Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 236/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. maí 2023, kærði B lögfræðingur f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. mars 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2023. Með bréfi, dags. 11. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 12. júní 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Læknisvottorð, dags. 22. febrúar 2023, hafi fylgt með umsókn kæranda um örorku. Í vottorðinu komi fram að kærandi sé greind með D vítamínskort, ADHD, offitu, þroskaröskun, kvíðaröskun og vefjagigt. Samkvæmt heimilislækni kæranda hafi umsóknum hennar um endurhæfingarúrræði verið hafnað, þar með talið hjá VIRK, geðheilsuteymi C og á geðsviði Landspítalans. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar sé kæranda bent á endurhæfingu á borð við Hugarafl og Hlutverkasetur.

Endurhæfing kæranda sé óraunhæfur kostur. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorku með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, hafi verið röng. 

Í athugasemdum kæranda, dags. 9. júní 2023, kemur fram að í starfsgetumati VIRK, dags. 30. maí 2022, komi fram að það sé mat kæranda og fagaðila að starfsgeta hennar sé engin. Jafnframt hafi komið fram í matinu að ekki sé raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði og að ekki sé talið að starfsendurhæfing hjá VIRK auki líkur á endurkomu til vinnu. Þar að auki segi að horfur séu á að forsendur geti breyst og að starfsendurhæfing hjá VIRK geti orðið raunhæf síðar og kæranda hafi verið vísað til heimilislæknis til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu. Eins og áður hafi komið fram og vísað sé til í læknisvottorði þá hafi heimilislæknir kæranda ekki tekist að koma henni í endurhæfingu af neinu tagi og að óvíst sé hvort endurhæfing myndi gagnast til endurkomu á vinnumarkað.

Endurhæfing hljóti því að teljast óraunhæfur kostur og ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorku með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd, hafi verið röng.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 16. mars 2023. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat og vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris séu 36 mánuðir. Heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. í fimm ár.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og geri þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið hjá D hjá Heilsugæslunni í E frá september 2022. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur með umsókn, dags. 9. mars 2023, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. mars 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi verið greind sem barn með einhverfurófsröskun og ADHD. Kærandi sé nú einnig greind með vefjagigt. Hún hafi alist upp við frekar erfiðar aðstæður og hafi meðal annars búið á tímabili hjá fósturforeldrum. Að mati kæranda hafi hún ekki fengið nægan stuðning varðandi fjölskylduhag hennar. Hún hafi breytt nafni sínu í A, en hafi áður heitið F og upplifi sig „guender queer, non-binary“.

Aðal vandamál kæranda í daglegu lífi séu hamlandi kvíði og algert framtaksleysi sem hafi áhrif á líf hennar. Læknar kæranda hafi reynt að hefja lyfjameðferð og vegna þess, sbr. læknisvottorð frá 22 febrúar 2023. Kæranda hafi þótt óyfirstíganlegt að taka inn lyfin þar sem henni hafi fundist þau of mörg. Í dag taki hún lyfin eins og hún treysti sér til.

Fyrirhuguð sé tilvísun til ADHD teymis en kærandi þurfi að fylla út skimunarlista til að hægt sé að senda tilvísun. Kærandi segist hafa fyllt út listana en gleymi að koma með þá í viðtöl. Frá því að heimilislæknir hennar hafi tekið við hennar málum hafi þær unnið við að bæta daglega rútínu svo kærandi verði mögulega fær til að sinna endurhæfingu. Kærandi hafi þó meira og minna fengið hafnanir þar sem hún sæki um endurhæfingu. Til að mynda hafi kæranda verið synjað hjá VIRK þar sem hún sé talin á vera á einhverfurófi samkvæmt Barna- og unglingageðdeild Landspítalans. Þá hafi geðsvið Landspítalans einnig hafnað henni. Kærandi hafi reynt að fá inn hjá félagsþjónustunni en treysti sér ekki til þess að hitta ráðgjafa þar. Kærandi hafi farið í viðtöl hjá transteymi Landspítalans, hafi skipt nokkrum sinnum um nöfn og kalli sig nú A. Um tíma hafi verið kæranda hugsað sér að fara í brjóstnámsaðgerð en offita hafi verið því til fyrirstöðu. Síðast þegar slík aðgerð hafi verið rædd hafi hún verið afhuga aðgerðum og skilgreini sig sem kynsegin. Kærandi eigi kærustu til tveggja ára og þær búi saman í leiguhúsnæði á almennum markaði. Kærandi fái fjárhagsaðstoð frá sveitarfélagi en kærastan sé öryrki.

Tryggingayfirlæknir Tryggingastofnunar hafi talið að kærandi yrði metin ágætlega hátt í líkamlega hluta örorkumatsins og einnig í þeim andlega samkvæmt örorkustaðli og spurningalista vegna færniskerðingar.

Kærandi sé ung að árum og eigi því framtíðina fram undan, þrátt fyrir að vinnusaga hennar sé hvorki mjög samfelld né sterk. Í synjunarbréfi sérfræðiteymis Tryggingastofnunar, dags. 16. mars 2023, komi fram að kærandi glími við þroskaröskun, geðrænan vanda, stoðkerfiseinkenni og fleira. Upplýst sé að ekki hafi gengið að finna endurhæfingarúrræði og framtaksleysi virðist hamla. Ekki sé talið að reynt hafi verið á endurhæfingu að fullu leyti. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda á þessum tímapunkti og því hafi beiðni um örorkumat verið synjað. Að þeirra mati hafi endurhæfing ekki verið fullreynd og í því sambandi hafi úrræði á borð við Hugarafl og Hlutverkasetur verið nefnd. Nægileg og reglulega formleg endurhæfing við hæfi hafi ekki farið fram í góðan tíma með enn betri líðan og starfshæfni að leiðarljósi.

Niðurstaða mats Tryggingastofnunar sé sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd.

Tryggingastofnun byggi á fyrri sambærilegum fordæmum hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Þar hafi meðal annars verið staðfest að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 16. mars 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu.

Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin án örorkustaðals, en beiting undantekningarákvæðisins sé aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 22. febrúar 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„VITAMIN D DEFICIENCY

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

OFFITA

GAGNTÆK ÞROSKARÖSKUN, ÓTILGREIND

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X árs kona sem var greind sem barn með einhverfurófsröskun og ADHD. Nú einnig greind með vefjagigt. Erfiðar uppeldisaðstæður, bjó ma á tímabili hjá fósturforeldrum. Ekki nægur stuðningu, vísa í fyrri vottorð varð. fjölskylduhag hennar.

Hefur breytt nafni sínu í A, hét áður F, upplifir sig guender queer, non-binary.

Aðal vandamál hennar í dag er hamlandi kvíði og algjört framtaksleysi sem hefur áhrif á allt sem hún gerir, sjá að neðan.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Hef nú verið heimilislæknir hennar síðan í sept sl. Hef reynt að setja hana á lyfjameðferð duloxetin (hefur reynt SSRI) við kviða og verkjum, quetiapian við svefntruflun og cloxabix við verkjum. Greindi hana einnig með D vít skort. Eftir að bætti við hana D vít, varð of óyfirstíganlegt að taka lyfin þar sem henni fannst þau of mörg, minnkaði það því og tekur eins og hún treystir sér til.

Hefur ekki verið á meðferð við ADHD síðan var barn. Fyrirhuguð er tilvísun til ADHD teymis en hún þarf að fylla út skimunarlista til að hægt sé að senda tilvísun. Segist hafa gert það en gleymir að koma með þau í viðtöl.

Síðan undirrituð tók við hennar málum höfum við unnið að bæta daglega rútínu til að hún mögulega verði fær til að sinna endurhæfingu.

Hún hefur fengið hafnanir allstaðar varð. endurhæfingu. Virk hefur hafnað. Geðheilsuteymi C hefur hafnað henni því er með einhverfurófsgreiningu. Geðsvið LSH hefur hafnað. Hef reynt að fá félagsþjónustu inn í málið en það gengur illa því hún treystir sér ekki til að fara og hitta félagsráðgjafa. Hún þiggur bætur frá Reykjavíkurborg varð. framfærslu.

Lýsir hamlandi kvíða. Hrædd um að komast ekki aftur heim ef fer út, að hún verði örmagna. Finnst erfitt að vera meðl fólks, strætóferðir því erfiðar. Fer út úr húsi aðeins ef þarf að versla, fara til læknis eða þess háttar. Á mjög erfitt með að fara ein út úr húsi, segist meira að segja eiga erfitt með að fara niður í kjallar að ná í mat í frystikistu. Fer því ekki út nema hún virkilega þurfi þess.

Á erfitt með að halda heimili, sinnir heimilisstörfum mjög takmarkað, sambýlingar hennar sjá því að mestu um bæði þrif og matreiðslu en hún hefur búið með vin og kærustu. Segist reyna að sitja og tala við þau meðan hússtörf eru unnin til að reyna að vera tilstaðar. Höfum breytt lyfjum sem hafa hentað henni ágætlega en hún tekur lyfin sín stobult.

Hef reynt að undirbúa hana fyrir einhverskonar endurhæfingu með að setja hana á lyf, ráðl varð. að halda daglegri rútínu en það hefur ekki gagnast. Er á fjárhagsaðstoð frá Reykjavíkurborg. Tel að hún þurfi öroku. Ekki gengið að koma henni í endurhæfingu og ef það myndi ganga þá er alls óvíst hvort hún yrði nokkuð vinnufær, allaveg sé ég það ekki fyrir mér og hún sér það heldur ekki fyrir sér.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Geðslag er nokkuð eðlilegt og kontaktinn einnig, heldu eðl augnkontakt. Situr róleg, lýsri hamlandi kvíða. Reynir að útskýra mál sitt vel sem henni tekst vel. Kemur yfirleitt ein í viðtal en hefur komið með vin sinn með sér til halds og trausts.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Hefur enn ekki tekist að koma henni í endurhæfingu eða að gera hana líklegri til að geta sinnt endurhæfingu. Tel því þörf á örorku.“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 30. maí 2022, segir í samantekt og áliti:

„A er X ára og hefur verið óvinnufær í lengri tíma, framtakslaus og gengið illa að fóta sig í lífinu. Átt erfitt með að mæta í þau úrræði sem boðið hefur verið upp á á vegum félagsþjónustunnar m.a. var hún um tíma með aðstoð heima við að halda heimili og rútínu á vegum félagsþjónustunnar. Var í tengslum við BUGL þegar hún var yngri og greind þá með kvíðaröskun og ADHD og gagntæka þroskaröskun og skv. læknabréfi frá BUGL er hún talin vera á einhverfurófinu. A hefur átt mjög erfitt með félagsleg samskipti, nema við góða vini og þá helst í netheimum. Heimilislækni sendi hana í PEERS námskeið á göngudeild geðsviðs en A treysti sér ekki til að mæta. A hefur farið í viðtöl í transteymi, var áður F og skipt nokkrum sinnum um nöfn og kallar sig nú A, var um tíma að huga að brjóstnámsaðgerð en offita var því til fyrirstöðu þá en síðast þegar þegar það var rætt var afhuga aðgerðum, skilgreinir sig sem kynsegin.

ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing töluverð og skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla sem enga í dag.

A á kærustu til tveggja ára búa þær saman í leiguhúsnæði á almennum markaði. Hún er að fá fjárhagsaðstoð hjá sveitarfélagi en kærasta er öryrki. Erfið æska, foreldrar andlega veikir og hún var í fóstri í nokkurn tíma á unglingsárum og samband við foreldra ekki mikið í dag, en upplifði andlegt ofbeldi á fósturheimili. A er alin upp framan af í Reykjavík en fer í fóstur á F X ára, er þar í X ár og fer þá aftur til Reykjavíkur og hefur búið þar síðan. Líkamlega hefur A verið almennt hraust framan af en sl. 2-3 ár hafa stoðkerfisverkir og orkuleysi verið hamlandi. Hún hefur sótt um örorku en var hafnað þar sem endurhæfing var ekki talin fullreynd. A kláraði grunnskóla, reyndi sig í framhaldsskóla en það gekk ekki. Það er lítil sem engin vinnusaga, hefur þó unnið sumarvinnu, síðast árið 2015. Niðurstaða ICF prófíls, sértækra spurningalista og Sp. A er nokkuð svipað og fram kemur við viðtal og skoðun.

A er manneskja sem hefur litla og brotna vinnusögu, en stundaði þó […] á fósturheimili sínu.

A hefur átt erfitt lengi, var í sambandi við BUGL greind þar með m.a. með ADHD og á einhverfurófinu, nokkuð sem hún hefur nú sæst betur við eftir sem árin líða en reyndi að fela einkennin lengi. Mikið framtaksleysi er til staðar og á A erfitt með vissar ADL, eins og fara í sturtu og þvo þvottinn. Hefur átt erfitt með að mæta í úrræði, byrjar oft vel en botninn dettur fljótt úr því.

Líkamlega hefur farið að bera á stoðkerfisverkjum og miklu orkuleysi sl. 2-3 ár og kveðst hún hafa verið greind með vefjagigt og við skoðun í dag er ýmislegt sem bendir í þá áttina. Ljóst er að A glímir við erfiðan samsettan vanda, líkamlegan, andlegan og félagslegan og A stefnir ekki á almennan vinnumarkað á næstunni. Ljóst er að A býr við mikið skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar.“

Í niðurstöðu segir:

„Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virker talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Starfsendurhæfing metin óraunhæf vegna alvarlegra geðrænna einkenna sem þarf að greina betur og meðhöndla innan geðheilbrigðiskerfis. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar A er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að Virk komi að málum“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi orkuleysi, verki, ofsakvíða, þunglyndi, einhverfuróf, ADHD, vefjagigt, félagsfælni og að hún sé ósjálfbjarga í félagslegum aðstæðum. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hún glími við andleg vandamál í formi þess að vera á einhverfurófi og glími við kvíða og þunglyndi, ADHD og félagsfælni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 22. febrúar 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, með tímanum eða ekki. Í starfsendurhæfingarmati VIRK frá 30. maí 2022 kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf vegna alvarlegra geðrænna einkenna sem þurfi að greina betur og meðhöndla innan geðheilbrigðiskerfis. Mælt sé með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. mars 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir