Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 232/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. maí 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. mars 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2023. Með bréfi, dags. 11. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. júní 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 9. mars 2021. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2023, sem hafi borist lögmanni kæranda 15. febrúar 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi orðið fyrir slysi […], en kærandi lýsi því að hann hafi fengið högg á hægri úlnlið. Hann hafi síðan leitað til heimilislæknis á C þann X þar sem hann hafi fengið ráðleggingar um bólgueyðandi meðferð og hafi verið pöntuð blóðprufa og röntgenmynd af úlnliðnum. Röntgenmyndin hafi komið eðlilega út og blóðprufur hafi ekki sýnt fram á orsök verksins.

Kærandi hafi haldið áfram að finna fyrir einkennum og hafi leitað til D læknis í X. Fengin hafi verið tölvusneiðmynd af hægri úlnlið sem hafi sýnt eftirstöðvar brots í miðhandarbeini. D hafi sent tilvísun til handarskurðlæknis í E til frekari meðferðar.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vangreiningar á broti á úlnlið, sem falli undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, enda hafi ekki verið lesið rétt út úr röntgenmyndum og þar af leiðandi hafi meðferð ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þessi töf á greiningu á broti hafi valdið kæranda töluverðu tjóni.

Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að ekki verið annað séð af gögnum málsins en að sú skoðun sem kærandi hafi fengið á C þann X vegna verkja frá hægri úlnlið hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Pöntuð hafi verið röntgenmynd og kærandi upplýstur um að niðurstöður blóðprufu og röntgenmyndatöku hafi verið eðlilegar. Þá sé ekki unnt að endurskoða greiningar sé ekki leitað til læknis vegna viðvarandi einkenna.

Kærandi leggi áherslu á að hann hafi treyst því að niðurstöður röntgenmyndatöku og ráðleggingar læknis væru réttar. Kærandi hafi þess vegna haldið áfram sínu striki, en sökum þess hversu slæm og viðvarandi einkennin hafi síðan reynst vera, hafi hann leitað til D læknis í X. D hafi látið mynda kæranda að nýju, sem hafi staðfest eftirstöðvar brots. Jafnframt hafi D skoðað eldri röntgenmyndina og hafi þar séð brot. Í greinargerð meðferðaraðila, F læknis, frá því í X, segi að þegar hann skoði röntgenmyndirnar sjálfur sem hafi verið teknar upphaflega þá sé ekki hægt að útiloka að brot sé í os. lunatum, en venjan sé þó að treysta úrlestri röntgenlækna. Að mati kæranda styðji framangreint að mistök hafi átt sér stað við úrlestur röntgenmynda sem hafi verið teknar upphaflega og þannig hafi átt að vera hægt að greina brotið strax í X. Vissulega sé venjan að treysta úrlestri röntgenlækna á myndum, en það sé ljóst í þessu tilviki að ekki hafi verið lesið rétt úr myndunum með fyrrgreindum afleiðingum. Ekki sé hægt að kenna kæranda um að hafa ekki leitað nógu snemma aftur til læknis, enda hafi hann talið sig geta treyst ráðleggingum læknis og niðurstöðu röntgenmynda.

Nú sitji kærandi enn uppi með einkenni vegna brotsins, en hefði það verið greint strax í upphafi hefði eflaust verið hægt að taka hann til aðgerðar og minnka tjónið fyrir hann.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að hann eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 enda sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna þar sem mistök hafi verið gerð við úrlestur röntgenmynda sem hafi tafið greiningu á broti í úlnlið verulega.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 9. mars 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C þann X. Með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að bótaskylda verði viðurkennd úr sjúklingatryggingu vegna rangrar greiningar læknis þann X. Í kæru sé byggt á því að í greinargerð meðferðaraðila, dagsettri í nóvember 2021, komi fram að þegar röntgenmyndir séu skoðaðar eftir á sé ekki hægt að útloka að brot sé í miðhandarbeini en venjan sé þó að treysta úrlestri röntgenlækna. Telji kærandi þetta styðja það að mistök hafi átt sér stað við úrlestur röntgenmynda sem teknar hafi verið upphaflega og þannig hefði átt að vera hægt að greina brotið strax í X.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að þegar röntgenmyndir séu skoðaðar eftir að greining eigi sér stað, eigi greiningaraðili mun auðveldara með greiningu. Þegar verið sé að skoða myndir með afturvirkum hætti og læknar viti eftir hverju sé leitað eigi þeir mun hægara um vik með rétta greiningu. Ekki sé hægt að líkja slíkri greiningu við þá greiningu sem fari fram við reglubundinn úrlestur röntgenmynda. Þá ítreki Sjúkratryggingar Íslands að leggja verði á slasaðan einstakling þá ábyrgð að leita aftur læknisskoðunar séu einkenni viðvarandi en án þess sé ekki unnt að endurskoða greiningar.

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 14. febrúar 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hefði verið rétt lesið úr röntgenmyndum upphaflega og brot í úlnlið verið greint strax í upphafi hefði eflaust verið hægt að taka hann til aðgerðar og minnka tjónið fyrir hann.

Í greinargerð meðferðaraðila, F læknis, 7. nóvember 2021, segir meðal annars svo:

„A leitaði á C X, m.a. vegna verkja í hægri úlnlið og hitti þar G lækni sem nú hefur látið af störfum. Nóta svohljóðandi: „Hefur nú frá því um X. sl. haft verk dorsalt yfir miðjum hæ. úlnlið. Byrjaði þegar hann var […]. Enginn áverki í sögu. Verkir verið misslæmir. Fær nú verk við að hreyfa í hæ. úlnlið og væg eymsli eru yfir liðnum sem ekki er bólginn. Ekki eru eymsli yfir sinaslíðrum eða marr að heyra. Fer […] eftir tvo daga og […] eftir 4 daga. Hiti 36,5°C. Byrjar að taka T. Ibufen 400 mg 1 x 3 sem hann á heima.

Fæ blóðprufur í dag og rtg. mynd af hæ. únlið.“

Skráð er símtal næsta dag þar sem farið er yfir blóðprufuniðurstöður og eðlilega röntgnmynd: „Engin áverkamerki greinast, engar slitbreytingar eða aðrar beinbreytingar. Liðbil milli carpalbeinanna eru eðlileg svo og úlnliðurinn og DRU liðurinn.“

Engin samskipti eru skráð hvað þetta varðar þar til hann hafði svo á ný símasamband við heilsugæsluna X tl að fá staðfestingu á komu á heilsugæsluna í X. Hann hafði þá í millitíðinni verið hjá bæklunarlækni og farið í TS af úlnlið sem sýnir ógróið brot í os lnatum og sterkan grun um osteonecrosis.

[…]

Undirritaður fékk beiðni stílaða á H dags. 2. júní 2021 í hendurnar 7. nóvember eftir að hún hafði verið ítrekuð 28.10

Þegar undirritaður skoðar sjálfur röntgenmyndirnar sem teknar voru upphaflega þá er ekki hægt að útiloka að brot sé í os. lunatum en venjan er þó að treysta úrlestri röntgenlækna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hafði frá X verið með verki í úlnlið en leitaði á heilsugæslu X. Í þeirri heimsókn kom ekki fram áverkasaga. Röntgenmynd sem tekin var af úlnlið sýndi ekki áverkamerki við skoðun og blóðrannsóknir gáfu ekki til kynna mögulega skýringu. Það var síðan í X eftir skoðun bæklunarlæknis að brot greindist í mánabeini (os lunatum). Brot á mánabeini eru ekki algeng brot og myndgreining er oft erfið og þekkt er að brot í þeim greinist ekki við fyrstu skoðun, sérlega þegar ekki liggur fyrir skýr áverkasaga eins og í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir því ekki athugasemd við skoðun á kæranda sem fór fram X. Þá liggur fyrir að kærandi leitaði ekki frekari skoðunar vegna áverkans um langt skeið. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson