölfarið hafi farið að bera á mikilli svefnþörf hjá kæranda, auk dagsyfju. Þetta hafi meðal annars lýst sér þannig að kærandi hafi sofnað við matarborð og [...].

Leitað hafi verið til E [læknis] í maí X sem hafi framkvæmt svefnrannsóknir á kæranda það sama ár og hafi niðurstaðan sýnt óeðlilegt svefnmynstur. Í kjölfarið hafi ýmis lyf verið prófuð án árangurs. Svefnrannsókn hafi verið endurtekin X og hafi niðurstaðan verið sú í desember X að kærandi væri haldinn drómasýki 2.

Árið X hafi kærandi leitað til F, sérfræðings í taugalækningum, sem hafi talið líklegra að kærandi væri haldinn sjálfvakinni svefnsækni (e. idiopathic hypersomnia) heldur en drómasýki 2 en til að staðfesta þessa greiningu þyrfti utanaðkomandi sérfræðing þar sem sérþekking á sjúkdómnum væri ekki til staðar innanlands. F hafi bent kæranda á að hafa samband G, lækni frá H. Í kjölfarið hafi kærandi farið utan til svefnrannsókna.

Kærandi hafi 17. maí 2019 verið synjað um bætur frá Sjúkratryggingum Íslands vegna eftirkasta X með vísan til þess að hann væri ekki haldinn drómasýki 2.

Frá og með árinu 2019 hafi kærandi tekið lyfið Flumazenil við einkennum sjúkdómsins með góðri raun. Lyfið sé ekki framleitt hérlendis og hafi kostnaður við lyfjakaupin alfarið verið greiddur af foreldrum kæranda. Alls hafi lyfin kostað um 2.000.000 kr. á ári.

Þar sem kærandi hafi heyrt að aðrir einstaklingar í sömu sporum hafi fengið samþykktar örorkubætur hafi hann sótt um örorkubætur til Tryggingastofnunar haustið 2019. Með ákvörðun, dags. 23. september 2020, hafi umsókn um örorkubætur verið hafnað með vísan til þess að kærandi hefði ekki uppfyllt skilyrði staðals. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 7. desember 2020, hafi komið fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig þar sem hann hafi ekki verið metinn með stig í líkamlega hluta matsins en átta stig í andlega hlutanum.

Kærandi byggi málskot sitt annars vegar á því að læknisfræðilegt mat á færnskerðingu hans hafi verið ófullnægjandi og hins vegar á því að jafnræðis hafi ekki verið gætt við aðra umsækjendur um örorku sem séu í sömu stöðu og kærandi.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að læknisfræðilegt mat á færniskerðingu hans hafi verið ófullnægjandi þar sem færniskerðingu hafi ekki verið lýst með réttum hætti. Kærandi hafi ekki verið verið metinn með stig í líkamlega matinu en átta stig í því andlega.

Í umsókn hafi kærandi lýst mikilli dagsyfju sem geti hellst yfir hann hvenær sem er dags. Kærandi geti ekki haldið sér vakandi, hann eigi erfitt með að halda jafnvægi og eigi til að reka hendur og fætur í borð, stóla, hurðir og veggi. Hann eigi því erfitt með gang. Sömuleiðis eigi kærandi erfitt með að beita höndum þegar dagsyfja sæki á hann. Kærandi eigi einnig erfitt með fínhreyfingar, hann missi tak á hlutum og geti hvorki skrifað né notað tölvumús og lyklaborð. Kærandi hafi einnig lýst sambærilegum kvillum með sjón og tal þegar dagsyfja sæki á hann.

Kærandi sé námsmaður og hafi sjúkdómurinn valdið því að hann geti ekki einbeitt sér eins og námið útheimti. Kærandi hafi einnig misst af kennslutímum og jafnvel prófum. Þetta hafi valdið töfum á námi kæranda sem hafi komið í veg fyrir að hann hafi fengið námslán. Ein helsta ástæðan fyrir því að sjúkdómurinn hafi ekki alvarlegri áhrif á kæranda sé einmitt sú að hann hagi lífi sínu alfarið út frá sjúkdómseinkennum. Hann hvílist reglulega og lengi. Kærandi gæti til dæmis ekki starfað í hefðbundnu starfi frá kl. 9 til 17 á virkum dögum þar sem það myndi reyna of mikið á hann.

Í mati læknis á líkamlegri færni kæranda sé ekki getið um þessi einkenni. Svo virðist sem matið hafi farið fram á þeim tíma dags sem dagsyfja hafi ekki sótt að kæranda og því hafi hún ekki haft áhrif á færni hans. Læknirinn virðist heldur ekki hafa gengið sérstaklega eftir því að spyrja kæranda um áhrif dagsyfju á gang, hendur, sjón eða tal heldur aðeins metið kæranda út frá því hvernig hann hafi komið fyrir nákvæmlega á meðan á matsfundi hafi staðið.

Kærandi sé með dæmigerð einkenni sjálfvakinnar svefnsækni sem séu sambærileg einkennum drómasýki 2. Sjúkdómurinn lýsi sér í dagsyfjuköstum sem geri kæranda erfitt um vik. Kærandi þurfi jafnan ellefu til tólf klukkustunda svefn á sólarhring. Mat á líkamlegri færni kæranda sé ófullkomið nema það miði við færniskerðingu á meðan dagsyfjukast standi yfir, matið á færniskerðingu kæranda hafi því verið ófullkomið.

Krafa kæranda byggi jafnframt á því að Tryggingastofnun hafi ekki gætt jafnræðis við afgreiðslu á umsókn hans um örorku, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hann hafi ekki verið metinn til jafnræðis við aðra umsækjendur um örorku, án þess að ákvörðunaraðili hafi útskýrt hvers vegna slík mismunun hafi viðgengist.

Bent sé á að kæranda sé sé kunnugt um að minnsta kosti einn annan umsækjanda um örorku sem hafi fengið sambærilega greiningu hjá sama sérfræðilækni, þ.e. að viðkomandi þjáist ekki af drómasýki heldur sjálfvakinni svefnsækni. Viðkomandi aðila hafi verið synjað um bætur úr Sjúkratryggingum Íslands eins og kæranda, en engu að síður hafi hann fengið samþykkta umsókn um örorku. Tryggingastofnun virðist ekki hafa litið til umrædds máls við afgreiðslu umsóknar kæranda heldur hafi synjað kæranda um bætur eingöngu á grundvelli spurningalista og skoðunarskýrslu.

Kærandi þekki fleiri dæmi þess að umsóknir um örorkubætur hafi verið samþykktar þar sem umsækjendur hafi verið greindir með drómasýki 2. Umboðsmaður kæranda hafi rætt við nokkra umsækjendur með drómasýkigreiningu sem staðfesti að þeir hafi fengið samþykkta umsókn um örorku. Bent sé á að þótt greining kæranda í dag sé ekki drómasýki 2, þjáist hann af sambærilegri færniskerðingu í daglegu lífi og þeir sem þjáist af drómasýki 2. Það séu því ekki málefnalegar ástæður til að meta færniskerðingu hans öðruvísi.

Til marks um hversu nátengdir sjúkdómar drómasýki og sjálfvakin svefnsækni séu, hafi ný greining á síðarnefnda kvillanum ekki verið tekin upp í C heldur sé hann þar enn flokkaður sem drómasýki, með flokkunarnúmer 7A20.

Kærandi fái ekki séð hvernig það standist jafnræðissjónarmið að honum einum, af öllum þeim umsækjendum um örorkubætur sem séu greindir með drómasýki 2 eða sjálfvakina svefnsækni sé synjað um örorkubætur. Kærandi telji hugsanlegt að Tryggingastofnun hafi litið um of til formlegrar greiningar á þeim sjúkdómi sem hrjái hann, þ.e. sjálfvakin svefnsækni, en litið þess í stað fram hjá þeim einkennum sem kærandi upplifi vissulega og hamli honum í daglegu lífi. Rökstuðningur sé hins vegar af of skornum skammti til að skera úr um slíkt með fullri vissu.

Með vísan til framangreinds sé farið fram á að umsókn kæranda um örorkubætur verði tekin til endurskoðunar, að mat á líkamlegri færniskerðingu verði endurtekið miðað við færni þegar dagsyfjukast hamli færni kæranda og þörf kæranda fyrir lengri nætursvefn, og að afgreiðsla umsókna annarra umsækjenda með drómasýki 2 eða sjálfvakina svefnsækni verði höfð til hliðsjónar við afgreiðslu umsóknar kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat frá 23. september 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótti um örorkumat hjá Tryggingastofnun með umsókn þann 6. [janúar] 2020. Örorkumat hafi farið fram 23. september 2020 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2020. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við fyrirliggjandi gögn. Við örorkumat 23. september 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð I, dags. 8. september 2019, í formi eyðublaðs E203, svör kæranda við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 12. maí 2020, umsókn, dags. 6. [janúar] 2020, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2020.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu.

Skilyrði staðals um örorkulífeyri og örorkustyrk hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku 23. september 2020 sem hafi farið fram í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni, dags. 27. ágúst 2020. Við skoðunina hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta stig í þeim andlega.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins, sérstaklega hafi verið farið yfir af læknum stofnunarinnar hvort niðurstaða skýrslu skoðunarlæknis væri í samræmi við önnur gögn málsins og telji stofnunin að svo sé að mestu leyti þegar litið sé til allra gagna málsins. Hins vegar skuli þó bent á að ef eitthvað sé hafi stigagjöfin hjá Tryggingastofnun í andlega hluta matsins verið frekar rausnarleg.

Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin að ekki að hafi átt að bæta við stigum í líkamlega hlutanum og meta utan staðals samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat þar sem kærandi virðist vera nokkuð stöðugur læknisfræðilega á lyfjunum við drómasýki samkvæmt öllum gögnum málsins. Þá skuli tekið fram, meðal annars samkvæmt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, að rekja megi stigin átta í andlega hlutanum að mestu leyti til krefjandi náms sem kærandi stundi í C. Á prófatímum og öðrum álagstímum aukist álagið í samræmi við það eins og hjá öðrum sem stundi krefjandi nám [...] án stuðningsnets síns sem felist í ættingjum og vinum. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin hvorki að um ósamræmi sé að ræða né að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og aftur af læknum stofnunarinnar við örorkumatið hjá Tryggingastofnun. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga læknisfræðilegra vandamála hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega þættinum og átta stig í andlega þætti matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni, dags. 27. ágúst 2020, sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 12. maí 2020, sem einnig hafi legið til grundvallar við mat á örorku kæranda.

Í skoðunarskýrslu, með tilliti til staðals um örorku, komi fram að kærandi eigi ekki erfitt með neinn þeirra þátta sem þar sé verið að skoða og á þeim forsendum hafi kærandi ekki fengið stig fyrir líkamlega þátt matsins sem aðallega hafi verið að skoðað samkvæmt læknisvottorðunum og þar hafi líkamleg færni verið talin innan eðlilegra marka. Skoðunin hafi öll verið talin eðlileg, þar með talið „taugakerfi og geð“ (liður 4.11) og einungis hafi verið minnst á dagsyfju sem vandamál. Sjúkdómur kæranda sé greindur sem „Idiopatisk hypersomnia“ (IH) sem kallast drómasýki á íslensku. Greiningin sé IH en engin ICD-10 kóði sé með. Einu einkennin séu þreyta og svefntruflun. Myndi það líklega best passa við greiningu G47 að mati lækna Tryggingastofnunar, þ.e. svefntruflanir í uppflettilykli Læknablaðsins frá 1996.

Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið átta stig vegna andlegrar heilsu. Læknar Tryggingastofnunar hafi við örorkumatið þann 27. september 2020 og við yfirferð kærumálsins ekki verið sammála skoðunarskýrslunni þar sem kærandi hafi fengið stig fyrir eftirfarandi spurningar, 1.2 gefi tvö stig, 1.4 gefi eitt stig, 2.1 gefi tvö stig, 2.5 gefi eitt stig, 2.6 gefi eitt stig og 4.5 gefi eitt stig. Læknarnir hafi talið slíka stigagjöf heldur veikburða og ekki í samræmi við önnur gögn málsins og hafi talið að hið rétta mat ætti að vera tvö stig í andlega matinu á þeim forsendum að kærandi sé ekki í vinnu heldur í [námi] [...] sem geti verið öllum sem það stunda erfitt. Telja læknarnir því á þeim forsendum að liðir 2.1 og 2.6 sem gefi samtals þrjú stig standist ekki þar sem stofnunin telji að heldur rausnarlega hafi verið gefið fyrir andlega hluta matsins. Liður 4.5 sé heldur ekki að mati læknanna talinn raunhæfur miðað við aðstæður kæranda og segja því til staðfestingar. „Hver er ekki þreyttur og illa sofinn eftir að vera búinn að vinna langan dag hvort sem er í námi eða vinnu.“ Kærandi fái tvö stig fyrir lið 1.2 sem fjalli um „Hugaræsing vegna hversdaglegra atburða leiðir til óviðeigandi /truflandi hegðunar.“ Þarna hafi læknar talið að vísað væri til þess sem í spurningalista sem kærandi hafi svarað sem „Ofsakvíði, sérstaklega kringum próf o.s.frv. og þunglyndis o.s.frv“. Skoðunarlæknir hafi tekið fram að á sama hátt að „Líður betur í dag andlega“ og bæti um betur með þeim orðum að „kærandi þurfi kannski að taka Stesolid (róandi, kvíðastillandi lyf (diasepam)) einu sinni á ári“. Af þeim orsökum hafi læknar Tryggingastofnunar talið þennan lið einnig frekar vafasaman upp á tvö stig. Samandregið og nánar tiltekið hafi geðrænt ástand komið í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum (tómstundir) sem hann hafi sinnt áður þar sem hann einangri sig meira en áður. Þá séu stundum kvíðaköst og því óþægindi einhvern hluta dagsins vegna þeirra og vegna svefnvandamála sem hafi áhrif á dagleg störf. Það gefi tvö til þrjú stig en annað hafi ekki verið talið raunhæft að mati lækna Tryggingastofnunar miðað við öll gögn málsins og telji stofnunin því eins og komið hafi fram að of mörg stig hafi verið gefin fyrir andlega hluta málsins hjá stofnuninni miðað við aðstæður kæranda.

Hvað varði það sjónarmið að aðrir umsækjendur um örorku hjá Tryggingastofnun sem þjáist af drómasýki hafi hlotið örorkulífeyri hjá stofnuninni skuli tekið fram að engin tvö mál séu nákvæmlega eins og hugsanlega séu fleiri og víðtækari læknisfræðileg vandamál hjá þeim umsækjendum um örorkumat sem hafi stuðlað að þeim ákvörðunum.

Allar umsóknir um örorkumat hjá Tryggingastofnun séu metnar af læknum stofnunarinnar á faglegan hátt á grundvelli allra þeirra gagna sem aflað hafi verið verið á heildstæðan hátt í samræmi við 37. gr. laga um almannatryggingar. Þá skuli þess getið að læknar stofnunarinnar séu ráðnir á grundvelli faglegrar þekkingar sinnar samkvæmt 3. mgr 12. gr. laga um almannatryggingar og þeir hafi mjög breiðan grunn fagþekkingar sem samanstandi af þverskurði sérmenntunar í læknisfræði. Einnig sé tekið fram að stofnuninni sé ekki heimilt á grundvelli trúnaðar og ákvæða laga nr. 90/2018 um persónuvernd að ræða mál annarra skjólstæðinga stofnunarinnar sem hugsanlega kunni að vera haldnir keimlíkum læknisfræðilegum vanda og kærandi.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við öll fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur læknisvottorð I, dags. 8. nóvember 2019. Þar kemur fram sjúkdómsgreiningin „ideopatisk hypersomni“ og að skoðun á öllum þáttum líkamlegrar færni sé eðlileg. Þá kemur fram að hægt sé að bæta færni kæranda með læknisfræðilegri meðferð.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar vegna umsóknar kæranda. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum á þá leið hann sé með Idiopathic Hypersomnia - yfirþyrmandi dagsyfju. Hann sé með svefndrunga, heilaþoku, og hann sofi 12 til 14 tíma á dag. Hann hafi þurft að hætta í öllum tómstundum og öðru til þess að geta sinnt námi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann upplifi mikla dagsyfju sem geti komið fyrir oft og hvenær sem er yfir daginn. Hann geti átt í erfiðleikum með jafnvægi og hann eigi til að reka hendur og fætur í borð, stóla, hurðir og vilji þá helst halda sér sitjandi, þó helst sofandi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að vegna dagsyfju eigi hann erfitt með fínhreyfingar með höndunum. Hann missi tak á hlutum og eigi í erfiðleikum með að nota tölvumús og lyklaborð. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að þegar um dagsyfju sé að ræða verði sjónin þokukennd og þá eigi hann mjög erfitt með að lesa og sjá litla hluti, auk þess verði hann verulega næmur fyrir mikilli birtu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann eigi í talerfiðleikum þannig að vegna dagsyfju eigi hann töluvert erfitt með venjulegt tal, hann þurfi að neyða sjálfan sig til þess að tala hægar, hann beri orð og hljóð vitlaust fram og eigi í miklum erfðileikum með að muna og finna orð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að þegar hann sé vakinn upp úr svefni eigi hann til með að verða „mjög æfur á minnar meðvitundar.“ Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá þunglyndi sem stigmagnist þegar það liggi illa á honum af völdum sjúkdómsins. Hann glími einnig við ofsakvíða, sérstaklega í kringum próf, hann upplifi þá svefnleysi, skjálfta, grát, uppköst og fleira.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 27. ágúst 2020. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir telur að kæranda finnist að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Unnið sumarstörf hjá K. Unnið verkefni hjá L sumarið X og [...]sumarið X. Ekki sumarstörf síðan og ekkert verið á vinnumarkaði síðan. Búið í C frá X og ekki verið að vinna þar.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Dagsyfja byrjaði í X. Saga um yfirþyrmandi dagsyfju og verið greindur með Idiopathic Hypersomniu. Langur svefntími , svefndrungi, heilaþoka. Sefur 12-14 tíma á dag. Fór í svefnrannsókn á LSH X og desember X og niðurstaða Drómasýki 2. Fór í svefnrannsókn í M X. Fékk þar lyf sem hjálpuðu við að bæla niður flest einkenni sjúkdóms en þau fást ekki á Íslandi og þarf því að flytja þau sjálfur inn. Þau eru mjög dýr ca 60-80000 kr mánaðarskammtur. Átti að fara í rannsóknir hjá N í vor en því frestað vegna COVID. Verið að taka þessi lyf. Glímt við þunglyndi ekki síst tengt að dragast afturúr vegna síþreytu. Legið illa á honum löng tímabil þegar dagsyfja er slæm. Ofsakviði ekki síst tengt prófum í skóla. Svefnleysi og þreyta yfir daginn. Verið í lagi í stoðkerfi. Hefur átt erfitt með að finna tíma til að hreyfa sig vegna dagsyfju. Fór til H sumarið 2019 og fékk þar lyf sem að honum finnst hafa hjálpað og fyrsta skrefið í rétta átt í 10 ár.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar á misjöfnum tímum. Meðan hann var í námi fyrir Covid þá vaknaði hann 8-10. Fer í skóla um kl 10 en tímasókn þó á mismunandi tímum. Ef hann var ekki að taka lyf þá þegar að hann kemur heim um kl 14-15 þá verður hann að fara að sofa í 3-4 tíma. Auðvelt að læra og auðvelt að vinna sjálfstætt og hefur þannig getað haldið sér í hálfu námi í O en náði að vera í fullu námi í L aður en hann fór ut, en þá háður þjónustu foreldra. Vaknar aftur 18-19 og þá ekki endilega endurnærður og getið lítið geta nýtt þann tíma í nám. Gat þó stundum lært og verið í góðu formi. Veit það aldrei fyrirfram ca 50%. Aðeins skárra eftir að hann fékk lyf í fyrrasumar. Þann tíma sem að hann er í lagi þá góð einbeiting. [...] Ef hann gerir mikið líkamlega þá getur hann jafnvel vaknað ferskur en þá búinn á því og dottin inn í syfjukast strax eftir 1 klst. Verið að hjóla í C Getur einnig gengið í klst. Ekki verið í reglubundinni þjálfun þar sem að það er að auka líkur á syfju. Var áður í menntaskóla talsvert í hreyfingu með en erfitt að koma því við í dag. Þá öðruvísi munstur. Sofnaði þá upp úr þurru en meiri aðdragandi að því í dag. Farinn að gera minna og minna. Ekki narkolepsiuköst komið frá því í [...]. Líklega þar sem að hann er að passa sig betur og hefur aðlagað sig að sinni getu. Áhugamál verið [...] og hreyfing og [...] á ákveðnum tímapunkti, en vegna sjúkdóms erfitt að stunda þau áhugamál.. EInnig áhuga á X sem að hann er að læra í dag. Allt í lagi með að standa t.d. við að elda. EInnig í lagi með setur. Gengur ágætlega með heimlilsstörf. Les og þegar ekki syfja þá ágæt einbeiting. Á meðan hann var ekki að taka lyfin þá ca 50% góður en dagar voru samt mismunandi og dagar dottið út. Verður að passa sig að halda rútín í sólarhringnum. Á það til að eingra sig og forðast. Verið á köflum félagsfælinn. Getur orðið stressaður sérstaklega þegar að hann missir af tíma vegna þreytu. Oft kominn upp í rúm 22. Yfirleitt ekki erfitt að sofna.Ef allt er í reglu þá sefur hann 8 tíma og vaknar ferskur. Ef mikið að leggja sig yfir daginn þá nætursvefn truflaður og vaknar ekki ferskur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Glímt við þunglyndi ekki síst tengt að dragast afturúr vegna síþreytu. Legið illa á honum löng tímabil þegar dagsyfja er slæm. Ofsakviði ekki síst tengt prófum í skóla. Svefnleysi og þreyta yfir daginn. Mikið háður foreldrum varðandi aðstoð. Á tímabili á Sertrali en ekki í dag. Líður betur í dag andlega. Tekið Stesolid við ofsakvíða en ekki þurft að taka þær nema ca einu sinni á ári.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. Góður kontakt og eðlilegt lundafar. Ekki vonleysi í honum. Neitar dauðahugsunum.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 105 kg að þyngd og rúmlega 180 cm að hæð. Situr í viðtali í 50 mín án óþæginda og án þess að standa upp. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Mest að prufa ýmiss lyf og liðið betur nú eftir að hann fór á lyf frá H sumarið 2019. Endurhæfing sem slík varla á borðinu. Mögulega þegar að hann fer að gera meira og líður betur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans vernsi, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sofi yfirleitt vel en sofi einnig mikið á daginn og að hann nái að vera ferskur í kjölfarið. Einnig kemur fram að ef regla sé og eftir að hann hafi farið á lyf hafi svefninn gengið vel. Í heilsufars- og sjúkrasögu í skoðunarskýrslu kemur fram að dagsyfja hafi byrjað í X og þá er greint frá svefnleysi og þreytu yfir daginn. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væru veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Í kæru er byggt á því Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn kæranda þar sem hann þekki til einstaklinga, sem sé eins ástatt um, sem hafi fengið samþykkta 75% örorku hjá stofnuninni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að afgreiðsla Tryggingastofnunar í máli þessu sé í samræmi við reglugerð nr. 170/2009. Ekkert liggur fyrir í máli þessu sem staðfestir að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Líkt og Tryggingastofnun bendir á metur stofnunin hverja umsókn um örorku sjálfstætt með hliðsjón af færniskerðingu umsækjanda í heild. Þá veitir jafnræðisreglan almennt ekki tilkall til neins sem ekki samrýmist lögum og reglugerðum. Því er ekki fallist á að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi með vísan til þess að Tryggingastofnun ríkisins hafi brotið gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat.

Tryggingastofnun fjallar hvorki í hinni kærðu ákvörðun né greinargerð um ástæður þess að kæranda var synjað um örorkustyrk. Ekki kemur skýrt fram í læknisfræðilegum gögnum málsins hver vinnufærni kæranda sé og telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið sé ekki nægjanlega upplýst til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt kæranda til örorkustyrks, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 38. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari rannsóknar á vinnufærni kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi og þeim hluta málsins vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir