Mál nr. 15/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 15/2021

Miðvikudaginn 25. ágúst 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2021 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. desember 2018, vegna tjóns sem hann telur að megi rekja til meðferðar á Landspítala. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi slitið hásin á vinstri fæti þann X og verið settur í gips. Hann hafi ekki verið settur í blóðþynningarmeðferð og í kjölfarið greinst með blóðtappa sem hafi valdið drepi í lungum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 12. febrúar 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2020. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu þann 16. júní 2020. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar var sú að ekki hefði verið gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð máls kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands og felldi nefndin úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu og vísaði málinu til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni. Málið var endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands og með ákvörðun, dags. 6. janúar 2021, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. janúar 2021 vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2021. Með bréfi, dags. 20. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. janúar 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2021 verði endurskoðuð. Hann krefst þess aðallega að tjón hans verði bætt á grundvelli 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Til vara byggir kærandi á því að tjón hans sé bótaskylt samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi lent í slysi þegar hann hafi verið að […] þann X. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysa- og bráðadeild Landspítala strax eftir atvikið. Eftir skoðun hafi verið talið að hann væri með slitna hásin en eftir að hafa fengið ráðgjöf hjá bæklunarlækni hafi verið talið að hásinin væri sködduð en ekki slitin. Bæklunarlæknir hafi ráðlagt gipsmeðferð og endurkomutíma eftir þrjár vikur. Kærandi hafi þá verið settur í svokallað „equinus-gips“. Í meðferðarseðli, dags. X, komi fram að það hafi gengið erfiðlega að ná góðri stöðu á ökkla kæranda vegna verkja og bólgu. Vegna þessa hafi kæranda verið gefinn endurkomutími viku fyrir gipsskipti. Hann hafi svo fengið almennar ráðleggingar um gips og sagt að hafa fótinn í hálegu. Kærandi hafi verið settur í gips frá hné og niður fótinn. Neðsti hluti fótar hafi verið settur í svokallaða „ballerínustellingu“ til að tengja hásinina saman. Kærandi lýsi því jafnframt að ekki hafi verið hægt að setja fótinn í fulla stellingu vegna mikillar bólgu.

Eftir heimkomu hafi kærandi fljótlega farið að finna fyrir mæði þegar hann hafi farið um á hækjum. Í fyrstu hafi hann haldið að þetta tengdist eingöngu skorti á styrkleika en ástandið hafi ágerst og hann átt erfiðara og erfiðara með að anda eðlilega. Nóttina fyrir endurkomutímann þann X hafi hann vaknað við mikinn verk í bakinu vinstra megin og honum hafi liðið helst eins og rifbein hefðu brotnað. Hann hafi átt erfitt með að hreyfa sig og anda og því tekið verkjalyf. Hann hafi í endurkomutímanum lýst mæðinni og takverknum. Þá hafi verið gerðar frekari rannsóknir, meðal annars ómskoðun, sem hafi sýnt að hásinin hafi verið 95% slitin ásamt því að fundist hafi blóðtappi í „vena tibialis posterior“, eða aftari sköflungsbláæð. Þá hafi æðaskoðun sýnt að hann væri með útbreiddar „lungnaemboliur“, eða lungnarek. Kærandi hafi í kjölfarið fengið uppáskrifuð lyf og verið lagður inn á lyflækningadeild til frekari meðferðar og eftirlits. Kærandi hafi útskrifast heim daginn eftir en hafi þurft að undirgangast blóðþynningarmeðferð í sex mánuði. Hann hafi orðið óvinnufær vegna þessa frá X til og með X. Kærandi hafi þurft að leita aftur á Landspítala þann X vegna blæðingar um meltingarveg. Blæðingin hafi verið talin tengd blóðþynningarmeðferðinni. Í kjölfarið hafi hann farið í ristilspeglun þann X en þá hafi ekki lengur sést blæðing.

Kærandi hafi fengið upplýsingar um það í X að orsök blóðtappans mætti rekja til gipsins. Þann X hafi Sjúkratryggingum Íslands því verið send tilkynning samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í henni hafi verið atvikum verið lýst í stuttu máli, auk þess sem kærandi hafi lýst því að eftir að hafa leitað upplýsinga um áverka sem þessa teldi hann að strax hefði átt að setja hann á blóðþynningarlyf. Það hefði komið í veg fyrir blóðtappann. Hann hafi jafnframt tekið fram að hann teldi þetta óvenjulegar afleiðingar miðað við að upphaflegi áverkinn hafi verið hásinarslit. Þá hafi hann lýst því að afleiðingarnar fælust í drepi í lungum og skertu þoli.

Fyrirliggjandi sé greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2019, þar sem fram komi að orsakir blóðtappans gætu verið a) áverki, b) gipsmeðferð eða c) aukin segahneigð. Þá komi fram í greinargerðinni að víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð sem geti dregið úr hættu á blóðsega.

Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað umsókn kæranda með bréfi og ákvörðun, dags. 12. febrúar 2020. Samkvæmt ákvörðuninni hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði annað séð en að greiningu og meðferð kæranda, sem hafi byrjað á Landspítala þann X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þess að það hafi almennt ekki tíðkast að gefa blóðþynningarlyf við meðferð hásinarslits. Auk þess hafi Sjúkratryggingar Íslands byggt á því að ekki væri hægt að slá því föstu hvort bláæðabólgan hafi verið afleiðing upphaflega áverkans, hreyfingarleysis í tengslum við hann eða gipsmeðferðarinnar. Þar sem ekkert hafi verið skráð um að gipsmeðferðinni hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert hafi verið skráð um að gips hafi verið of þröngt á meðferðartímabilinu, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri hægt að líta svo á að það væru meiri líkur en minni á því að blóðtappann mætti rekja til gipsmeðferðarinnar frekar en upphaflega áverkans og hreyfingarleysis vegna hans. Loks hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað til þess að ekki væri að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri.

Kærandi hafi ekki talið ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á réttum upplýsingum og að hún væri því óréttmæt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hann hafi því ekki átt um aðra kosti að velja en að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála. Nefndinni hafi verið send kæra fyrir hans hönd þann 27. febrúar 2020 og málið tekið til meðferðar í framhaldinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi kveðið upp úrskurð í málinu þann 16. júní 2020. Í úrskurðinum komi fram að það sé ljóst samkvæmt gögnum málsins að erfiðlega hafi gengið að koma gipsi á fót kæranda í rétta stöðu vegna bólgu. Í gögnum málsins lægi hins vegar ekkert fyrir um hvort hann hefði fengið leiðbeiningar um hættu á blóðsegamyndun og einkenni slíks. Um væri að ræða upplýsingar sem hefðu nýst til og mögulega leitt til þess að kærandi hefði fyrr leitað aðstoðar og hefði þá verið hægt að greina vandann fyrr. Úrskurðarnefndin teldi að mögulega hefði upplýsingagjöf til kæranda við meðferðina verið ófullnægjandi og það hafi átt þátt í tjóni hans. Þá teldi úrskurðarnefndin að það yrði einnig að líta til þess að þó að blóðsegamyndun væri tíð við hásinarslit þá væri blóðtappi fremur fátíður. Að mati nefndarinnar þyrfti að rannsaka frekar hvort skort hafi á upplýsingagjöf til kæranda í kjölfar meðferðar þann X sem og hvort skortur á upplýsingagjöf hafi valdið því að kærandi hafi fengið blóðtappa sem teldist vera sjaldgæfur við slíka meðferð. Það hafi því verið niðurstaða nefndarinnar að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki gætt að 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð málsins og að því virtu hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Þann 6. janúar 2021 hafi ný ákvörðun borist frá Sjúkratryggingum Íslands í máli kæranda. Í ákvörðuninni komi meðal annars fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir svörum við því hvort meðferðaraðili kæranda hefði veitt honum upplýsingar um aukna hættu á blóðsegamyndun og leiðbeiningar um einkenni slíks. Þá komi fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tölvupóstur frá yfirlækni á Landspítala með svörum meðferðarlæknis. Í tölvupóstinum segi meðal annars:

„Undirrituð get ekki staðfest að ég hafi varað hann sérstaklega við blóðsegahættu samfara gipsmeðferð en það er venja að gefa sjúklingum ráð um að leita aftur á bráðamóttöku ef gips fer að valda verkjum, þar sem það getur þrengt að. Þegar A kom aftur viku síðar voru grunsamleg einkenni um blóðsega og mæði og var hann strax sendur í viðeigandi rannsóknir. Ég get þannig ekki staðfest að hann hafi verið varaður við blóðsegahættu...“

Þrátt fyrir framangreint hafi Sjúkratryggingar Íslands aftur komist að þeirri niðurstöðu að synja bæri umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að kærandi hafi fengið almennar ráðleggingar um gips. Þá byggi stofnunin á því að ekkert í máli kæranda hafi bent til þess að sérstaklega mikil hætta hafi verið á blóðtappa í hans tilviki og því hafi ekki verið sérstök ástæða til að greina kæranda sérstaklega frá hugsanlegri hættu á blóðtappa frekar en í öðrum málum þar sem um sé að ræða hásinarslit. Með vísan til þessa telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi hafi fengið fullnægjandi leiðbeiningar og að ekki séu uppfyllt skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki fylgt þau viðbótargögn sem stofnunin hafi aflað á milli þess sem úrskurður hafi legið fyrir og þar til ný ákvörðun hafi verið tekin. Þau hafi ekki heldur verið send kæranda áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Því hafi verið óskað eftir gögnunum fyrir hönd kæranda með tölvupósti þann 6. janúar 2021. Gögnin hafi borist í gegnum rafræna gagnagátt þann 12. janúar 2021.

Eins og fram komi í yfirlýsingu kæranda, dags. 7. janúar 2021, telji hann að meðferðarlæknir á Landspítala hafi ekki gefið alveg réttar upplýsingar. Ástæða þess að endurkomutími hafi verið ákveðinn eftir viku hafi verið sú að bólgan hafi verið það mikil að ekki hafi verið hægt að setja fótinn í rétta stellingu, þ.e. svokallaða „ballerínustellingu“, og því hafi verið talið nauðsynlegt að skipta um gips. Þá lýsi hann því jafnframt yfir að hann hafi ekki verið varaður við blóðsegahættu fyrir fram. Þá telji hann rétt að það komi fram að eftir að gipsið hafi verið sett á fótinn hafi hann ekki getað hreyft annað en tær sökum þess hve gipsið hafi verið þétt.

Í ljósi framangreinds telji kærandi að hin nýja ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé einnig óréttmæt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hann eigi því ekki um aðra kosti að velja en að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Fram kemur að kærandi telji aðallega tjón sitt vera bótaskylt samkvæmt 1. tölul. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. tölul. skuli greiða bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns sem að öllum líkindum megi ætla að komast hefði mátt hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Undir 3. tölul. falla tjónstilvik þar sem ekki verði séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra tjóni með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla megi að ekki hefði leitt til tjóns. Með öðrum orðum byggir ákvörðun um bótaskyldu á vitneskju sem fáist ekki fyrr en eftir að meðferð hafi farið fram og eftir að heilsutjón hafi orðið.

Til að byrja með byggi kærandi á því að bein orsakatengsl séu á milli þeirrar læknismeðferðar sem hann hafi gengist undir á Landspítala vegna hásinarslitsins þann X og þess að hann hafi greinst með blóðtappa og lungnarek þann X. Í fyrsta lagi sé það þekkt að gipsmeðferð á fótleggjum auki hættu á blóðsegamyndun. Því fylgi svo aftur aukin áhætta á blóðtappa og að tappinn losni og verði þannig að lungnareki. Í öðru lagi vísi kærandi til þess að hann hafi byrjað mjög stuttu eftir X að finna fyrir mæði. Einkenni hans hafi versnað stöðugt þar til hann hafi verið greindur með þessar afleiðingar þann X sama ár. Þá vísi hann til þess að hægt hefði verið að koma í veg fyrir þessar afleiðingar ef honum hefðu verið gefin blóðþynningarlyf í fyrirbyggjandi skyni. Einnig hefði verið hægt að koma í veg fyrir þessar afleiðingar hefðu honum verið gefnar fullnægjandi ráðleggingar og hann varaður við hættu á blóðsegamyndun og kennd einkenni slíks. Hann hafi enga slíka ráðgjöf fengið. Kærandi telji því að orsakatengsl á milli læknismeðferðarinnar og tjónsins séu fyrir hendi.

Lögum um sjúklingatryggingu sé ætlað að tryggja sjúklingum víðtækari rétt til bóta en flestum öðrum tjónþolum, meðal annars vegna sönnunarvandkvæða í þessum málaflokki, eins og rakið sé í frumvarpi til laganna. Af þeim sökum byggi kærandi á því að ekki sé hægt að gera strangar kröfur til sönnunar á orsakatengslum í málinu. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og meðferðar sé nægilegt að sýna fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af meðferðinni, sbr. orðalag 2. gr. laganna. Miðað við þær upplýsingar sem kærandi hafi fengið, telji hann allar líkur á því að tjón hans hafi hlotist af meðferðinni. Kærandi bendi einnig á að það sé sérstaklega tekið fram í fyrirliggjandi greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. apríl 2019, að tjónið hafi getað hlotist af gipsmeðferðinni. Í greinargerðinni sé einnig tekið fram að víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð til að draga úr hættu á að þetta gerist. Kærandi telji þessi orð í greinargerðinni styðja að fyrir hendi séu orsakatengsl á milli tjóns hans og meðferðarinnar. Hann geti þó ekki annað en bent á að horfa verði til þess að Landspítali sé sá aðili sem eigi hendur sínar að verja í málinu. Greinargerðin hafi vegna þess takmarkað sönnunargildi hvað varðar álitsgjöf um þetta atriði, nema að því leyti sem hún sé spítalanum í óhag.

Eftir að áðurnefndur úrskurður nefndarinnar hafi legið fyrir í málinu hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir frekari upplýsingum frá meðferðaraðila. Miðað við efni ákvörðunarinnar sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands taki einkum mið af þessum nýju upplýsingum þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Upplýsingarnar hafi þó ekki verið kynntar kæranda áður en ákvörðunin hafi verið tekin.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heldur leitað upplýsinga frá kæranda eftir að upplýsingarnar hafi legið fyrir. Stofnunin hafi ekki óskað eftir upplýsingum frá kæranda sjálfum um það hvort hann hefði fengið leiðbeiningar og ráðgjöf tengda hættu á blóðsegamyndun við gipsmeðferð af þessu tagi, þrátt fyrir fyrirliggjandi úrskurð nefndarinnar.

Af hálfu kæranda sé byggt á því að ofangreind tvö atriði feli í sér brot á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og reglu stjórnsýsluréttar um andmælarétt, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi telji vegna ofangreindra atriða að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki séð til þess að málið væri nægjanlega upplýst áður en ákvörðunin var tekin. Þá telji kærandi ljóst að það hafi ekki legið fyrir afstaða hans til þess atriðis hvort hann hafi fengið leiðbeiningar og ráðgjöf tengda hættu á blóðsegamyndun og því hafi borið að kynna honum upplýsingarnar sem hafi komið frá Landspítala og gefa honum færi á að tjá sig um þetta efni.

Kærandi byggi einnig á því, miðað við efni tölvupósts Landspítala frá 14. desember 2020, að leggja verði til grundvallar að kærandi hafi ekki fengið ráðgjöf og leiðbeiningar um hættu og einkenni blóðsegamyndunar við meðferðina. Ljóst sé miðað við efni tölvupóstsins að meðferðarlæknir geti ekki staðfest að kærandi hafi fengið slíkar upplýsingar, enda ekkert skráð þess efnis í sjúkraskrá. Meðferðarlæknir geti einungis staðfest að kærandi hafi fengið almennar ráðleggingar um gips sem hafi falist í ráðum um að hann ætti að leita aftur á bráðamóttöku færi gipsið að valda verkjum. Varðandi þær ráðleggingar verði að hafa í huga að í tilviki kæranda hafi sú staða þegar verið uppi þegar gipsið hafi verið sett á, þ.e. hann hafi verið með verki og bólginn strax frá upphafi og ekki getað hreyft neitt nema tær vegna þess hve gipsið hafi þrengt mikið að. Þessar ráðleggingar hafi því verið þýðingarlitlar í tilviki kæranda. Kærandi telji því ljóst að þessar upplýsingar í tölvupósti Landspítala leiði til þess að leggja verði til grundvallar að hann hafi ekki fengið viðeigandi ráðleggingar við meðferðina. Enn fremur sé byggt á því, í ljósi tilgangs laga um sjúklingatryggingu, að túlka skuli allan vafa kæranda í hag.

Með hliðsjón af könnun á málsatvikum öllum byggi kærandi á því að gögn málsins bendi eindregið til þess að tjónið stafi af þeirri meðferð sem hafi verið veitt á Landspítala þann X en öðrum orsökum.

Hvað varðar skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, byggi kærandi á því að ákvæðið taki til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Hann bendi á að samkvæmt lögskýringargögnum feli orðið mistök í þessum skilningi í sér mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði og ekki skipti máli hvernig mistökin séu. Meðal annars sé átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Sama eigi við ef notaðar séu rangar aðferðir eða tækni eða sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.

Í tengslum við ofangreint byggi kærandi á því að tjón hans megi rekja til eftirfarandi atvika:

1. Við upphaflega komu þann X hafi ekki verið gerðar rannsóknir, heldur aðeins fengin ráðgjöf frá bæklunarlækni sem taldi að hásinin væri „sködduð en ekki slitin í sundur“, sbr. bráðamóttökuskrá.
2. Í bráðamóttökuskrá kemur einnig fram að kærandi hafi verið „mjög meðtekinn og hvellaumur“. Ennfremur segir að kærandi hafi, þrátt fyrir verkjalyfjagjöf, verið „kvellaumur [sic] upp um allan kálfa frá hæl til hnésbótar.“
3. Ákveðið hafi verið að setja kæranda í „equinus“ gips en það „gekk erfiðlega að ná góðri stöðu á ökkla v. verkja og etv bólgu“ eins og lýst er í meðferðarseðli frá X. Hafi því verið ákveðinn endurkomutími eftir viku en ekki eftir þrjár vikur eins og áætlað hafði verið. Í göngudeildarskrá þann X er þessu lýst með eftirfarandi hætti: „Var settur í equinus gips sem var ekki fullkomið sökum bólgu þannig að hann var fenginn aftur í eftirlit viku síðar“.
4. Kæranda hafi ekki verið gefin fyrirbyggjandi meðferð vegna hættu á blóðsegamyndun/blóðtappa.
5. Kæranda hafi ekki verið veittar ráðleggingar um hættu á blóðsegamyndun og einkenni slíks.
6. Þann X hafi verið gerð ómskoðun á vinstri hásin þar sem sást „subtotal rifa“ á hásininni um miðhlutann.
7. Í kjölfarið hafi kærandi verið „settur í betra equinus gips“ og síðar í „air walker“, sbr. einnig göngudeildarskrá þann X.

Kærandi byggi á því að ofangreind atriði sýni að meðferðinni þann X hafi ekki verið hagað með réttum og eðlilegum hætti og jafnframt að það hafi leitt til tjóns fyrir hann. Ofangreind atriði sýni alvarleika áverkans sem virðist hafa verið vanmetinn upphaflega. Þá hafi gengið erfiðlega að koma gipsinu á vegna verkja og bólgu á fæti kæranda, gipsið hafi ekki verið sett fullkomlega á, ekki hafi verið beitt fyrirbyggjandi meðferð og kærandi ekki fengið fullnægjandi ráðleggingar. Full ástæða hafi verið til að vara kæranda við hættu á blóðsegamyndun, enda sé hún tíð við hásinarslit. Þá hefði sá þáttur, þ.e. að erfiðlega hafi gengið að koma gipsi á fót kæranda í rétta stöðu vegna bólgu, átt að leiða til hugleiðinga um aukna hættu á blóðsegamyndun og leiða til þeirrar niðurstöðu að það væri enn brýnna að gefa honum viðeigandi ráðgjöf.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega byggt á því að það hafi ekki verið neitt í máli kæranda sem hafi bent til þess að sérstaklega mikil hætta væri á blóðtappa í hans tilviki og því hafi ekki verið sérstök ástæða til þess að greina honum frá hættu á blóðtappa. Kærandi byggi á því að þessar forsendur hjá Sjúkratryggingum Íslands séu ekki réttar. Eins og fram komi hér að framan liggi fyrir samkvæmt sjúkraskrá að það hafi gengið erfiðlega að setja gipsið á þann X vegna bólgu og verkja og að meðferðaráætlun hafi sértaklega verið breytt vegna þessa. Samkvæmt sjúkraskrá hafi gipsið ekki verið sett fullkomlega á sökum bólgu. Kærandi hafi ekki verið rannsakaður frekar, þrátt fyrir að vera hvellaumur eftir verkjalyfjagjöf og að gipsásetning hafi gengið erfiðlega. Þessi staða hefði átt að leiða til þess að meðferðaraðili hefði áttað sig á aukinni hættu á blóðsegamyndun. Því hafi verið full ástæða til að veita kæranda upplýsingar þar að lútandi. Þótt blóðtappar séu ekki tíðir eftir hásinarslit, sé blóðsegamyndun það. Hefði kærandi þekkt einkenni blóðsegamyndunar, hefði hann mögulega getað áttað sig á stöðunni fyrr, leitað sér aðstoðar og þannig komið í veg fyrir blóðtappann.

Varðandi skilyrði 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, byggi kærandi á því að unnt sé að slá því föstu á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins að það hefði mátt afstýra tjóninu ef annarri meðferðartækni hefði verið beitt. Það hafi verið raunverulegur kostur að skoða mál kæranda betur með tilliti til þess hvernig hann hafi brugðist við gipsinu þegar byrjað hafi verið að setja það á. Það hefði jafnframt verið fyrirhafnarlítið að beita fyrirbyggjandi meðferð. Það hefði verið enn fyrirhafnarminna að veita honum fullnægjandi ráðleggingar og kenna honum að þekkja einkenni blóðsegamyndunar. Slík fræðsla hefði getað komið í veg fyrir tjónið.

Samkvæmt öllu ofangreindu byggi kærandi á því að það hefði mátt afstýra tjóni hans með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og/eða með því að beita annarri meðferðartækni.

Kærandi krefjist þess til vara að tjón hans verði bætt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ekki sé sanngjarnt að hann þoli umræddar alvarlegar afleiðingar meðferðarinnar þann X án bóta. Samkvæmt lögskýringargögnum taki 4. tölul. 2. gr. laganna til ýmissa tjónstilvika sem ekki sé unnt að komast hjá. Markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve alvarleg veikindi sjúklings hafi verið og afleiðingar af meðferð sem almennt megi búast við.

Upphafleg ástæða þess að kærandi hafi leitað á Landspítala þann X hafi verið hásinarslit. Eftir gipsmeðferðina glími hann hins vegar við eftirstöðvar blóðtappa og lungnareks, þ.e. mæði og skert þol. Þol sé kæranda einstaklega mikilvægt, enda sé hann […]. Vegna eðlis starfsins sé gott líkamlegt atgervi […] nauðsynlegt. […]. Að mati kæranda sé þessi fylgikvilli meðferðarinnar því meiri en svo að sanngjarnt sé að hann þoli hann bótalaust. Fylgikvillinn sé ekki minniháttar og kærandi hafi alls ekki mátt vænta þess að glíma við afleiðingar sem þessar eftir að hafa slitið hásin. Þá sé blóðtappi fremur fátíður eftir hásinarslit þótt blóðsegamyndun sé tíðari. Blóðtappi teljist því sjaldgæfur eftir meðferð af þessu tagi.

Með hliðsjón af öllu ofangreindu telji kærandi að tjón hans sé bótaskylt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 18. desember 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítalanum þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað bæklunarskurðlækni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. febrúar 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð málsins. Því hafi ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. febrúar 2020, verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 108/2020 frá 16. júní 2020 hafi málið verið endurupptekið og rannsakað frekar. Aflað hafi verið frekari gagna frá meðferðaraðila og málið aftur tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Málið hafi því talist að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á ný á þeim grundvelli að skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram í hinni kærðu ákvörðun frá 6. janúar 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram í forsendum fyrir niðurstöðu stofnunarinnar:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í ákvörðun SÍ, dags. 12.02.2020, var það mat SÍ að ekki væri annað séð en að sú greining og meðferð sem hófst á LSH þann X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Þá væri heldur ekki séð að önnur meðferð en gipsmeðferð hefði skilað betri árangri. Ljóst var þó að eftir áverkann hafi umsækjandi fengið bláæðabólgu í djúpæðum vinstri kálfa, sem síðar leiddi til lungnareks. Ekki væri hins vegar hægt að slá því föstu hvort bláæðabólgan hafi verið afleiðing upphaflega áverkans, þ.e. sinaslitsins, og hreyfingaleysis í tengslum við hann eða afleiðing gifsmeðferðarinnar. Þar sem ekkert í gögnum málsins benti til þess að gipsmeðferðin hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti og ekkert skráð um að gips hafi verið þröngt á meðferðartímabilinu, var það mat SÍ að ekki væri hægt að líta svo á að það væru meiri líkur en minni á því að blóðtappann megi rekja til gipsmeðferðarinnar frekar en til upphaflega áverkans, og hreyfingaleysis vegna hans. Væru einkenni umsækjanda þannig, að mati SÍ, ekki rakin til meðferðarinnar sem hann gekkst undir á LSH og skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt. Þá var bent á það í greinargerð SÍ, dags. 13.03.2020, að þrátt fyrir að erfiðlega hafi gengið að ná góðri stöðu á ökkla umsækjanda, væri það mat SÍ að það bendi þó ekki til þess að gipsmeðferðinni hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti þannig að atvikið geti fallið undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Synjun SÍ var kærð til ÚRVEL og komst nefndin að þeirri niðurstöðu að það hefði verði rétt meðferð að setja umsækjanda í gips en samkvæmt gögnum málsins hafi það verið ljóst að erfiðlega gekk að koma gipsi á fót umsækjanda í rétta stöðu. Það hefði átt að leiða til hugleiðinga um aukna hættu á blóðsegamyndum. Ekkert lægi fyrir um hvort að umsækjandi hafi fengið leiðbeiningar um aukna hættu á blóðsegamyndun og einkenni slíks. Um væri að ræða upplýsingar sem hefðu nýst til og mögulega leitt til þess að umsækjandi hefði fyrr leitað aðstoðar og hefði þá verið hægt að greina vandan fyrr. ÚRVEL taldi þannig að mögulega hafi upplýsingagjöf verið ófullnægjandi og hafi þannig átt þátt í tjóni umsækjanda. Málinu var því vísað aftur til SÍ þar sem stofnuninni var gert að skoða hvort skort hafi á upplýsingagjöf til kæranda og hvort skortur á upplýsingagjöf hafi valdið því að umsækjandi fékk blóðtappa.

Með bréfi dags. 17.09.2020 var óskað eftir svörum við því hvort að meðferðaraðili hafi veitt umsækjanda upplýsingar um aukna hættu á blóðsegamyndun og leiðbeiningar um einkenni slíks.

Með tölvupósti frá yfirlækni LSH, dags. 14.12.2020, voru send svör meðferðlæknis við spurningum SÍ og ÚRVEL en það var mat meðferðarlæknis að rétt hefði verið staðið að þröngva ekki ökkla umsækjanda í fullkomna equinus stöðu við fyrstu komu enda hefði það, ef eitthvað er, aukið enn frekar hættu á blóðsegamyndun. Í svari meðferðaraðila kom m.a. eftirfarandi fram:

„Eins og fram kemur í fyrri greinargerð minni fékk ofangreindur áverka á hásin (slit á hásin) X. Undirrituð leitaði álits bæklunarlækna varðandi meðferð. Var töluverð bólga í ganglim neðan hnés og kringum hásin við komu og að ráði bæklunarlæknis sem staðfesti að um háverka á hásin væri að ræða var sett gips og ráðl. gipsskipti viku síðar til að tryggja að gips myndi fara vel. Þar fyrir utan hefði hann þurft að koma til að láta klippa upp gips þá vegna fyrirhugaðrar flugferðar erlendis. Undirrituð get ekki staðfest að ég hafi varað hann sérstaklega við blóðsegahættu samfara gipsmeðferð en það er venja að gefa sjúklingum ráð um að leita aftur á bráðamóttöku ef gips fer að valda verkjum, þar sem það getur þrengt að. Þegar A kom aftur viku síðar voru grunsamleg einkenni um blóðsega og mæði og var hann sendur strax í viðeigandi rannsóknir. Ég get þannig ekki staðfest að hann hafi verið varaður við blóðsegahættu en fyrirfram var ákveðin snemmbúin endurkoma til gipsskipta í þeim tilgangi að draga úr hættu á fylgikvillum og til að losa um gipsið fyrir flugferð. Oft er ekki gips tekið fyrr en 3 vikum eftir áverkann. Ég vil að öðru leyti vísa í greinargerð mína frá í vor.“

Sjúkratryggingar Íslands telja ástæðu til þess að benda á að það er ekki venja heilbrigðisstarfsmanna að tilgreina nákvæmlega öll þau atvik sem hugsanlega gætu átt sér stað eftir meðferð. Gefna eru almennar ráðleggingar og er ljóst, skv. áðurnefndu, að umsækjandi fékk almennar ráðleggingar um gips. Þá er að mati SÍ ekkert í máli umsækjanda sem bendir til þess að greina umsækjanda sérstaklega frá hugsanlegri hættu á blóðtappa frekar en í öðrum málum þar sem um er að ræða hásinarslit. Með vísan til alls ofangreinds er það mat SÍ að um umsækjandi hafi fengið fullnægjandi leiðbeiningar.

Með vísan til þessa eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á Landspítala í kjölfar hásinarslits þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hann varð fyrir vegna meðferðar sem fram fór á Landspítala þann X.

Í fyrsta lagi byggir kærandi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laganna og vísar til þess að meðferðinni þann X hafi ekki verið hagað með réttum og eðlilegum hætti og leitt til tjóns fyrir kæranda. Alvarleiki áverkans hafi verið vanmetinn upphaflega, ekki verið beitt fyrirbyggjandi meðferð og kæranda ekki verið gefnar fullnægjandi ráðleggingar. Sjúkratryggingar Íslands benda á að ekki verði annað séð en að þeirri greiningu og meðferð, sem fram hafi farið á Landspítala, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. apríl 2019, kemur fram að kærandi sé X ára gamall maður sem hafi verið greindur með klínískt hásinarslit þann X og verið settur í hásinagips. Hann hafi verið greindur í samráði við bæklunarlækni sem hafi séð um hásinaáverka. Hann hafi komið í endurkomu X sama ár þar sem hann hafi verið á leið til útlanda þann X. Hann hafi greint frá því að hann hafi verið með versnandi mæði í nokkra daga og daginn fyrir komu hafi hann vaknað um nóttina með verk eins og hnífsstungu í bakið vinstra megin í nýrnahæð. Hann hafi verið með takverk og verk í kálfa vinstra megin þar sem slitin hafi verið hásin. Hann hafi farið í ómun af vinstri ganglim og fundist hafi djúpveruthrombosur í vena tibialis posterior upp að proximal hluta æðarinnar. Í CT anglo thorax hafi komið fram dreifðar embolíur í lungum beggja vegna. Kærandi hafi verið settur á Xarelto í kjölfarið. Af hálfu lyflækningateymis hafi verið óskað eftir eftirfylgd hjá blóðmeinafræðingi eftir þrjár til fjórar vikur. Kærandi hafi komið aftur á sjúkrahúsið X vegna blæðingar frá endaþarmi. Hann hafi farið í ristilspeglun þann X og þá hafi ekki lengur sést blæðing. Tekinn hafi verið sepi. Eftirlit hafi verið í höndum bæklunarlækna og væntanlega hafi annar læknir séð um eftirfylgd vegna blóðþynningar. Um orsakir blóðtappa sé ekki hægt að fullyrða, en þær geti verið vegna 1) áverka 2) gipsmeðferðar 3) aukinnar segahneigðar. Víða séu einstaklingar settir á fyrirbyggjandi meðferð sem geti dregið úr hættu á blóðsega.

Í öðru lagi byggir kærandi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 3. tölul. 2. gr. laganna og að afstýra hefði mátt tjóninu hefði annarri meðferðartækni verið beitt og er vísað til þess að skoða hefði mátt mál kæranda betur með tilliti til þess hvernig hann hafi brugðist við gipsinu þegar byrjað hafi verið að setja það á, beita fyrirbyggjandi meðferð eða veita honum fullnægjandi ráðleggingar og kenna honum að þekkja einkenni blóðsegamyndunum. Í athugasemdum við ákvæði 3. tölul. 2. gr. laganna í frumvarpi því er varð að lögunum segir að það eigi við sé unnt að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggi fyrir um málsatvik þegar bótamálið sé til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni hefði annarri jafngildri aðferð eða tækni verið beitt.

Í þriðja lagi byggir kærandi til vara kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laganna og vísar til þess að ekki sé sanngjarnt að hann þoli umræddar alvarlegar afleiðingar meðferðarinnar þann X. Fylgikvillinn sé ekki minniháttar og mátti kærandi alls ekki vænta þess að glíma við afleiðingar sem þessar eftir að hafa slitið hásin. Þá sé blóðtappi fremur fátíður eftir hásinarslit og teljist því sjaldgæfur eftir meðferð af þessu tagi.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að sú meðferð sem kærandi hlaut á Landspítala X þar sem hann var greindur með klínískt hásinarslit og settur í hásinagips, hafi verið samkvæmt almennri venju við þær aðstæður sem um ræðir. Samkvæmt gögnum málsins er hins vegar ljóst að erfiðlega gekk að koma gipsi á fót í rétta stöðu vegna bólgu. Þessi þáttur hefði átt að leiða til hugleiðinga um aukna hættu á blóðsegamyndun. Í svari C sérfræðilæknis við bráðadeild, frá 14. desember 2020, við bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2020, kemur fram að venja sé að gefa sjúklingum ráð um að leita aftur á bráðamóttöku fari gips að valda verkjum en hún gat ekki staðfest að hún hefði varað kæranda sérstaklega við blóðsegahættu samfara gipsmeðferð. Fyrir liggur að kærandi fékk bláæðabólgu og í kjölfarið lungnarek. Blóðtappi í lungum er sjaldgæfur eftir slit á hásin þótt það sé vel þekkt. Bláæðabólga er tíðari. Orsakir þessa geta verið slysið og afleiðing frumáverkans, tilhneiging kæranda til segamyndunar sem og meðferð. Ljóst er að kærandi var ekki sérlega fræddur um hættu á blóðsegamyndun, en fékk almenna fræðslu um gifsmeðferð. Þó að slík fræðsla taki ekki beint á blóðsegamyndun þá tekur hún á þáttum sem skipta máli við snemmgreiningu. Í ljósi þessa verður að telja að meðferð hafi verið eðlileg og blóðsegamyndum og blóðreki teljist því ekki til sjúklingatryggingaratburðar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson